萬瑾 季敏 王志輝 汪蓓 孫子杭 王飛

摘 要 目的：探索新型的中藥臨床藥師的工作模式，為合理使用中藥飲片和中成藥提供服務(wù)。方法：探索建立“智能化事前審方、醫(yī)、藥聯(lián)合門診、藥師獨(dú)立門診、?？苹帉W(xué)查房、臨床藥師參與疑難病患者多學(xué)科協(xié)作診療（MDT）、跨機(jī)構(gòu)審方等中藥臨床藥學(xué)服務(wù)模式”，提升中藥飲片應(yīng)用質(zhì)量。結(jié)果：中藥臨床藥學(xué)服務(wù)模式能有效促進(jìn)中藥合理用藥。結(jié)論：中藥臨床藥學(xué)工作和服務(wù)模式可供同行借鑒。

關(guān)鍵詞 二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院 中藥臨床藥師 藥學(xué)服務(wù)模式

中圖分類號(hào)：R192.8； R197.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2021）17-0063-04

Discussion on the work and service mode of clinical pharmacists of traditional Chinese medicine in secondary Chinese medicine hospitals

WAN Jin， JI Min， WANG Zhihui， WANG Bei， SUN Zihang， WANG Fei

（Department of Pharmacy， Shanghai Traditional Chinese Medicine Hospital of Yangpu District， Shanghai 200090， China）

ABSTRACT Objective： To explore a new type of work mode of clinical pharmacists of traditional Chinese medicine（TCM） and provide services for the rational use of Chinese medicine decoction pieces and Chinese patent medicine. Methods： We explored to establish some service modes including intelligent preview prescription system， medical and pharmaceutical joint clinics， independent pharmacist clinics， specialized pharmacy ward rounds， clinical pharmacists participating in multidisciplinary collaborative diagnosis and treatment （ MDT） of intractable case and so on， so as to improve the application quality of TCM. Results： These modes could effectively promote the rational use of TCM. Conclusion： These work and service modes can be used for reference by peers.

KEy WORDS second class hospital of traditional Chinese medicine； clinical pharmacist of traditional Chinese medicine； pharmaceutical service mode

中藥臨床藥學(xué)是指在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，以臨床為服務(wù)對(duì)象，研究中藥及制劑與人體相互作用的安全性、有效性及應(yīng)用規(guī)律的一門綜合性學(xué)科，是臨床藥學(xué)的一個(gè)新分支，其核心內(nèi)容是中藥治療的合理性[1]。相比于西醫(yī)臨床藥學(xué)，中藥臨床藥學(xué)的發(fā)展相對(duì)比較緩慢，基本處于起步和探索階段[2]。

楊浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院（以下稱“我院”）作為一家二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院，中藥飲片及中成藥的使用比例較高，存在很多不合理用藥的情況[3]，如何使其合理應(yīng)用，是中藥臨床藥師的主要任務(wù)。經(jīng)過3年多的藥學(xué)服務(wù)工作探索和創(chuàng)新，我院臨床藥師團(tuán)隊(duì)創(chuàng)建了一套比較成熟的中藥臨床藥師服務(wù)模式，取得了可喜的進(jìn)步。本文就此作一總結(jié)，與同行分享。

1 臨床藥師服務(wù)內(nèi)容

我院現(xiàn)有專職臨床藥師7名，直接參與臨床工作，促進(jìn)了臨床中西藥物的合理應(yīng)用，主要工作內(nèi)容如下。

1.1 服務(wù)臨床

①參與臨床查房并開展藥學(xué)查房，參加臨床疑難病例討論，共商個(gè)體化藥物治療方案；②參加疑難重癥多學(xué)科協(xié)作診療（MDT）及危重患者的救治，與臨床一線醫(yī)師共同商議遴選藥物；③審核臨床病區(qū)的用藥醫(yī)囑，干預(yù)不合理用藥，做好記錄并事后點(diǎn)評(píng)，在用藥實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)、解決、預(yù)防潛在的或?qū)嶋H存在的用藥問題，促進(jìn)藥物的合理使用，藥、醫(yī)、護(hù)聯(lián)手，共同保障患者的用藥安全；④定期為臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行合理用藥培訓(xùn)，學(xué)習(xí)最新的藥物信息，宣傳相關(guān)用藥知識(shí)，促進(jìn)臨床合理用藥。

1.2 服務(wù)患者

①為住院患者建立藥歷和實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)；②對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，指導(dǎo)患者合理、安全用藥，提高患者用藥依從性；③定期提供準(zhǔn)藥學(xué)咨詢服務(wù)及藥物信息普及。

1.3 藥事管理及質(zhì)控

①及時(shí)掌握臨床用藥新理論、新知識(shí)、新方法、新規(guī)范；②參與醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和藥事管理工作，開展處方點(diǎn)評(píng)及醫(yī)囑審核、療效評(píng)價(jià)等工作；③做好藥品不良反應(yīng)、用藥錯(cuò)誤和不良事件的監(jiān)測，并及時(shí)做好收集、整理和上報(bào)工作；④結(jié)合臨床實(shí)踐開展藥學(xué)科研工作；⑤做好醫(yī)聯(lián)體內(nèi)藥事管理和藥學(xué)服務(wù)工作，幫助基層提升合理用藥水平及藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。

2 我院中藥臨床藥師服務(wù)模式與特點(diǎn)

我院中藥臨床藥師同時(shí)完成了上海市中藥臨床藥師和西藥臨床藥師的在職培訓(xùn)，取得了雙認(rèn)證，均為具備中級(jí)及以上職稱的高年資藥師，直接參與和指導(dǎo)臨床用藥，服務(wù)模式及相關(guān)內(nèi)容見圖1。

2.1 智能化事前審方

我院門診中藥飲片處方量占全院總處方的50%以上，中成藥的處方量在30%以上，因此中藥臨床藥學(xué)的日常工作在醫(yī)院顯得尤其的關(guān)鍵。我院中醫(yī)臨床藥師團(tuán)隊(duì)與上海市文獻(xiàn)館合作研發(fā)的“中藥臨床審方系統(tǒng)”（簡稱“系統(tǒng)”）將中藥飲片審方的介入點(diǎn)提前在“事前”，實(shí)現(xiàn)“事前”審方的智能化[4]，結(jié)合人工的“事中”和“事后”審核點(diǎn)評(píng)，形成了中藥飲片處方的事前實(shí)時(shí)干預(yù)、事中互動(dòng)審方和事后點(diǎn)評(píng)分析一體化的全程監(jiān)控，大大提高了中藥飲片處方的合格率。通過“系統(tǒng)”對(duì)藥名是否錯(cuò)誤、劑量是否合理、是否存在配伍禁忌、是否與同時(shí)開具的中成藥處方存在成分重復(fù)等審核，一旦出現(xiàn)前述情況，“系統(tǒng)”即在處方打印前給予攔截，并提示開方醫(yī)師進(jìn)行修改，直到處方通過“系統(tǒng)”審核，方能打印。對(duì)有爭議用藥的處方，進(jìn)入人工審方環(huán)節(jié)，中藥臨床藥師與臨床開方醫(yī)師進(jìn)行商議，取得意見一致后再行處方打印，做到了門診中藥飲片處方的100%（事前）審方；在處方流轉(zhuǎn)過程中，窗口中藥師再次把關(guān)審核一次（事中），使門診中藥飲片處方合格率顯著提升（圖2）。“系統(tǒng)”對(duì)于攔截的處方，自動(dòng)給予留存，臨床藥師團(tuán)隊(duì)與醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門和醫(yī)院藥事管理委員會(huì)合作，定期為臨床科室進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)（事后）和合理用藥宣傳，促進(jìn)了中藥飲片及中成藥的合理應(yīng)用。

2.2 醫(yī)、藥聯(lián)合門診

我院中藥臨床藥師跟師我院聘請(qǐng)的上海市名老中醫(yī)專家門診，學(xué)習(xí)名老中醫(yī)辨證論治思路和用藥妙訣；通過抄方，完善自身的中醫(yī)藥理論知識(shí)，同時(shí)也能為患者提供更多的中藥個(gè)性化服務(wù)，針對(duì)中藥劑型復(fù)雜的特點(diǎn)，將特殊藥物的用法用量以通俗易懂的語言正確地傳達(dá)給患者；2年來，跟隨名老中醫(yī)門診抄方，累計(jì)服務(wù)了胃痞病、各類腫瘤及慢性老年病患者4 000余名，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。在名老中醫(yī)專家的指導(dǎo)下，我院臨床藥師組針對(duì)“積聚?。ㄈ橄倌[瘤）”患者中藥學(xué)監(jiān)測的研究課題，獲得2019年“上海市藥學(xué)會(huì)”課題資助。

2.3 藥師獨(dú)立門診

2018年，我院獨(dú)立開設(shè)了“藥師門診”，成為上海最早開設(shè)“中藥臨床藥師門診”的醫(yī)院。藥師門診重點(diǎn)幫助患者解決多種藥物、多個(gè)疾病同時(shí)存在時(shí)的復(fù)雜用藥問題，并對(duì)服藥后發(fā)生不良反應(yīng)的患者提供解惑及處理建議。作為一家中醫(yī)醫(yī)院，老年患者、慢病患者居多，我院的藥師門診除了要對(duì)患者的用藥方案進(jìn)行優(yōu)化，做好用藥教育，提供用藥咨詢，隨訪藥物應(yīng)用結(jié)果等工作，還要結(jié)合中醫(yī)藥特色，為患者解決中西藥聯(lián)合使用中所遇到的疑惑，從而不斷地提升患者對(duì)中藥使用的依從性，提高患者用藥安全性。

2.4 專科化的藥學(xué)查房

我院臨床藥師分別參與醫(yī)院的七個(gè)病區(qū)日常查房并進(jìn)行藥學(xué)查房，其中中藥臨床藥師主要負(fù)責(zé)心病科、腦病科、脾胃病科、骨傷科、腫瘤科；給予臨床科室中藥飲片的優(yōu)化建議、參與病區(qū)教學(xué)查房，參與和組織疑難病例討論；在與臨床醫(yī)師共同查房過程中能了解每個(gè)科室的用藥習(xí)慣和特點(diǎn)，能督促臨床藥師學(xué)習(xí)更多的臨床指南，制定專病診療方案，參與臨床治療路徑，關(guān)注最新的診療動(dòng)向；目前參與七個(gè)病區(qū)共八個(gè)臨床治療路徑的治療方案，其中腦病科、脾胃病科均為中醫(yī)臨床治療路徑，通過中藥臨床藥師參與臨床工作，患者在依從性、方案安全性、療效確切性上具有顯著的提高；第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生的不良反應(yīng)，更直觀的、更及時(shí)地掌握第一手資料參與到診療行動(dòng)中，做好治療團(tuán)隊(duì)中藥學(xué)服務(wù)工作。中藥臨床藥師參與腫瘤科的多學(xué)科會(huì)診，形成了中醫(yī)特色的腫瘤病患者中醫(yī)診治MTD模式，與疼痛科、檢驗(yàn)科、放射科共同指定精準(zhǔn)化、個(gè)性化中醫(yī)治療方案，提升中晚期腫瘤患者優(yōu)質(zhì)生活，發(fā)揮中醫(yī)藥治療特色。

2.5 跨機(jī)構(gòu)審方

我院是區(qū)域內(nèi)中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體的龍頭單位，成員單位中有全區(qū)域12家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和4家民營中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，針對(duì)基層藥師隊(duì)伍和能力的缺乏，我院藥劑科以臨床藥學(xué)部為基礎(chǔ)，建立“楊浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體臨床藥學(xué)服務(wù)聯(lián)盟”，幫助基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行處方審核和點(diǎn)評(píng)工作，2018年至今幫助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)20 000余張；并借助我院研發(fā)的“中藥臨床審方系統(tǒng)”，將中藥飲片事前審方延伸至社區(qū)，實(shí)現(xiàn)中藥飲片“跨機(jī)構(gòu)事前審方”，幫助基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生提高中藥飲片及中成藥應(yīng)用的合理性和安全性。

3 討論與思考

隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，使得人們對(duì)預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)、保健、養(yǎng)生等服務(wù)的需求不斷增長，尤其本次新冠病毒肺炎疫情的流行，中醫(yī)藥在治療傳染病和公共衛(wèi)生領(lǐng)域受到前所未有的關(guān)注[5]。疾病譜的改變，人口老齡化，慢性病的高發(fā)病率，也為中藥的使用拓展了新的空間。在很多疑難病癥以及多系統(tǒng)病變的疾病治療過程中，中醫(yī)以其“整體觀念”及“辯證論治”的理論特點(diǎn)顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢和潛力[6]。但是，藥物的雙重性決定了藥物既有治療疾病的有利一面，又有產(chǎn)生不良反應(yīng)而對(duì)機(jī)體不利的一面。藥物使用不合理，不但達(dá)不到治療效果，還能引起藥源性疾病，甚至危及生命?！秶宜幤凡涣挤磻?yīng)監(jiān)測年度報(bào)告（2018年）》顯示，近150萬份藥物不良反應(yīng)報(bào)告案例中，中藥占14.6%。中藥藥事管理中中藥飲片的用藥安全越來越受重視[7]。

面對(duì)新的形勢，醫(yī)院的中藥臨床藥師都必須熟練掌握和實(shí)時(shí)更新合理使用中藥的知識(shí)和相關(guān)技能[8]，我院通過醫(yī)與藥聯(lián)合門診、藥師獨(dú)立門診、?？苹乃帉W(xué)查房等方式參與和指導(dǎo)臨床應(yīng)用中藥飲片和中成藥方案的制定，既能提高中藥臨床藥師的臨床技能，又能增加與臨床醫(yī)生的溝通機(jī)會(huì)，幫助臨床醫(yī)生提高中藥藥學(xué)理論和應(yīng)用中藥飲片和中成藥的合理性的認(rèn)識(shí)；通過開發(fā)和應(yīng)用智能化事前審方平臺(tái)，進(jìn)一步規(guī)范了我院中藥飲片處方開具和審核，增加了審方強(qiáng)度，使醫(yī)院中藥飲片處方更能遵循辨證論治和方劑配伍的原則，更符合《中華人民共和國藥典》和上海市有關(guān)中藥飲片炮制規(guī)范要求，更能按照《處方管理辦法》和《中藥處方格式及書寫規(guī)范》進(jìn)行開具和書寫，醫(yī)院中藥飲片處方的合格率不斷提升，合理應(yīng)用中藥飲片得到進(jìn)一步落實(shí)。

長久以來，中藥飲片的合理使用一直是基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥學(xué)管理的盲區(qū)[9]。我院曾對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1 400張中藥飲片處方進(jìn)行審核分析，其中不合理處方279張，處方不合理率達(dá)到19.93%[10]。因此，補(bǔ)缺基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)藥管理和臨床中藥藥學(xué)服務(wù)的這一空白勢在必行。我院將在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立藥學(xué)服務(wù)聯(lián)盟，實(shí)施“跨機(jī)構(gòu)”審方和點(diǎn)評(píng)，探索出一條幫助及提升基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥學(xué)管理和服務(wù)能力的新路，也為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)加強(qiáng)上下聯(lián)動(dòng)，落實(shí)國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕45號(hào)《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》文件要求，促進(jìn)藥學(xué)服務(wù)“兩轉(zhuǎn)變”、“三貼近”探索了新的路徑。

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