張生吉，卓家余，孟曉蓉，夏紅梅，陳 毅

(重慶市長壽區(qū)人民醫(yī)院：1.輸血科；2.產(chǎn)科；3.護理部，重慶 401220)

新生兒溶血病(HDN)的主要病因[1]是母嬰的紅細胞血型不相合，這時母體的免疫系統(tǒng)被嬰兒的紅細胞致敏而產(chǎn)生相關(guān)IgG類抗體，該抗體通過胎盤進入嬰兒血液循環(huán)系統(tǒng)，造成新生兒(胎兒)紅細胞破壞，從而導(dǎo)致貧血，是兒科中最常見的急性溶血性疾病，嚴(yán)重時可危及新生兒生命或引發(fā)核黃疸等后遺癥。ABO-HDN是我國最常見的HDN種類，Rh及其他血型系統(tǒng)不合引起者相對較少。本研究的目的是研究不同方法(微柱凝膠法和傳統(tǒng)式試管法)對新生兒溶血病診斷陽性率的影響，探討夫婦血型、孕婦血型抗體篩選及抗體效價測定與新生兒溶血病的關(guān)系及產(chǎn)后新生兒溶血病的確認與溶血程度的關(guān)系，為臨床提供更加有效的預(yù)報母嬰血型不合HDN的檢測方法。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 收集重慶市長壽區(qū)人民醫(yī)院2019年5月至2020年10月可疑新生兒溶血病患兒277例,平均黃疸出現(xiàn)時間(1.86±0.85)d，平均貧血癥狀出現(xiàn)時間(2.00±0.91)d，抽血最早為出生后1 h，最晚為出生后10 d。通過檢測新生兒及其母親血清相關(guān)指標(biāo),探討新生兒溶血三項試驗、血清總膽紅素水平及IgG抗體效價與溶血程度的關(guān)系。

1.1.2HDN診斷標(biāo)準(zhǔn) 母嬰血型不合；新生兒血清膽紅素水平升高；新生兒溶血三項試驗均為陰性判為“不可證實為HDN”，僅直抗、游離試驗單項陽性判為“可疑為HDN”，僅放散試驗陽性或任何2項以上陽性判為“可證實為HDN”[2]。

1.1.3納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 孕婦血型為O型RhD陽性，丈夫血型為A、B、AB，新生兒血型為非O，母嬰血型不符；新生兒自出生后黃疸出現(xiàn)早，且進行性加重，有貧血或溶血的證據(jù)，孕婦家屬同意此次研究內(nèi)容且愿意配合，排除篩查孕婦身體不健康，存在妊娠期營養(yǎng)不良、妊娠異常及并發(fā)癥，排除其他異?；純?，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。孕婦血清IgG抗體的效價大于64的新生兒標(biāo)本為足月生產(chǎn)且排除其他異常的患兒出生后48 h內(nèi)送檢血樣。同時送檢臍帶血1份。檢測新生兒ABO、Rh血型，新生兒三項試驗；對HDN患兒臍血進行間接膽紅素測定。

1.2方法

1.2.1儀器與試劑 上海潤普生物技術(shù)有限公司的專用離心機(序列號：24312011258)、孵育器(序列號：24562011454)；上海潤普生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的ABO正反定型及RH血型檢測卡(批號：10200202)、廣譜抗人球蛋白卡(IgG+C3d，批號：10200904)、樣本釋放劑(2-Me，批號：10210101)、樣本釋放劑(酸放散，批號：10200201)；上海血液生物醫(yī)藥有限責(zé)任公司生產(chǎn)的人ABO血型反定型用紅細胞試劑(批號：20200613)。

1.2.2檢測方法 產(chǎn)前分別采集孕婦外周靜脈乙二胺四乙酸二鈉(EDTA)抗凝血3～5 mL，丈夫靜脈抗凝血2 mL，及時送檢。采用微柱凝膠法[3-4]檢測夫婦ABO、Rh血型；并同步采用試管法及微柱凝膠法進行間接抗人球蛋白試驗測定夫婦血型不合孕婦體內(nèi)的IgG抗體效價。產(chǎn)后：采集新生兒血樣3～5 mL，EDTA抗凝，采用微柱凝膠卡進行血型測定、HDN三項試驗即紅細胞直接抗人球蛋白試驗、游離抗體試驗、抗體釋放試驗，操作參照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[5]及試劑廠商提供的說明書操作，同期對HDN患兒臍血進行間接膽紅素測定。

2 結(jié) 果

2.1新生兒溶血三項試驗結(jié)果分析 277例新生兒中，A型血135例，B型血142例。經(jīng)過溶血三項試驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)，微柱凝膠法與傳統(tǒng)試管法兩種方法比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.016)。由于放散試驗是溶血三項試驗中敏感度最高的，陽性即可確證為ABO-HDN，所以綜合溶血三項試驗結(jié)果，最終判定ABO-HDN病例數(shù)量，微柱凝膠法檢出率為60.64%，傳統(tǒng)式試管法檢出率僅為35.74%。采用微柱凝膠法檢測，與試管法相比判斷結(jié)果更直觀，減少了肉眼判斷結(jié)果時的人為誤差。2種方法比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.009)。見表1。

表1 ABO系HDN檢測結(jié)果

2.2血型與HDN陽性確診率相關(guān)性 在HDN患兒的血型分布中發(fā)現(xiàn)，直抗試驗中A型血嬰兒陽性62例、B型58例，游離試驗中A型血嬰兒陽性71例、B型65例，放散試驗中A型血嬰兒陽性85例、B型99例，A型血嬰兒的發(fā)病率高于B型血嬰兒,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.019)。

2.3抗體效價與HDN發(fā)生率關(guān)系 孕婦IgG抗體效價小于或等于1∶32的新生兒HDN發(fā)生率為6.67%，IgG抗體效價1∶64時，HDN發(fā)生率為11.54%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-8.796，P=0.008),隨著母體抗體效價的升高，新生兒ABO-HDN發(fā)生率增加。見表2。

表2 孕婦IgG抗體效價與新生兒HDN發(fā)生率相關(guān)性

2.4血清總膽紅素測定結(jié)果分析 溶血陰性新生兒血清總膽紅素量為(123.20±8.86)μmol/L，而溶血三項陽性患兒平均血清總膽紅素量為(278.84±66.57)μmol/L，溶血兩項陽性患兒平均血清總膽紅素量為(248.53±52.18)μmol/L；溶血三項試驗陽性患兒與溶血陰性新生兒相比，血清總膽紅素水平明顯升高，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=11.163,P=0.011)。

3 討 論

HDN指母嬰血型不合引起的胎兒或新生兒免疫性溶血性疾病。該病主要臨床癥狀是新生兒出現(xiàn)進行性加深的黃疸、不同程度的貧血、肝脾腫大,嚴(yán)重者可有水腫、核黃疸后遺癥,甚至死亡。HDN主要由ABO和Rh 2種血型系統(tǒng)引起,在預(yù)產(chǎn)期對HDN監(jiān)測可為早防、早治提供依據(jù),對優(yōu)生優(yōu)育、提高嬰兒生存質(zhì)量具有重要的現(xiàn)實意義。隨著人們對血型系統(tǒng)免疫學(xué)認識的逐步深入及分子生物學(xué)和實驗室檢驗技術(shù)的進步,HDN的早期檢查及預(yù)測越來越受重視,產(chǎn)前的各種檢測方法始終是該領(lǐng)域的研究熱點。

本試驗分析了孕婦血型抗體篩選及抗體效價測定與新生兒溶血病的關(guān)系及產(chǎn)后新生兒溶血病的確認與溶血程度的關(guān)系。試驗數(shù)據(jù)表明，孕婦IgG抗體效價(微柱凝膠卡法)≥1∶256時，新生兒發(fā)病率明顯增高，母親血清IgG抗體與HDN發(fā)生率呈正相關(guān)，母親血清IgG抗體效價的檢測可以幫助判斷HDN的發(fā)生、發(fā)展和治療。在HDN患兒的血型分布中發(fā)現(xiàn)，直抗試驗中A型血嬰兒陽性62例、B型58例，游離試驗中A型血嬰兒陽性71例、B型65例，放散試驗中A型血嬰兒陽性85例、B型99例，A型血嬰兒的發(fā)病率高于B型血嬰兒,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.019)。究其原因是比較復(fù)雜的，有可能是由于胎兒紅細胞上A抗原比B抗原的免疫原性強導(dǎo)致機體更易產(chǎn)生免疫應(yīng)答，但也有文獻指出，這2種血型之間患病率的差異并無意義，可能是由于標(biāo)本量太少造成，也可能與不同地區(qū)ABO血型分布比例不同有關(guān)[6]。

新生兒溶血病的主要依據(jù)是新生兒溶血三項試驗：直接抗人球蛋白試驗、游離抗體試驗和抗體釋放試驗[7]。直接抗人球蛋白試驗主要檢測新生兒紅細胞是否被IgG抗體致敏，但由于新生兒紅細胞上的抗原系統(tǒng)尚未發(fā)育完全，所以試驗結(jié)果可能呈現(xiàn)弱陽性或假陰性[8]。放散試驗因抗體檢出率、敏感度均較高，故而成為新生兒溶血病的重要判斷依據(jù)[9]。

血清總膽紅素水平是診斷新生兒溶血發(fā)生的重要指標(biāo)，血清總膽紅素水平過高可導(dǎo)致新生兒傳入和傳出功能紊亂，進一步對感官及學(xué)習(xí)能力產(chǎn)生負面影響[10]。經(jīng)數(shù)據(jù)分析，HDN患兒的血清總膽紅素水平顯著高于非溶血新生兒，患兒抗體效價越高，檢測到的膽紅素水平也就越高。雖然普遍認為抗體效價低于1∶64(試管法)/1∶256(微柱凝膠法)時新生兒較為安全，但仍存發(fā)病的可能，分析原因可能是抗體效價會隨妊娠周期增長而呈上升趨勢[11]。所以建議在妊娠周期內(nèi)對IgG抗體效價定期進行檢測，以提高ABO-HDN的檢出率，從而做到早預(yù)防，盡量減少傷害。

總之，在產(chǎn)前對母嬰血型不合的孕婦抗體效價進行篩查，對新生兒溶血病的預(yù)防有積極意義。目前，由于許多醫(yī)院未開展新生兒溶血病相關(guān)實驗室檢測，對該病的早期診斷及預(yù)防仍處于一個盲區(qū)，導(dǎo)致該病的發(fā)生率較高。產(chǎn)后新生兒溶血三項試驗、膽紅素的測定及抗體效價分析都是新生兒溶血檢測的重要評價指標(biāo)，有助于早期診斷新生兒溶血和進行病情評估，從而選擇最佳治療方案，減輕后遺癥，降低新生兒的病死率，提高醫(yī)院新生兒疾病救治能力和水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者的生命安全。