彭才祖，王 敏，黃錦良，嚴(yán)程芬，王 冠

(佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 佛山 528500)

復(fù)合型顱腦損傷是指顱腦損傷合并胸腹部外傷或四肢骨折。隨著交通事故的日益增加，復(fù)合型顱腦損傷例數(shù)明顯上升，患者多伴有腦挫裂傷和惡性顱內(nèi)高壓，致死率較高[1]。降低顱內(nèi)壓、改善腦血流、恢復(fù)腦灌注是治療的目標(biāo)[2]。對(duì)于此類患者采用傳統(tǒng)開(kāi)顱術(shù)治療顱腦損傷有一定的療效，但是骨瓣減壓選擇在額顳部進(jìn)行，難以完全暴露手術(shù)區(qū)域，不利于清除壞死的腦組織和血腫[3]。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)及時(shí)降低顱內(nèi)壓，及時(shí)止血，清除壞死組織，改善微循環(huán)。以往研究將作為血清炎癥因子和腦血管動(dòng)力學(xué)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)或僅僅將臨床指標(biāo)作為觀察對(duì)象，評(píng)價(jià)過(guò)于單一。本研究將治療前后的顱內(nèi)壓、腦灌注量、格拉斯哥量表(GOS)評(píng)分、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生情況和血清中炎性細(xì)胞因子的水平等臨床指標(biāo)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)共同作為觀察指標(biāo)，擬對(duì)傳統(tǒng)開(kāi)顱術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)的療效進(jìn)行較為全面的評(píng)價(jià)。本研究對(duì)96例復(fù)合型顱腦損傷患者進(jìn)行研究，觀察標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)顱術(shù)治療復(fù)合型顱腦損傷的療效及對(duì)腦灌注的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2020年4月本院96例復(fù)合型顱腦損傷患者作為研究對(duì)象，按治療方法分為對(duì)照組和觀察組，每組48例。對(duì)照組中男28例，女20例；年齡19～62歲，平均(42.28±7.08)歲；損傷原因：墜落傷20例，車(chē)禍傷20例，打擊傷8例；瞳孔直徑2～6 mm，平均瞳孔直徑(4.92±0.36)mm；腦疝20例。觀察組中男30例，女18例；年齡20～65歲，平均(42.30±7.05)歲；損傷原因：墜落傷18例，車(chē)禍傷18例，打擊傷12例；瞳孔直徑2～6 mm，平均瞳孔直徑(4.90±0.34)mm；腦疝23例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在明顯外傷史，以額顳葉腦挫裂傷為主，CT表明為幕上病變，顱腦損傷合并胸腹部外傷或四肢骨折；(2)伴有昏迷等癥狀，生命體征改變；(3)患者家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有原發(fā)性腦干損傷；(2)伴有失血性休克、凝血功能障礙；(3)伴有高血壓；(4)伴有腦腫瘤、腦血栓；(5)外傷后短期死亡。

1.2方法

1.2.1治療方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)開(kāi)顱術(shù)，于患者額顳頂部作大于血腫的骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)，清除壞死組織和血腫、硬膜下血腫，擴(kuò)大硬腦膜，減張縫合。觀察組采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)，在顴骨耳屏前作弧形切口，向后方至頂骨中線，在裸露的顱骨部位作鉆孔，咬骨鉗咬除顱骨，形成大型游離骨瓣，包括額骨、頂骨、顳骨鱗部，清除硬膜下、腦挫裂傷的壞死組織和腦內(nèi)水腫，懸吊硬腦膜，留置引流管，縫合后關(guān)顱。

1.2.2觀察指標(biāo) 主要指標(biāo)：比較兩組患者治療前后的顱內(nèi)壓、腦灌注壓、NIHSS評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生情況和血清中炎性因子的水平。采用日本東芝AQUILION四排高速螺旋CT無(wú)創(chuàng)檢測(cè)顱內(nèi)壓和腦灌注壓[4]。術(shù)后6個(gè)月應(yīng)用GOS評(píng)價(jià)預(yù)后情況。5分：恢復(fù)良好，稍有殘疾，不影響正常工作和生活；4分：輕度殘疾，可以獨(dú)立生活，在保護(hù)狀態(tài)下工作；3分：重度殘疾，意識(shí)清晰，日常生活需要他人照顧；2分：植物狀態(tài)，僅有睜眼等最小反應(yīng)；1分：死亡。采用NIHSS評(píng)價(jià)患者的神經(jīng)功能缺損程度，該量表共有11項(xiàng)內(nèi)容，分值0～42分，分值越高說(shuō)明神經(jīng)受損越嚴(yán)重，0～<3分為正常，3～<6分為輕微，6～<16分為中度，16～<20分為中重度，≥20分為重度。次要指標(biāo)：比較兩組術(shù)后主要并發(fā)癥的發(fā)生情況。運(yùn)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)單核細(xì)胞趨化蛋白-1(MCP-1)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細(xì)胞介素(IL)-4、IL-2的水平。

2 結(jié) 果

2.1兩組顱內(nèi)、腦灌注量和NIHSS評(píng)分比較 治療前兩組顱內(nèi)壓、腦灌注量和NIHSS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組顱內(nèi)壓和NIHSS評(píng)分均下降，腦灌注量增高；觀察組顱內(nèi)壓和NIHSS評(píng)分均低于對(duì)照組，觀察組腦灌注量高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組顱內(nèi)壓和腦灌注量比較

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.3兩組預(yù)后情況比較 觀察組患者預(yù)后情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組預(yù)后情況比較(n)

2.4兩組MCP-1、TNF-α、hs-CRP、IL-4、IL-2水平比較 治療前兩組MCP-1、TNF-α、hs-CRP、IL-4、IL-2水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組MCP-1、hs-CRP、IL-4水平均增高，TNF-α、IL-2水平均下降；觀察組hs-CRP、IL-4水平均高于對(duì)照組，觀察組MCP-1、TNF-α、IL-2水平均低于對(duì)照組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組MCP-1、TNF-α、hs-CRP、IL-4、IL-2水平比較

3 討 論

顱腦損傷是常見(jiàn)的損傷類型，病情發(fā)展快，預(yù)后較差。損傷后神經(jīng)中樞結(jié)構(gòu)損傷導(dǎo)致患者出現(xiàn)功能障礙，顱底骨折的患者腦脊液外漏，生活質(zhì)量受到嚴(yán)重的影響[5]。復(fù)合型顱腦損傷患者出現(xiàn)惡心嘔吐、昏迷和意識(shí)障礙，常伴硬膜下血腫、腦挫裂傷、顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重患者出現(xiàn)腦疝和腦移位等，是患者殘疾和死亡的主要原因[6]。本研究治療前兩組顱內(nèi)壓、腦灌注量和NIHSS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組顱內(nèi)壓和NIHSS評(píng)分均下降，腦灌注量升高；觀察組顱內(nèi)壓和NIHSS評(píng)分均低于對(duì)照組，觀察組腦灌注量高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)對(duì)復(fù)合型顱腦損傷的效果較好，明顯降低顱內(nèi)壓，提高腦灌注量，改善神經(jīng)功能。

傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)位置較高，骨窗小，易導(dǎo)致顱底部位無(wú)法暴露，難以徹底清除壞死的腦組織，術(shù)中止血效果不滿意，患者減壓不充分易發(fā)生缺氧和腦水腫，加劇血液循環(huán)障礙導(dǎo)致惡性循環(huán)，因此治療的關(guān)鍵措施是充分減壓，清除壞死組織，有效止血[7]。本研究中觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，且觀察組患者預(yù)后情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明較傳統(tǒng)開(kāi)顱術(shù)，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)更為安全，效果更優(yōu)。

復(fù)合型顱腦損傷應(yīng)激反應(yīng)和創(chuàng)傷較重，導(dǎo)致體內(nèi)炎性因子和細(xì)胞因子大量釋放，入院后有創(chuàng)操作加重機(jī)體的炎性反應(yīng)，引起內(nèi)環(huán)境紊亂，全身炎癥反應(yīng)失控，多器官功能障礙[8]?；颊唢B腦損傷后出現(xiàn)較強(qiáng)的炎癥反應(yīng)，代謝情況也發(fā)生改變，采取一定的治療方法有效改善患者的癥狀，減輕炎性反應(yīng)，有助于改善患者的預(yù)后[9]。炎癥因子可用來(lái)評(píng)估患者腦部受傷情況、手術(shù)創(chuàng)傷的程度和預(yù)后情況。MCP-1是單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞分泌的炎癥因子，趨化和激活巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞，促進(jìn)炎癥的進(jìn)展[10]。TNF-α、IL-4、IL-2是臨床常用的炎癥因子，是反映炎性反應(yīng)程度的敏感指標(biāo)；當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)抗原刺激后IL-4作出免疫應(yīng)答反應(yīng)。TNF-α提高中性粒細(xì)胞的吞噬作用[11]。IL-2調(diào)控機(jī)體的免疫應(yīng)答反應(yīng)。hs-CRP是急性期蛋白，介導(dǎo)炎性反應(yīng)，是炎性反應(yīng)的敏感指標(biāo)，反映患者的受傷程度。姜曉東等[12]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)重型顱腦損傷采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓手術(shù)顯著降低血清炎性因子表達(dá)，提高蛋白質(zhì)代謝，改善腦血流動(dòng)力學(xué)。本研究進(jìn)一步表明，傳統(tǒng)開(kāi)顱術(shù)炎癥因子的指標(biāo)明顯高于標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)。

標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)切口范圍廣，有利于手術(shù)進(jìn)行，便于操作進(jìn)行；骨窗位置低有利于減壓；確保血液回流正常，預(yù)防腦血管痙攣；根據(jù)實(shí)際情況選擇骨瓣；切口位于發(fā)際內(nèi)，對(duì)面容不會(huì)造成影響[13]。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)的注意事項(xiàng)：術(shù)中對(duì)Labbe靜脈進(jìn)行操作；術(shù)中進(jìn)行充分沖洗、延長(zhǎng)引流；必要情況切除額顳葉進(jìn)行減壓；手術(shù)切口選擇低于顴弓平面避免損傷面神經(jīng)的額支[14]。本研究的局限性在于單一中心、小樣本量進(jìn)行研究，未來(lái)需要進(jìn)行多中心、大樣本量研究。

綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療復(fù)合型顱腦損傷的療效較為顯著，有效降低顱內(nèi)壓，促進(jìn)腦灌注的恢復(fù)，改善患者的預(yù)后，減少對(duì)神經(jīng)功能的損傷程度，降低并發(fā)癥發(fā)生率，緩解機(jī)體的炎性反應(yīng)。