王 馨，楊天福，龍 昊△

(1.重鋼總醫(yī)院藥物Ⅰ期臨床試驗(yàn)研究室，重慶 400080；2.大足區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科，重慶 402360;3.重鋼總醫(yī)院醫(yī)保辦，重慶 400080)

膽囊結(jié)石是普通外科常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病，其主要表現(xiàn)包括膽絞痛、上腹部隱痛、膽囊積液甚至出現(xiàn)黃疸[1]。膽囊結(jié)石在國(guó)內(nèi)的發(fā)病率達(dá)到8%～10%，且由于人口老齡化加重，飲食習(xí)慣發(fā)生改變等原因，其發(fā)病率不斷升高[2]。對(duì)于膽囊結(jié)石，目前有多種治療方法，一直以來(lái)都是以膽囊切除術(shù)作為其治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。然而，臨床工作中膽囊切除可能引起膽管損傷，而且在膽囊切除后，部分患者會(huì)表現(xiàn)出腹痛、腹脹、惡心等癥狀，稱為膽囊切除術(shù)后綜合征(PCS)[4]。因此，臨床上也迫切需要探索新的治療膽囊結(jié)石的方法，于是內(nèi)鏡下保膽取石術(shù)也得以推廣運(yùn)用[5]。目前，國(guó)內(nèi)已有研究證實(shí)保膽取石術(shù)的療效，然而保膽取石術(shù)的推廣也被其較高的結(jié)石復(fù)發(fā)率所限制，5年復(fù)發(fā)率高達(dá)7%[6]。在保膽取石術(shù)后早期便采用藥物治療能夠有效地預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)，但僅使用一種藥物效果有限[7]。消石利膽膠囊是具有行氣止痛、疏肝利膽等作用的傳統(tǒng)中藥制劑[8]。熊去氧膽酸膠囊屬于膽酸類藥物，其能夠降低人體分泌膽汁中的膽固醇，從而產(chǎn)生溶石效應(yīng)[9-10]。為探討聯(lián)用運(yùn)用熊去氧膽酸和消石利膽膠囊對(duì)預(yù)防保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的效果。本研究采用上述藥物聯(lián)合治療重鋼總醫(yī)院和重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院(普外科收治的經(jīng)內(nèi)鏡下保膽取石術(shù)患者，臨床效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取123例2014年12月至2018年12月在重鋼總醫(yī)院(54例)和重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院(69例)接受過(guò)微創(chuàng)保膽取石術(shù)的膽囊結(jié)石患者作為研究對(duì)象。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表分類法將患者進(jìn)行分類，62例患者作為研究組，其余 61例患者作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有研究對(duì)象均滿足《腹部外科診斷和鑒別診斷學(xué)》所羅列的關(guān)于膽囊結(jié)石相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且患者均接受過(guò)包括上腹部超聲等在內(nèi)的影像學(xué)檢查確診為膽囊結(jié)石[11]；所有研究對(duì)象都在重鋼總醫(yī)院接受過(guò)微創(chuàng)保膽取石術(shù)；所有研究對(duì)象均自愿且同意參與本研究并簽署研究相關(guān)知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):有藥物禁忌證者；合并患有嚴(yán)重的呼吸或者循環(huán)系統(tǒng)功能障礙者；患有精神疾病不具有完全自理能力并不能配合研究者。此次試驗(yàn)得到了本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)?；颊咭话阗Y料見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料

1.2方法

1.2.1治療方法 兩組患者均于重鋼總醫(yī)院和重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院接受了經(jīng)膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)，待患者胃腸功能得以恢復(fù)后，對(duì)照組繼續(xù)維持口服熊去氧膽酸膠囊治療(優(yōu)思弗，Losan Pharma GmbH，生產(chǎn)批號(hào)：H20150365)，10 mg/kg，每天1次。研究組患者繼續(xù)維持口服熊去氧膽酸膠囊及消石利膽膠囊的治療(步長(zhǎng)，保定天浩制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：Z20027143)聯(lián)合服用，每次3粒，每天 3次。兩組患者均繼續(xù)堅(jiān)持口服藥物治療2個(gè)月后停藥。

1.2.2相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)

1.2.2.1膽囊指標(biāo)測(cè)定 術(shù)前2 d與末次隨訪復(fù)查分別測(cè)定兩組患者以下指標(biāo)。(1)膽囊壁厚度：患者禁食6 h后經(jīng)B超檢查評(píng)估膽囊壁的厚度；(2)膽囊收縮功能：通過(guò)B超測(cè)定的患者在脂肪餐前的膽囊長(zhǎng)徑、膽囊橫徑和膽囊前后徑的值計(jì)算餐前膽囊容積；通過(guò)測(cè)定脂肪餐后的上述指標(biāo)的值計(jì)算餐后膽囊容積，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)公式：膽囊收縮率=(餐前容積-餐后容積)/餐前容積，得出患者相應(yīng)的膽囊收縮率。

1.2.2.2消化病生存質(zhì)量指數(shù) 術(shù)前和術(shù)后24個(gè)月分別對(duì)兩組患者進(jìn)行消化病生存質(zhì)量指數(shù)(GIQLI)評(píng)估：其中包括患者生理功能狀態(tài)、癥狀、社會(huì)活動(dòng)及精神狀態(tài)等含有36個(gè)細(xì)目，得分為0～144分，得分高于121.5分者評(píng)判為消化系統(tǒng)健康人群。

1.2.2.3肝功能指標(biāo)測(cè)定 檢測(cè)治療前與治療后1 d檢測(cè)患者相關(guān)的血清中的谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶(GGT)、總膽紅素(TBil)、直接膽紅素(DBil)。

1.2.2.4安全性評(píng)價(jià) 觀察并記錄研究組及對(duì)照組的兩組患者在接受相應(yīng)治療期間所發(fā)生的如稀便、頭暈、風(fēng)疹等不良反應(yīng)。

1.2.3治療效果評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 將治療效果分為4個(gè)等級(jí)。治愈：腹痛等膽囊結(jié)石相關(guān)的臨床癥狀完全消失，且B超檢查在膽囊中沒(méi)有找到結(jié)石；顯效：腹痛等膽囊結(jié)石相關(guān)臨床癥狀基本消失，B超檢查發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)結(jié)石直徑縮小大于50%；有效：腹痛等膽囊結(jié)石相關(guān)的臨床癥狀得到明顯的好轉(zhuǎn)，B超檢查證實(shí)膽囊里面的結(jié)石直徑縮小30%～50%；無(wú)效：腹痛等膽囊結(jié)石相關(guān)臨床癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)甚至加重，B超檢查發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)結(jié)石未見(jiàn)明顯縮小?？傆行Щ颊甙ㄖ斡幕颊?、顯效的患者和有效的患者。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者臨床治療效果比較 研究組31例患者完全治愈，而對(duì)照組僅16例患者達(dá)到完全治愈標(biāo)準(zhǔn)；研究組的患者臨床治療總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療效果比較[n(%)]

2.2兩組患者經(jīng)治療后膽囊指標(biāo)比較 治療前兩組患者膽囊指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后研究組膽囊壁厚度小于對(duì)照組，而膽囊收縮率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者經(jīng)治療后膽囊指標(biāo)比較

2.3兩組患者經(jīng)不同治療后2年內(nèi)膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)率比較 在患者隨訪期間，研究組的患者中有1例出現(xiàn)膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為2.4%。對(duì)照組的患者中出現(xiàn)4例患者膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為9.8%。對(duì)照組膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)率顯著高于研究組的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后GIQLI評(píng)分和結(jié)石復(fù)發(fā)率比較

2.4兩組患者治療期間發(fā)生不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 研究組在治療期間4位患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，2例出現(xiàn)稀便，頭暈風(fēng)疹各1例。不良反應(yīng)所占比例為6.4%；對(duì)照組在治療期間3例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，稀便、頭暈、風(fēng)疹各1例，分別占4.9%。兩組患者出現(xiàn)不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

2.5兩組患者術(shù)后1 d肝功能指標(biāo)比較 兩組比較，治療前二者肝功能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組肝功能均明顯降低，且研究組患者ALT、AST水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且恢復(fù)到正常水平。見(jiàn)表6。

表6 兩組治療前后生化指標(biāo)比較

3 討 論

膽囊結(jié)石是臨床上常見(jiàn)的良性疾病。當(dāng)前西醫(yī)的主流觀念認(rèn)為膽囊結(jié)石的病因主要是由于膽汁內(nèi)包含的成分和理化性質(zhì)的改變，造成膽汁中的膽固醇處于過(guò)度飽和的狀態(tài)，最終形成沉淀和結(jié)晶成為膽囊結(jié)石[12]。同時(shí)，部分膽囊結(jié)石患者也存在由于膽囊收縮能力相對(duì)較低，而造成膽汁瘀滯導(dǎo)致膽囊結(jié)石的情況。目前，膽囊切除術(shù)仍然是治療膽囊結(jié)石的首要選擇，但隨著微創(chuàng)及內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，也提供給臨床醫(yī)生許多新的治療方案，其中就包括較常用的內(nèi)鏡下微創(chuàng)保膽取石術(shù)。膽囊作為人體所固有的器官，其正常的生理作用是不能被替代的，醫(yī)生在切除患者膽囊時(shí)應(yīng)該慎重。目前，臨床上運(yùn)用最廣泛的是在腹腔鏡和膽道鏡聯(lián)合使用的情況下進(jìn)行的保膽取石術(shù)。該術(shù)式有效地縮短了手術(shù)時(shí)間，降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并且保留了膽囊的正常生理功能，提高了患者手術(shù)后的生活質(zhì)量[13]。但是在接受保膽取石術(shù)后，患者膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)率較高，使得該術(shù)式的推廣受到限制[14]。

傳統(tǒng)中醫(yī)觀念指出膽囊結(jié)石的病因和患者不節(jié)制的飲食習(xí)慣及過(guò)度的肥甘厚味而導(dǎo)致濕熱郁結(jié)在肝膽之中，形成結(jié)石，堵塞膽道，肝臟脈絡(luò)失和。同時(shí)，膽囊結(jié)石的形成也與脾胃虛弱有關(guān)。脾虛導(dǎo)致升清無(wú)力，胃虛引起無(wú)力降濁，造成水谷停滯在中焦，沒(méi)有辦法正常疏泄肝膽，濕熱瘀濁，最終導(dǎo)致膽囊結(jié)石[15]。所以膽囊結(jié)石的治療原則是“健脾益氣、疏肝利膽、利濕化濁”。中成藥消石利膽膠囊中的金錢草、大黃有利膽排石、清熱利濕的功效，醋柴胡能夠疏肝解郁，青皮、茵陳、三棱可以清熱行氣止痛[16]。這些藥物聯(lián)合應(yīng)用能夠利膽排石、行氣止痛、疏肝解郁，可有有效提高膽、肝功能，并且促進(jìn)結(jié)石的排出[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者經(jīng)過(guò)治療后膽囊指標(biāo)得到改善，并且研究組治療效果更為顯著，說(shuō)明在聯(lián)合運(yùn)用消石利膽膠囊及熊去氧膽酸膠囊的情況下，患者的膽囊功能能得到有效的改善。生化檢測(cè)提示聯(lián)合運(yùn)用消石利膽膠囊及熊去氧膽酸膠囊有利于患者術(shù)后早期部分肝功能指標(biāo)的恢復(fù)。這主要是因?yàn)橄懩z囊具有能夠利膽排石、行氣止痛、疏肝解郁的功效。與此同時(shí)，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示聯(lián)合運(yùn)用消石利膽膠囊及熊去氧膽酸膠囊來(lái)治療膽囊結(jié)石的方案具有良好的安全性。

綜上所述，聯(lián)合運(yùn)用消石利膽膠囊及熊去氧膽酸膠囊的治療方案對(duì)微創(chuàng)保膽取石術(shù)后膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)有確切的治療效果，良好的安全性，并能降低膽囊壁的厚度，提高膽囊的收縮率，降低結(jié)石復(fù)發(fā)率。