王 忠，李 楊，何紅兵，郝亞琴，寧敏曼△，黃光明，何治軍，梅浙川

(1.重慶市第五人民醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶 400062；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶 400010)

據(jù)2018年公布的數(shù)據(jù)顯示，我國惡性腫瘤新發(fā)病例占全球的23.7%，而死亡病例約占全球因惡性腫瘤死亡人數(shù)的30%，對人們的身體健康和社會的經(jīng)濟(jì)發(fā)展形成了極大的危害，其中消化道惡性腫瘤的死亡率位居我國全部惡性腫瘤死亡率的首位[1]。本院作為《中國城市癌癥早診早治》項目[2]上、下消化道腫瘤在重慶市南岸區(qū)的唯一定點(diǎn)醫(yī)院，承擔(dān)了重慶市南岸區(qū)高危人群的胃腸鏡篩查工作，篩查結(jié)果未發(fā)現(xiàn)上消化道惡性腫瘤，僅發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸中晚期腫瘤2例，但消化內(nèi)科及內(nèi)鏡醫(yī)生明顯增加了對于消化道惡性腫瘤的篩查意識，并在日常工作中在胃腸鏡檢查時均按照消化道腫瘤篩查規(guī)范進(jìn)行診療。通過對2017年11月至2020年10月到重慶市第五人民醫(yī)院門診就診人群及體檢人群進(jìn)行胃腸鏡的消化道腫瘤伺機(jī)性篩查，整理分析消化道惡性腫瘤的發(fā)現(xiàn)情況，更好地了解消化道惡性腫瘤在本區(qū)域內(nèi)就診人群的分布情況，從而進(jìn)一步指導(dǎo)消化道惡性腫瘤的防治工作，為消化道惡性腫瘤伺機(jī)性篩查總結(jié)經(jīng)驗，為今后的日常臨床工作及社區(qū)健康宣教提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 收集整理2017年11月至2020年10月重慶市第五人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心進(jìn)行胃腸鏡檢查患者的所有結(jié)果，選擇主要診斷為消化道惡性腫瘤的患者，以病理結(jié)果作為陽性篩選“金標(biāo)準(zhǔn)”，包括鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、低分化癌及高級別上皮內(nèi)瘤變等，而淋巴瘤、梭形細(xì)胞腫瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、神經(jīng)鞘瘤等非上皮來源的腫瘤除外。

1.1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：完成胃腸鏡檢查的受檢者。排除標(biāo)準(zhǔn)：由于受檢者不能耐受檢查等非病變原因?qū)е挛茨芡瓿晌改c鏡檢查的不計入陰性病例；既往明確診斷消化道惡性腫瘤，但本次無新發(fā)病灶的受檢者不計入陽性病例。

1.2方法

1.2.1診療器械及材料 日本奧林巴斯株式會社HQ-290及HQ260Z等配備高清放大功能的電子胃腸鏡進(jìn)行檢查；胃腸鏡檢查均使用二甲硅油散(自貢鴻鶴制藥有限責(zé)任公司，健亨 2.5 g)輔助祛泡，腸道準(zhǔn)備使用聚乙二醇4000散(重慶賽諾生物藥業(yè)股份有限公司，優(yōu)賽樂 10 g×10袋)；治療使用HQ-260J及HQ-290電子胃腸鏡，愛爾博VIO-200S電外科工作站以及內(nèi)鏡下多種治療器材。

1.2.2檢查方法 胃鏡檢查前常規(guī)使用二甲硅油散口服祛泡，腸鏡檢查前受檢者均按照《中國消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南》[3-4]要求進(jìn)行腸道準(zhǔn)備；檢查者均由主治醫(yī)師資歷以上能熟練完成胃腸鏡檢查并接受過腫瘤篩查正規(guī)培訓(xùn)的人員擔(dān)任，均為單人胃腸鏡操作；檢查過程中發(fā)現(xiàn)任何可疑病變即予以NBI模式觀察，并適當(dāng)予以0.3%靛胭脂染色觀察，根據(jù)病變情況使用活檢鉗鉗取組織送檢或經(jīng)過內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(EMR)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)等內(nèi)鏡下治療切除后送病理組織檢查，根據(jù)病理切片診斷結(jié)果確定最終檢查結(jié)果。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1總體檢查量 3年時間共完成胃鏡檢查18 660例(男8 282例，女10 378例)，腸鏡檢查6 658例(男3 250例，女3 408例)，共計25 318例(男11 532例，女13 786例)。

2.2胃腸鏡惡性腫瘤發(fā)現(xiàn)情況比較 共計獲得陽性病例301例，其中胃鏡檢查陽性病例155例，腸鏡檢查陽性病例146例。胃鏡檢查惡性腫瘤陽性率為0.83%(155/18 660)，腸鏡檢查惡性腫瘤陽性率為2.19%(146/6 658)，總體陽性率為1.19%(301/25 318)。腸鏡檢查惡性腫瘤發(fā)現(xiàn)率明顯高于胃鏡檢查，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=77.510 917，P<0.05)。見表1。

表1 胃腸鏡惡性腫瘤發(fā)現(xiàn)情況比較(n)

2.3陽性病例年齡、性別構(gòu)成情況 陽性病例按照年齡段分組，其中男218例，女83例。根據(jù)年齡段分組計算惡性腫瘤陽性發(fā)現(xiàn)率，60～<70歲年齡段發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤陽性數(shù)占總發(fā)現(xiàn)數(shù)的比例高達(dá)81.40%(245/301)，≥50歲組可達(dá)95.35%(287/301)，將40～<50歲組納入分析發(fā)現(xiàn)占比甚至達(dá)到99.34%(299/301)。男性惡性腫瘤陽性發(fā)現(xiàn)率為1.89%(218/11 532)，明顯高于女性[0.60%(83/13 786)]，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=88.720 932，P<0.05)。見表2。

表2 陽性病例年齡、性別構(gòu)成情況(n)

2.4早癌發(fā)現(xiàn)例數(shù)及占比情況 301例陽性病例中，中晚期惡性腫瘤263例，早期腫瘤38例，總體早癌診斷率為12.62%。在中晚期惡性腫瘤例數(shù)變化不明顯的情況下，早期腫瘤發(fā)現(xiàn)例數(shù)逐年增加，早癌診斷率也明顯提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 早癌發(fā)現(xiàn)例數(shù)及占比情況

2.5按照病變部位分布病變數(shù) 2例咽部惡性腫瘤均為早期腫瘤；食管惡性腫瘤以中下段分布為主，占比達(dá)92.77%，且在男性(92.19%)和女性(94.74%)之間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.141 980，P>0.05)；胃部惡性腫瘤分布較為平均，且男性和女性之間無明顯差異。男性上消化道惡性腫瘤發(fā)現(xiàn)率為1.45%(120/8 282)明顯高于女性[0.38%(39/10 378)]，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=62.787 505，P<0.05)。結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的惡性腫瘤以直腸及乙狀結(jié)腸分布較多，占比達(dá)68.21%，其中男性為66.04%，女性為73.33%，但兩組之間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.775 423，P>0.05)。男性下消化道惡性腫瘤發(fā)現(xiàn)率為3.26%(106/3 250)，明顯高于女性的1.32%(45/3 408)，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=28.279 513，P<0.05)。見表4～7。

表4 上消化道陽性病例分布情況(n)

2.6按照病理分化惡性程度分類 男性惡性腫瘤中低分化癌發(fā)現(xiàn)率為7.76%，女性惡性腫瘤中低分化癌發(fā)現(xiàn)率為19.51%，且兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2= 8.437 712，P<0.05)。低分化癌于食管、胃及大腸均有發(fā)現(xiàn)，但以胃內(nèi)發(fā)現(xiàn)最多，達(dá)75.76%，以男性尤為明顯，其胃部低分化癌占比達(dá)94.12%，女性低分化癌也以胃為主，占比達(dá)68.75%，并同時呈更多的分布部位，但男、女患者低分化癌分布部位情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.565 564，P>0.05)。見表8、9。

表5 上消化道陽性病例數(shù)性別比較(n)

表6 下消化道陽性病例分布情況(n)

表7 下消化道陽性病例數(shù)性別比較

表8 低分化癌性別比較

表9 低分化癌分布部位(n)

3 討 論

我國惡性腫瘤的構(gòu)成雖發(fā)生了巨大的改變，但食管癌、胃癌和結(jié)直腸癌的發(fā)病率及死亡率在所有惡性腫瘤中均排名前五，西部地區(qū)依次為肺癌、肝癌、結(jié)直腸癌、胃癌和食管癌[5]。消化道惡性腫瘤可發(fā)生于從咽喉部開始至直腸的全消化道，而消化道早期腫瘤，其定義為浸潤深度不超過黏膜下層的惡性腫瘤。由于中、晚期惡性腫瘤以外科手術(shù)治療為主，并兼以放、化療及靶向治療等，其治療費(fèi)用較高，患者的生活質(zhì)量受影響較大，而早期消化道腫瘤大多可以進(jìn)行內(nèi)鏡下治療，創(chuàng)傷及費(fèi)用均較中晚期腫瘤的治療具有明顯的優(yōu)勢，故早期診斷消化道惡性腫瘤在臨床工作中具有重要意義。腫瘤篩查在國際上通常分為自然人群篩查和伺機(jī)性篩查[6]。自然人群篩查也稱為無癥狀人群篩查，通過一定的方法到社區(qū)或單位篩選出高危人群然后進(jìn)行內(nèi)鏡檢查進(jìn)一步明確，如《中國城市癌癥早診早治》項目及農(nóng)村早癌診治項目[7]；而伺機(jī)性篩查(也稱為機(jī)會性篩查)是一種臨床篩查、面對面的檢查，可以是受檢者主動找醫(yī)生,也可以是醫(yī)生根據(jù)受檢者的危險水平?jīng)Q定篩查[8]，將日常的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與目標(biāo)疾病患者的篩查有效結(jié)合，在患者就醫(yī)或體檢過程中進(jìn)行目標(biāo)疾病篩查，其優(yōu)點(diǎn)是無須額外檢查，被檢查人群依從性好[9]，篩查成功率高，伺機(jī)性篩查通常更容易為大眾所接受。而且伺機(jī)性篩查更能發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤等陽性病例，以作者參與城市腫瘤早診早治項目篩查結(jié)果為例，在當(dāng)時的“城市腫瘤早診早治”項目中，胃鏡檢查無一例惡性腫瘤(0/1 289)，而腸鏡惡性腫瘤陽性率僅為0.24%(2/842)，明顯低于本次伺機(jī)性篩查結(jié)果中胃鏡及腸鏡檢查惡性腫瘤陽性率[分別為0.83%(155/18 660)、2.19%(146/6 658)]，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.790 971，P<0.01；χ2=14.773 591，P<0.01)，其原因除自然人群與就診人群自身患病率不同可能導(dǎo)致的區(qū)別外，自然人群篩查的依從性不高所導(dǎo)致的樣本偏差也可能使惡性腫瘤陽性率有偏差(過高或過低)，而伺機(jī)性篩查的人群為醫(yī)院就診或體檢人群，依從性及順應(yīng)性均明顯好于自然人群，故其陽性發(fā)現(xiàn)率可能更好，成本效益更高。

在本次伺機(jī)性篩查結(jié)果中，消化道惡性腫瘤的陽性率在各個年齡階段呈現(xiàn)出中間多、兩端少的正態(tài)分布；40～<50歲發(fā)現(xiàn)消化道惡性腫瘤數(shù)量較低，發(fā)病高峰在50～<60歲年齡段，占全部惡性腫瘤陽性病例的95.35%(284/301)，此時期也應(yīng)是惡性腫瘤預(yù)防保健的重點(diǎn)時期；由于胃癌有“慢性萎縮性胃炎-腸上皮化生-異型增生-癌”[10]的演變過程，而腸道惡性腫瘤又存在“腺瘤-癌”的序列學(xué)說，從腺瘤發(fā)展到癌需要5～10年的時間。近年來，也有“增生性息肉-鋸齒狀息肉-癌”的新序列學(xué)說[11-12]，其病變發(fā)展雖然可能較“腺瘤-癌”序列更快，但仍存在時間窗口來解決早期病變，而胃腸鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)萎縮性胃炎、腸化、腺瘤、增生性息肉、鋸齒狀息肉等癌前病變，早期干預(yù)可以進(jìn)一步避免惡性腫瘤的發(fā)生，故伺機(jī)性篩查對于40歲以下青年人仍然可以施行而無須拘泥于年齡；在小于40歲年齡階段，共發(fā)現(xiàn)2例惡性腫瘤患者，且均有女性，其中1例診斷為家族性腺瘤性息肉病(FAP)癌變，故對于小于40歲的青年人還應(yīng)高度注意家族史的詢問和排查；而于更低年齡如小于30歲組暫無陽性病例發(fā)現(xiàn)，這可能與該年齡段不是惡性腫瘤的高發(fā)年齡區(qū)間有關(guān)，也可能與該年齡段受檢人數(shù)在總體中占比較少有更大的關(guān)系；對于80歲以上超高齡的患者，按照腫瘤危險因素逐漸累積的理論應(yīng)當(dāng)發(fā)現(xiàn)數(shù)量更多，而實際數(shù)量明顯少于60、70歲年齡組，這可能與超高齡患者因為伴隨有更多的各種基礎(chǔ)疾病，胃腸鏡檢查風(fēng)險增加，而限制了胃腸鏡的檢查數(shù)量，因此導(dǎo)致病例發(fā)現(xiàn)數(shù)量較少，其不能代表超高齡患者實際存在的消化道惡性腫瘤情況。

消化道早癌的診斷率從最初的1.22%(1/82)逐年上升至22.61%(26/115)，對比“城市腫瘤早診早治”項目的篩查結(jié)果(僅發(fā)現(xiàn)2例腸道中晚期惡性腫瘤，更無早期腫瘤病例發(fā)現(xiàn))[13]，早癌診斷出現(xiàn)從無到有并逐年上升的變化，應(yīng)與經(jīng)過“中國城市癌癥早診早治”項目系統(tǒng)培訓(xùn)后內(nèi)鏡醫(yī)生早癌診斷意識的提高，早癌診斷技術(shù)的更新及特別是高清放大內(nèi)鏡的應(yīng)用有關(guān)。

在性別比例方面，陽性病例的男女之比為2.6∶1，無論是上消化道還是下消化道的陽性病例數(shù)量男性均高于女性。男性與女性相比，可能承擔(dān)更多來自生活與工作的各種壓力，再加上吸煙、飲酒、生活不規(guī)律等因素影響，這些都可能導(dǎo)致男性患消化道惡性腫瘤概率增加，且可能更多的男性不愿意接受胃腸鏡檢查。因此應(yīng)根據(jù)不同性別、年齡階段的患者發(fā)病特點(diǎn)采取有效的預(yù)防和干預(yù)措施，特別是生活方式及行為習(xí)慣的早期干預(yù)，比如戒煙、戒酒等。

從消化道惡性腫瘤的分布部位可以看到，食管惡性腫瘤以中下段為主(92.77%)，在上消化道內(nèi)鏡檢查過程中應(yīng)高度重視食管中下段的仔細(xì)觀察；胃部的惡性腫瘤分布較為平均；而下消化道惡性腫瘤則以直腸及乙狀結(jié)腸居多(68.21%)，提示乙狀結(jié)腸鏡檢查就可以發(fā)現(xiàn)約2/3的大腸惡性腫瘤，但同時意味著如果不能完成全結(jié)腸鏡檢查則可能出現(xiàn)約1/3的惡性腫瘤病變遺漏，這需要提高腸鏡醫(yī)生的操作技能，盡可能完成全結(jié)腸鏡檢查，甚至達(dá)到末段回腸。

就消化道惡性腫瘤病理分化程度而言，女性消化道低分化癌的占比(19.51%)較男性消化道低分化癌的占比(7.76%)高，可能提示雖然女性消化道惡性腫瘤發(fā)現(xiàn)率低于男性，但女性消化道腫瘤惡性程度較男性高，且以胃低分化癌多見，由于低分化癌的進(jìn)展快，更加需要早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，但是否為普遍現(xiàn)象，還需進(jìn)一步擴(kuò)大收集相關(guān)樣本資料甚至于多中心研究。

目前，消化道惡性腫瘤的發(fā)現(xiàn)病例數(shù)有所增加，今后社區(qū)的健康宣教工作應(yīng)有所側(cè)重，可以由區(qū)域中心醫(yī)院組織醫(yī)聯(lián)體單位到社區(qū)開展關(guān)于消化道惡性腫瘤的健康宣講，使其了解早診早治的目的、意義、獲益及可能存在的風(fēng)險；在自然人群篩查費(fèi)時、費(fèi)力、依從性低[13-14]且費(fèi)用較高[15-16]等因素而不能長期持續(xù)開展的情況下，伺機(jī)性篩查作為發(fā)現(xiàn)消化道惡性腫瘤的一種有效方式，已經(jīng)在國際上[17-20]及我國多個沿?；蚪?jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)[21-24]開展，取得了較好的效果，其對于消化道惡性腫瘤的發(fā)現(xiàn)和診治均具有重要意義，但中西部地區(qū)僅部分大城市完成自然人群篩查，鮮有伺機(jī)性篩查的相關(guān)報道，故應(yīng)在中西部地區(qū)大力推廣伺機(jī)性篩查，將其作為現(xiàn)階段的主要篩查方法在中小城市甚至于基層醫(yī)院中推廣施行。