李 春，張 林，黃 永，趙正中，張 婧

(重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院消化科，重慶 402260)

慢性乙型肝炎(CHB)是一種主要通過母嬰傳播和血液傳播的難治性疾病。據世界衛(wèi)生組織報道，全球約20億人曾感染乙型肝炎病毒(HBV)，其中2.4億人為慢性HBV感染者[1]，每年約有65萬人病死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝細胞癌(HCC)[2]。乙型肝炎肝硬化失代償期屬于乙型肝炎的晚期，大多數患者病毒復制比較活躍，對殘存的肝實質嚴重的破壞和門脈高壓逐漸加重，患者的肝功能會發(fā)生持續(xù)衰退，對患者生命安全產生嚴重威脅，失代償期乙型肝炎肝硬化患者病情發(fā)展較快，容易誘發(fā)多種并發(fā)癥，預后差，具有較高致死率[3]。其中乙型肝炎肝硬化失代償期患者出血事件中70%的病因是靜脈曲張出血(VH)，VH 仍是肝硬化患者最嚴重、最直接危及生命的并發(fā)癥之一[4]。因此，對于乙型肝炎肝硬化失代償期(有出血，伴或不伴腹水)患者的治療方案的選擇直接與患者此后的生存期及生活質量有關。目前，生活質量量表(SF-36)是評價健康狀況的通用量表，該量表已在全球范圍內廣泛應用[5]。本研究應用 SF-36評價評價乙型肝炎肝硬化失代償期合并食管胃底靜脈曲張患者選擇不同治療方案后定期隨訪各維度的改善情況，并探討不同治療方案對于患者的生活質量改善情況。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選擇重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院2008年8月1號至2019年7月31住院的乙肝病毒e抗原(HBeAg)陽性CHB患者320例，年齡40～76歲，患者具備HBV相關失代償期肝硬化臨床診斷的必備條件：(1)組織學或臨床提示存在肝硬化的證據；(2)病因學明確的 HBV 感染證據。通過病史或相應的檢查予以明確或排除其他常見引起肝硬化的病因，如 HCV 感染、酒精和藥物等；(3)患者已發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血等嚴重并發(fā)癥[6]。為了更準確地預測肝硬化患者的疾病進展，判斷死亡風險，可按5期分類法評估肝硬化并發(fā)癥情況：(1)1期：無靜脈曲張，無腹水；(2)2期：有靜脈曲張，無出血及腹水；(3)3 期：有腹水，無出血，伴或不伴靜脈曲張；(4)4期：有出血，伴或不伴腹水；(5)5期：膿毒血癥[7]。患者明確為CHB肝硬化失代償期，同時按5期分類法評估均為4期，且出血通過胃鏡及腹部增強CT等明確為食管胃底靜脈破裂出血。

1.1.2排除標準 (1)合并丙型等其他嗜肝病毒感染、自身免疫性肝炎、酒精性肝炎等；(2)門靜脈血栓形成,(包括門靜脈主干、腸系膜上靜脈、腸系膜下靜脈或脾靜脈的血栓)；(3)Ⅱ度以上肝性腦??；(4)精神疾病，或有智力及語言障礙；(5)自發(fā)性腹膜炎或膿毒血癥；(6)心、肺、腎等合并癥;(7)已進展為肝癌的患者。

1.2方法 選擇符合入選標準的CHB肝硬化失代償期(食管胃底靜脈曲張)的住院患者，經住院抑酸、止血、保肝、對癥及支持治療后，針對CHB肝硬化失代償期(食管胃底靜脈曲張)進一步治療的患者，在詳細告知治療方案，患者充分知情同意后自行選擇經頸靜脈肺內門腔靜脈分流術(TIPS)治療方案[TIPS+恩替卡韋抗病毒(ETV 0.5 mg，每天1次),TIPS組]；套扎術治療方案[食管胃底靜脈曲張?zhí)自g+恩替卡韋抗病毒(ETV 0.5 mg，每天1次)，套扎組]；單純抗病毒治療方案[僅僅恩替卡韋抗病毒(ETV 0.5 mg，每天1次)，單純抗病毒組]；對照組因各種原因放棄以上治療方案。分別在基線、治療第12、24、48、96周利用SF-36采集患者的健康狀況，從生理機能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、總體健康(GH)、精力(VT)、社會功能(SF)、情感職能(RE)、心理健康(MH)8個維度，36個條目全面評估被調查者的生活質量[8]。

應用標準化的量表評定法，全部接受調查的患者在無干擾情況下自行填寫健康狀況調查問卷。每次隨訪時，同時記錄患者HBV DNA、谷丙轉氨酶(ALT)及谷草轉氨酶(AST)、總膽固醇(TB)及直接膽紅素(DB)、清蛋白、凝血酶原時間(PT)及凝血酶原活動度(PTA)、腹部B超、胃鏡等變化。

2 結 果

2.1患者一般資料情況 320例患者分為TIPS組60例，套扎術組100例，單純抗病毒組100例，對照組60例，其中TIPS組因死亡、進展為肝癌、門靜脈血栓形成、未正規(guī)復查、失訪等造成16例患者退出試驗；套扎術組因死亡、進展為肝癌、門靜脈血栓形成、未正規(guī)復查、失訪等造成36例患者退出試驗；單純抗病毒組因死亡、進展為肝癌、門靜脈血栓形成、未正規(guī)復查、失訪等造成60例患者退出試驗；對照組因死亡進展為肝癌、門靜脈血栓形成、未正規(guī)復查、失訪等造成40例患者退出試驗，共有168例患者完成試驗(TIPS組44例，套扎術組64例，單純抗病毒組40例；對照組20例)，其中男116例，平均年齡(52.2±10.3)歲；女52例，平均年齡(46.1±8.2)歲。各組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 試患者一般資料情況

2.2患者SF-36得分 患者的生活質量問卷調查綜合評分，基線時為(60.3±25.0)分，治療12周時為(68.8±24.1)分，治療24周時為(60.4±25.3)分，治療48周時為(56.0±20.9)分，治療96周時為(51.6±18.7)分，乙型肝炎肝硬化失代償期合并食管胃底靜脈曲張患者病情較重，基線時得分較低，給予治療后12周后隨訪生活質量有所改善(t=0.72，P=0.042 總分同基線時比較)，但隨著疾病的進展，總體病情仍不可逆轉的進行性加重，第24周后患者的生活質量逐漸下降，因此各維度評分逐漸下降，差異有統(tǒng)計學意義(t=-1.14，P=0.037，總分同12周時相比較)，各維度的不同時間點得分見表2。

表2 SF-36下總體患者生活質量各維度評分情況分)

選擇不同治療方案各組患者在基線、治療第12、24、48、96周時的得分情況見表3。TIPS組評分逐漸好轉(P< 0.01)。套扎組第24周時患者生活質量明顯提高(t=2.48，P<0.01，總分同基線時比較)，但隨著疾病的進展，第96周后患者生活質量評分稍有下降但較基線明顯提高(t=1.03，P<0.01，總分同基線時比較)。單純抗病毒組患者12周后評分逐漸下降，隨著疾病的進展其總分逐漸下降(t=-2.89，P<0.01，總分同基線時比較)。對照組患者隨著疾病的進行性加重，得分進行性下降(t=-4.52，P<0.01，總分同基線時比較)。選擇不同治療方案各組得分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 患者SF-36生活質量各維度評分情況分)

TIPS組患者各維度在基線，治療第12、24、48、96周時的得分情況見表4。TIPS組，第12周時患者生活質量明顯提高(t=2.69，P<0.01，總分同基線時比較)，同時隨著疾病的進展，第24周后患者生活質量評分均維持70分以上(t=3.86，P<0.01，總分同基線時相比較)，無明顯下降。5組得分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表4 TIPS組患者SF-36生活質量各維度評分情況分)

套扎組患者各維度在基線、治療第12、24、48、96周時的得分情況見表5。套扎組第12周時患者生活質量有所提高(t=1.35，P=0.037，總分同基線時比較)，同時隨著疾病的進展，第24周后患者生活質量評分逐漸下降。5組得分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表5 套扎組患者SF-36生活質量各維度評分情況分)

單純抗病毒組患者各維度在基線、治療第12、24、48、96周時的得分情況見表6。給予單純恩替卡韋治療組，第12周時患者生活質量稍有提高(t=0.49，P=0.039，總分同基線時比較)，同時隨著疾病的進展，第24周后患者的生活質量評分逐漸下降(t=-2.89，P<0.01，第96周總分同24周時總分比較)。5組得分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表6 單純抗病毒組患者SF-36生活質量各維度評分情況分)

對照組患者各維度在基線，治療第12、24、48、96周時的得分情況見表7。給予放棄相關治療治療組，患者的生活質量隨著疾病的進展明顯下降(t=-4.52，P<0.01，第96周總分同基線時總分比較)。5組得分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表7 對照組患者SF-36生活質量各維度評分情況分)

3 討 論

我國現有慢性HBV感染者約9 300萬人，其中CHB患者約2 000萬例，其中5%～40%的感染者病死于肝硬化或肝癌[9]。失代償期乙型肝炎肝硬化病情發(fā)展較快，容易誘發(fā)多種并發(fā)癥，預后效果較差，具有較高致死率，如不進行積極有效的治療，患者肝功能會發(fā)生持續(xù)衰退，對患者的生命產生嚴重威脅[10]。同時由于HBV感染病程“乙肝-肝硬化-肝癌”三部曲被患者片面的理解[11]。多數患者過度焦慮自身病情，因此大多數患者不僅受到嚴重的軀體疾病的折磨，還將經受巨大的思想壓力，嚴重影響患者的心理健康。因此，目前乙型肝炎肝硬化失代償期患者精神心理因素逐漸成為大家關注的焦點，作者通過SF-36調查乙型肝炎肝硬化失代償期患者總體生活質量評分，以期了解乙型肝炎肝硬化失代償期患者在選擇不同治療方案后生活質量的變化，以便于對患者采用更有利的治療方案及心理干預，讓患者獲得最大程度的收益。

前期研究表明，失代償期乙型肝炎肝硬化合并食管胃底靜脈曲張患者的生活質量明顯低于健康人群[12]。本研究在患者充分知曉治療方案，患者知情同意下選擇治療方案，在基線，第12、24、48、96周5個時間點利用SF-36評價患者的生活質量，提示患者的生存質量均有不同程度下降，但TIPS組治療后評分明顯高于其他組，同時第96周隨訪患者生活質量較12周無明顯下降，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。而對照組患者在12周后病情進行性加重，評分進行性下降，導致患者的生活質量明顯下降，評分進行性下降。因此選擇不同的治療方案對患者后期生活質量將出現明顯差異。

世界衛(wèi)生組織對生命質量的定義是：以社會經濟、文化背景和價值取向為基礎，人們對自己的身體狀態(tài)、心理功能、社會能力及個人整體情形的一種感覺體驗。生命質量評估的基本內容包括：軀體健康、心理健康、社會功能、疾病狀況和對健康的總體感受?；颊呙鞔_診斷為慢性HBV肝硬化失代償期合并食管胃底靜脈曲張后，將不可避免要承受心理、生活乃至社會多方面帶來的負面影響，加之患者自身病情較重，如果心理健康未給予相應重視，隨著病情進展患者將可能出現抑郁、焦慮等心理障礙，導致患者軀體功能、心理功能和社會功能均明顯下降從而導致患者生命質量明顯減低，乃至出現死亡。

本研究發(fā)現，TIPS組以及套扎組患者經濟條件相對較好，一般較少從事體力勞動，因此患者就醫(yī)相關較早，因此生理健康評分相對較高，但患者大多生活在人際關系較多的城鎮(zhèn)，因明確診斷為慢性HBV肝硬化失代償期，具有一定傳染性，不易治愈[13]，在不同程度上會影響個人的人際交往，導致患者身心疲憊，出現緊張、恐懼、焦慮、抑郁等消極的心理問題因此導致患者心理健康評分明顯低于對照組。而單純恩替卡韋組及對照組患者大多經濟條件差，且本人一般從事體力勞動，因此基本為臥床不起后才來就診，因此就診時患者生理健康評分相對TIPS組低，但患者交際較少，因此患者情緒、心理波動相對較小，多數對照組患者[平均年齡(58.0±9.4)歲]均為偏遠山區(qū)，一部分患者因各方面條件至今未婚未育，情感需求較少，因此患者入院時心理評分明顯高于其他組。因此，針對TIPS組患者，應早期對其進行心理疏導、增強了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，幫助患者積極向上的生活，從而提高患者的生存質量。而對照組患者應盡早積極爭取政府對待貧困患者的優(yōu)撫政策，讓其能得到相應的治療，以提高生活質量。