黃 琳，李 慧，張 艷，唐紅進，童昌軍△

(1.皖南醫(yī)學院附屬弋磯山醫(yī)院血液凈化中心，安徽 蕪湖 241001；2.安徽工程大學生物制藥教研室，安徽 蕪湖 241000)

目前，慢性腎臟病的發(fā)病率日漸升高，由于缺乏重視及有效的治療，許多患者最終發(fā)展為尿毒癥，需要依靠血液凈化治療得以維持生命，但患者在長期透析治療過程中，經(jīng)常會伴隨出現(xiàn)機體內(nèi)骨代謝、礦物代謝及Ca2+、P3-代謝異常等[1]。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(SHPT)是維持性血液透析(MHD)患者在長期透析過程中頻繁出現(xiàn)且是最嚴重的并發(fā)癥之一[2-3]，通常以引起甲狀旁腺激素水平持續(xù)升高，血Ca2+、P3-代謝紊亂為主要病例特征，以及活性維生素D代謝缺陷，從而影響患者預后[4]。骨化三醇是臨床治療SHPT常用的藥物，可以阻礙甲狀旁腺激素的分泌，但易引起機體血Ca2+水平的升高，促進腸道對Ca2+、P3-的吸收等[5]。西那卡塞是美國食品藥品監(jiān)督管理局批準上市的一種藥物，由SHTP引起的高鈣血癥的擬鈣劑，可用于調(diào)節(jié)患者機體內(nèi)血Ca2+平衡[6-7]。本研究將本院血液凈化中心收集的40例血液透析伴SHPT患者作為主要研究對象，旨在評價西那卡塞的臨床治療效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取皖南醫(yī)學院附屬弋磯山醫(yī)院血液凈化中心2016年6月至2020年6月進行MHD治療大于或等于3個月并發(fā)SHTP(PTH>300 pg/L)患者40例，其中男20例，女20例；年齡26～80歲，平均(50.1±14.4)歲；原發(fā)?。郝阅I炎19例，糖尿病腎病10例，高血壓腎病8例，高血壓腎病8例，其他3例。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組(n=20)和觀察組(n=20)，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)，具有可比性。

1.1.2納入標準[8](1)選取的40例MHD患者的臨床診斷標準可參見《腎臟病學》章節(jié)，SHPT經(jīng)血清生化指標Ca2+、P3-、PTH測定確診；(2)入選病例MHD時間不小于3個月，每周透析3次，每次4 h；(3)病情穩(wěn)定，排除嚴重心腦血管疾病、惡性腫瘤、腎移植術(shù)后、近期重癥感染及其他疾??；(4)意識正常，依從性好，可正常溝通，無明顯藥物使用禁忌證。

1.2方法

1.2.1治療方法 所有患者均規(guī)律接受血液透析治療，在此基礎上，觀察組予以每晚飯后口服西拉卡塞25 mg，并輔以碳酸鈣和小劑量骨化三醇(0.25～0.50 μg)治療，此為治療初始劑量，此后可根據(jù)患者耐受情況及化驗結(jié)果調(diào)整劑量，每天最高予以100 mg，增量間隔不少于3周。對照組方案為每周服用2次骨化三醇，每次劑量為2 μg，每次透析后當晚飯后服用，個體化治療，兩組均每2周復查Ca2+、P3-、PTH等血液生化指標，根據(jù)檢測結(jié)果及時調(diào)整劑量[參考《中國慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常專家共識》]，每組患者隨訪3個月。

1.2.2觀察指標 綜合分析比較所有患者治療前后血液生化指標，包括Ca2+、P3-、PTH和Ca2+*P3-。Ca2+*P3-(mg2/dL2)=校正Ca2+*P3，P3：1 mmol/L=3.1 mg/dL，校正Ca2+(mmol/L)=Ca2++(40-ALB)×0.025，Ca2+：1 mmol/L=4 mg/dL。

1.2.3評價標準[9]顯效：PTH下降率大于或等于75%；有效：25%～<75%；無效：≤25%，總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療前后臨床療效比較 觀察組治療后顯效率、有效率和總有效率經(jīng)統(tǒng)計分析分別為5%、80%和85%，均高于對照組(顯效率、有效率和總有效率分別為0、35%和35%)。其中，與對照組比較，觀察組治療后總有效率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。觀察組治療前有12例患者感覺皮膚瘙癢，治療后有8例(67%)感覺皮膚瘙癢癥狀明顯改善或緩解，而全身營養(yǎng)、精神狀態(tài)、貧血和睡眠狀況均有明顯改善。藥物不良反應方面有5例(25%)出現(xiàn)胃部不適癥狀、1例腹瀉(5%)、6例(30%)服藥后1周出現(xiàn)低鈣血癥、1例(5%)乏力、精神狀態(tài)不佳，經(jīng)停藥或相應處理后，其相應不良反應癥狀可明顯緩解或消失。

表2 兩組患者治療前后臨床療效比較[n(%)]

2.2兩組患者治療前后各項血液生化指標比較 兩組患者治療前各項血液生化指標包括Ca2+、P3-、PTH和計算鈣、磷乘積4項指標均未表現(xiàn)出顯著差異(P>0.05)。對照組治療后僅PTH較治療前顯著下降(P<0.05),其余3項比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組治療后，血液生化指標血Ca2+、P3-，計算鈣、磷乘積和PTH 均呈現(xiàn)出顯著性降低(P<0.05)，且與對照組組比較，觀察組治療后PTH下降更明顯(P<0.05)。見表3。與給藥前比較，觀察組給藥治療慢性腎衰伴SHPT，患者體內(nèi)生化檢測指標血Ca2+、P3-和PTH水平均表現(xiàn)出顯著性降低，呈現(xiàn)出顯著性的藥物臨床治療效果。見圖1。

表3 兩組患者治療前后各項血液生化指標比較

Ca-0、P-0、PTH-0分別表示治療前血Ca2+、P3-和PTH水平；Ca-1、P-1、PTH-1分別表示治療后血Ca2+、P3-和PTH水平；與同組治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.05。

3 討 論

MHD患者常常合并各種并發(fā)癥，SHPT是其中患者常見且嚴重的臨床綜合征，其可引起MHD病患體內(nèi)Ca2+、P3-代謝異常，礦物質(zhì)代謝紊亂，并極易誘發(fā)骨骼損傷等其他病癥[10-11]，嚴重患者后期可出現(xiàn)病理性骨折、肢體殘疾甚至死亡，在很大程度上影響MHD患者的生活質(zhì)量和生存率，給患者的生理和心理上帶來了極大的痛苦。近年來，如何更好地治療SHPT，改善患者預后，逐漸被醫(yī)生及患者所重視。當前對SHPT的治療通常以緩解患者的疼痛癥狀、提高其生活質(zhì)量、延長生存期限為主要目標。對于頑固性SHPT可選擇手術(shù)治療，但手術(shù)風險大、并發(fā)癥多，如術(shù)后嚴重低鈣血癥、喉返神經(jīng)損傷、傷口感染、麻醉風險、術(shù)后復發(fā)等，并且部分患者難以耐受手術(shù)，手術(shù)治療存在局限性，因此，臨床上通常采用積極的藥物療法進行該類病癥的治療，常規(guī)治療SHPT為加強透析充分性、低磷飲食、活性維生素D3和磷結(jié)合劑等藥物治療，但易出現(xiàn)高鈣、高磷血癥，異位鈣化，療效欠佳等狀況，鹽酸西拉卡塞作為一種新型擬鈣劑，其是甲狀旁腺表面鈣離子敏感受體激動劑，可激活和変構(gòu)該受體，模擬體內(nèi)正常Ca2+作用，增加該受體對Ca2+的敏感性，下調(diào)Ca2+調(diào)定點，從而抑制IPTH的釋放，降低其水平[12]。有學者研究結(jié)果表明，鹽酸西拉卡塞可快速有效地降低MHD患者IPTH水平，改善Ca2+、P3-代謝不平衡狀況，減少鈣化防御和異位鈣化發(fā)生率[13]。根據(jù)皖南醫(yī)學院附屬弋磯山醫(yī)院血液透析中心收集的臨床數(shù)據(jù)顯示，當給予西那卡塞治療MHD并發(fā)SHPT患者后，患者體內(nèi)的血Ca2+、P3-、Ca2+*P3-和PTH水平較治療前均顯著降低，并優(yōu)于常規(guī)治療組，總有效率高達85%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明鹽酸西拉卡塞是治療MHD并發(fā)SHPT的一種有效藥物，且調(diào)節(jié)機體內(nèi)血Ca2+、P3-水平，使其維持動態(tài)平衡，從而預防和緩解血管鈣化異常，與既往文獻報道一致[14]。但是，本研究發(fā)現(xiàn)，有少部分患者對西拉卡塞治療效果欠佳，予以增加劑量后出現(xiàn)惡心、嘔吐、消化道出血等嚴重胃腸道反應，難以繼續(xù)治療[15]，可能與低鈣血癥發(fā)生率相關。既往報道西那卡塞在需要透析治療的終末期腎病患者中，所致低鈣血癥發(fā)生率是安慰劑7倍[16]。該療效欠佳考慮可能藥物劑量未達到或者可能出現(xiàn)甲狀旁腺腺瘤增生，部分患者出現(xiàn)低血鈣情況，但予以補鈣等治療，往往可以糾正。因此，建議臨床治療中應個體化治療，當藥物療效不佳時應積極尋找原因并及時調(diào)整方案，重視藥物不良反應，低鈣血癥時應加強電解質(zhì)的檢測頻率，避免出現(xiàn)嚴重后果，考慮本研究觀察的病例數(shù)較少、隨訪觀察時間較短，后期需要擴大樣本數(shù)、收集長期研究數(shù)據(jù)進一步研究。

綜上所述，鹽酸西那卡塞可作為一種有效的藥物治療，用于治療和緩解MHD并發(fā)SHPT患者的臨床癥狀，在降鈣、降磷、調(diào)節(jié)甲狀旁腺激素、防止血管鈣化等方面具有重要作用。