雷蓓蓓，楊小玲，王 英

(九龍坡區(qū)人民醫(yī)院：1.新生兒科；2.兒科，重慶 400050)

新生兒高膽紅素血癥是新生兒時期最常見的疾病，發(fā)生率約為60%，其中一部分嚴重的高膽紅素血癥可能會導(dǎo)致膽紅素腦病的發(fā)生，導(dǎo)致腦癱等后遺癥。本研究旨在探討新生兒科醫(yī)生對產(chǎn)科新生兒高膽紅素血癥臨床管理的意義，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇 2018年1月1日至2019年12月31日在重慶市九龍坡區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科出生的健康新生兒共3 223例。納入標準：出生體重大于或等于2 000 g，胎齡大于或等于35周。將2018年1—12月在重慶市九龍坡區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科出生的新生兒1 616例作為對照組。2019年1—12月在重慶市九龍坡區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科出生的新生兒1 607例作為管理組。其中對照組中男792例，女824例；平均體重(3 410.98±453.12)g；平均胎齡(38.98±1.48)周。其中管理組,男787例，女820例；平均體重(3 399.87±448.52)g；平均胎齡(39.06±1.53)周。兩組新生兒胎齡、性別、出生體重比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。新生兒高膽紅素血癥的診斷標準[1]：新生兒出生后的膽紅素水平是隨著日齡而不斷變化的一個動態(tài)過程。對于胎齡大于或等于35周的新生兒，現(xiàn)采用美國BHUTANI等[2]制作的新生兒小時膽紅素列線圖的光療參考曲線作為診斷標準。當膽紅素水平超過95百分位時診斷為高膽紅素血癥，其中血清總膽紅素峰值超過342 μmol/L(20 mg/dL)為重度高膽紅素血癥。

1.2方法

1.2.1經(jīng)皮膽紅素監(jiān)測方法 該研究由九龍坡區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會通過。從2019年1月開始，新生兒科醫(yī)生對本院產(chǎn)科新生兒進行查房，首先對每例新生兒的家屬進行健康宣教，告知其黃疸的相關(guān)知識，并每日對每例新生兒進行經(jīng)皮膽紅素的監(jiān)測。經(jīng)皮膽紅素測定采用北京麥邦光電儀器有限公司經(jīng)皮黃疸儀(MBJ20型)。監(jiān)測部位為前額、兩眉心、胸骨，取4個部位的平均值。測定后填寫“新生兒查房記錄表”，記錄測定時間及經(jīng)皮膽紅素值。

1.2.2管理模式 按照美國兒科學(xué)會新生兒小時膽紅素值的百分位列線圖及中華醫(yī)學(xué)會2014年推薦的新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識[1]，若出院前膽紅素水平在BHUTANI曲線的第75百分位以上，建議延長住院時間，繼續(xù)留院監(jiān)測膽紅素水平的動態(tài)變化。膽紅素水平達到新生兒小時膽紅素列線圖所示第95百分位(高危區(qū))時即住院干預(yù)治療。如出院前膽紅素水平處于BHUTANI曲線第75百分位以下的新生兒可出院，但根據(jù)其日齡及所測膽紅素水平制訂其出院后的隨訪計劃，向家長發(fā)放出院后隨訪小冊，標明其回院隨訪日期及經(jīng)皮測膽紅素情況，及時發(fā)現(xiàn)并干預(yù)治療新生兒高膽紅素血癥。

2 結(jié) 果

管理組1 607例，因新生兒高膽紅素血癥在新生兒科住院269例(16.7%)；對照組1 616例，因新生兒高膽紅素血癥在新生兒科住院198例(12.3%)。管理組入院時新生兒血清總膽紅素(280±27)μmol/L，對照組入院時新生兒血清總膽紅素(310±30)μmol/L，管理組血清膽紅素水平明顯低于對照組(t=1.96，P<0.05)。見表1。管理組中新生兒重度高膽紅素血癥18例，占6.69%，對照組中1新生兒重度高膽紅素血癥35例，占17.68%，管理組重度高膽紅素血癥的發(fā)生率遠低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.58,P<0.05)。見表1。

表1 兩組新生兒的觀察指標

2019年新生兒科共收治新生兒高膽紅素血癥771例(本院出生269例，外院出生502例)，重度高膽紅素血癥97例，其中在本院產(chǎn)科出生患兒18例，重度高膽紅素血癥占6.69%(18/269)；外院出生的患兒79例，重度高膽紅素血癥占15.74%(79/502)，本院出生新生兒導(dǎo)致新生兒重度高膽紅素血癥的發(fā)生率低于外院出生的。見表2。

表2 新生兒高膽紅素血癥相關(guān)指標

3 討 論

新生兒高膽紅素血癥是新生兒時期最常見的疾病，由于新生兒的各個器官發(fā)育的不成熟，高膽紅素血癥易引起新生兒腦、心臟、腎臟等多臟器損害[3]。嚴重的高膽紅素血癥甚至可能導(dǎo)致膽紅素腦病，從而導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性損害和功能障礙，其病死率和嚴重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率極高[4-5]。在我國膽紅素腦病并不罕見[6]，在歐美發(fā)達國家仍可見膽紅素腦病的相關(guān)報道，且其發(fā)生率甚至出現(xiàn)逐年遞增的趨勢[7-8]。

有大量研究表明，造成新生兒嚴重高膽紅素血癥發(fā)生的一主要原因是家屬對新生兒高膽紅素血癥的認識不足[9]，家屬普遍認為新生兒出現(xiàn)黃疸都屬于正?，F(xiàn)象，均能自行消退，因而延誤了新生兒高膽紅素血癥的早期發(fā)現(xiàn)及治療。而且有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不同的醫(yī)務(wù)人員(新生兒科醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生)之間對新生兒黃疸的管理的認識也是有差異的，而新生兒科醫(yī)生最了解并最能遵循執(zhí)行新生兒高膽紅素血癥診斷及治療的相關(guān)指南[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，管理組新生兒高膽紅素血癥的住院率較對照組明顯增高，其原因是從2019年開始由新生兒科醫(yī)生入駐產(chǎn)科查房，向產(chǎn)科產(chǎn)婦及家屬進行健康宣教，普及新生兒高膽紅素血癥的相關(guān)知識，家屬的依從性增高，愿意積極性干預(yù)治療新生兒高膽紅素血癥。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的提高，無論是城市還是農(nóng)村，母親分娩后早出院(<72 h)已成為普遍現(xiàn)象。根據(jù)LAIN等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，新生兒出生后過早離院是新生兒因黃疸兒再次入院的一個重要危險因素。我國新生兒黃疸的高峰期通常為出生后5～7 d，大多數(shù)新生兒在新生兒黃疸的峰值到來之前就已經(jīng)出院，所以出院后黃疸的監(jiān)測尤為重要。美國兒科學(xué)會在2004年新生兒高膽紅素血癥的診療指南中明確指出：應(yīng)對所有的新生兒在出院前進行高膽紅素血癥發(fā)生風險的評估及制訂相應(yīng)的隨訪計劃[12]。加拿大、英國、以色列、挪威黃疸干預(yù)指南也均強調(diào)了出院后黃疸監(jiān)測的重要性[13-14]。我國2014年發(fā)表的《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識》也指出了出院時高膽紅素血癥風險評估及出院后隨訪的必要性，以及推薦了我國新生兒出院后黃疸隨訪方案[1]。李書麗[15]的研究發(fā)現(xiàn)，加強產(chǎn)科出院后新生兒膽紅素的監(jiān)測，及時干預(yù)治療新生兒高膽紅素血癥，可顯著減少新生兒重度高膽紅素血癥的發(fā)生，從而實現(xiàn)新生兒膽紅素腦病的有效預(yù)防。本研究在產(chǎn)婦出院前對所有新生兒均進行經(jīng)皮膽紅素監(jiān)測，然后根據(jù)新生兒的日齡及所測膽紅素水平制訂其出院后的隨訪計劃，標明其回院隨訪日期，一旦隨訪時發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮膽紅素值處于高危區(qū)立即住院治療。本研究發(fā)現(xiàn)，入院時管理組的患兒血清總膽紅素水平較觀察組明顯降低，且重度膽紅素發(fā)生率明顯減低，與李書麗[15]的研究結(jié)果一致。因此必須加強新生兒出院后高膽紅素血癥的隨訪，早期干預(yù)，及時診斷治療，避免發(fā)展為重度高膽紅素血癥，甚至膽紅素腦病。

預(yù)防重度膽紅素血癥是預(yù)防膽紅素腦病的前提和關(guān)鍵，新生兒科醫(yī)生做好新生兒高膽紅素血癥全程規(guī)范的管理工作，能有效地降低重度膽紅素血癥的發(fā)生率，從而有效地預(yù)防膽紅素腦病[15-18]。目前，我國對新生兒黃疸的隨訪缺乏足夠的重視，即使少數(shù)綜合性三甲醫(yī)院也未能形成正規(guī)有效的新生兒黃疸隨訪制度，而基層及邊遠地區(qū)的醫(yī)療條件差，經(jīng)皮黃疸儀未能普及，更不能很好地落實新生兒高膽紅素血癥的隨訪制度。本研究發(fā)現(xiàn)，在2019年本科收治的高膽紅素血癥患兒中，外院出生患兒的重度高膽紅素血癥發(fā)生率遠高于本院，其原因可能為本院新生兒科醫(yī)生認真做好產(chǎn)科新生兒高膽紅素血癥的管理工作，積極宣傳新生兒高膽紅素血癥的相關(guān)知識，提高基層醫(yī)療條件，普及新生兒高膽紅素血癥的隨訪制度，可及時發(fā)現(xiàn)高膽紅素血癥，減少膽紅素腦病的發(fā)生。