相泓冰 曹 麗 曾 慶 門永忠

三陰性乳腺癌(TNBC)發(fā)生率占乳腺癌的10%～17%，是指乳腺癌中孕激素受體(PR)、雌激素受體(ER)、人表皮生長因子2(HER2)均呈陰性，具有易發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移、惡性程度高、預(yù)后差等特點[1-2]。超聲具有對軟組織分辨率好、無輻射、敏感性高、可實時動態(tài)掃查等特點，是臨床鑒別診斷乳腺癌結(jié)節(jié)良惡性常用手段[3]。但因TNBC與非TNBC相比，超聲聲像圖上存在某些共同特征，經(jīng)隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，TNBC超聲特征表現(xiàn)處出明顯變異性，可觀察二維超聲無法顯示的腫瘤內(nèi)部血供。超聲造影能對腫瘤內(nèi)部新生血管特異性表達靶點識別，可為臨床提供病灶組織供血信息，逐漸被應(yīng)用于臨床[4]。本研究分析二維超聲與CEUS在鑒別診斷TNBC與非TNBC中的應(yīng)用價值，為臨床診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年4月至2020年6月在我院行術(shù)前雙側(cè)乳房超聲檢查102例乳腺癌患者臨床資料，按照疾病類型不同分為兩組。TNBC組45例，年齡32～74歲，平均年齡(51.64±3.46)歲；病理類型：浸潤性小葉癌2例，導(dǎo)管乳頭狀癌2例，浸潤性導(dǎo)管癌41例。非TNBC組57例，年齡33～71歲，平均年齡(48.32±4.21)歲；病理類型：導(dǎo)管內(nèi)癌3例，浸潤性導(dǎo)管癌53例，髓樣癌1例。兩組一般資料相比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)穿刺活檢或術(shù)后病理學(xué)檢查確診為乳腺癌；術(shù)前行二維超聲與CEUS檢查；認知功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：血液系統(tǒng)疾??；肝腎功能不全；精神交流障礙；心肺功能異常；妊娠期或哺乳期女性。

1.3 方法

儀器選美國飛利浦EPIQ7 型彩色多普勒超聲診斷儀，機械指數(shù)0.05，配備線陣高頻探頭LA523和造影線陣探頭LA522，頻率分別為3-12MHz、3-9MHz。造影劑使用聲諾維(Sono Vue)，由意大利Bracco公司生產(chǎn)。引導(dǎo)患者取仰臥位，上舉雙臂，雙側(cè)乳房充分顯露，先行常規(guī)二維超聲檢查，觀察病灶形態(tài)、內(nèi)部回聲、縱橫比、邊界、后方回聲、光暈、鈣化等，使用彩色多普勒超聲對病灶內(nèi)部和周圍血流豐富情況進行評估。選取取結(jié)節(jié)血流最豐富的切面，更換造影探頭和造影模式，在5 ml生理鹽水中加入5 μg造影劑配置成微泡混懸液，經(jīng)肘前靜脈注入造影劑，推注5 ml生理鹽水沖洗，仔細觀察病灶內(nèi)造影劑微泡的走行與分布情況，動態(tài)采圖6 min。超聲造影增強模式觀察以下幾點：增強強度、增強順序、周圍匯聚征和增強后結(jié)節(jié)形態(tài)、邊緣、是否擴大、是否存在灌注缺損、結(jié)節(jié)內(nèi)部造影劑分布情況。

1.4 觀察指標(biāo)

以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，分析二維超聲與CEUS檢查兩組病灶超聲特征差異。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組二維超聲特征對比

TNBC組邊緣光整、形態(tài)規(guī)則、病灶內(nèi)部回聲不均勻、高回聲暈、方位平行占比高于非TNBC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組縱橫比、鈣化、后方回聲特點、Adler分型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組二維超聲特征對比(例，%)

2.2 兩組CEUS特征對比

TNBC組邊緣高強化、強化形態(tài)規(guī)則、造影劑分布不均勻、強化邊界清晰占比高于非TNBC組，病灶明顯增大占比低于非TNBC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組強化面積、灌注缺損、強化程度、強化形式比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組CEUS特征對比(例，%)

3 討論

TNBC病理類型主要為浸潤性導(dǎo)管癌，分化程度較高，腫瘤細胞核增殖能力強，侵襲性強，在侵襲性乳腺癌中約占15%，與非TNBC相比，具有腫塊較大、發(fā)病年齡較輕、復(fù)發(fā)率高、易遠處轉(zhuǎn)移等特點，多數(shù)患者就診時病情已發(fā)展為晚期，治療難度較大[5-6]。超聲檢查具有方便、經(jīng)濟、可重復(fù)、無射線等優(yōu)勢，可提供可疑病灶尤其是腫塊、結(jié)節(jié)大小、確切位置，內(nèi)部、囊實性、周圍血供的信息，是診斷TNBC的重要手段[7]。但因TNBC表現(xiàn)復(fù)雜化、多樣化，其與非TNBC在二維超聲上存在一定的鑒別難度。本研究中，TNBC組邊緣光整、形態(tài)規(guī)則、病灶內(nèi)部回聲不均勻、高回聲暈、方位平行占比高于非TNBC組，提示TNBC在二維超聲表現(xiàn)傾向于良性腫塊。TNBC病灶周圍易出現(xiàn)高回聲暈，可能病理類型多為浸潤性導(dǎo)管癌，病變組織學(xué)級別高，侵犯周邊正常腺體、纖維結(jié)締組織和脂肪，造成周圍結(jié)締組織反應(yīng)性增生有關(guān)[7-8]。TNBC病灶內(nèi)部回聲多不均勻，這與TNBC癌細胞排列呈巢狀或片狀，在不同形態(tài)結(jié)締組織中分布，造成病灶內(nèi)部回聲不均勻有關(guān)。

超聲造影是經(jīng)外周靜脈注入微泡造影劑，通過大量微泡在血液中懸浮，增強大氣和血液的聲阻抗差，增強微泡背向散射所在部位回聲信號，能很好的顯示組織的微循環(huán)灌注情況，還能反映腫瘤內(nèi)部直徑100 μm以下的新生血管[9]。乳腺癌血管生成較形態(tài)學(xué)變化更早，二維超聲難以準(zhǔn)確顯示結(jié)節(jié)邊緣癌細胞侵犯范圍，超聲造影能夠根據(jù)微泡在血液中散射情況顯示惡性結(jié)節(jié)浸潤生長的新生血管[10]。本研究中，TNBC組邊緣高強化、強化形態(tài)規(guī)則、造影劑分布不均勻、強化邊界清晰占比高于非TNBC組，病灶明顯增大占比低于非TNBC組，提示CEUS可有效鑒別乳腺病變性質(zhì)。TNBC惡性程度高，微血管密度較高，造影后整體以不均勻高強化為主、強化形態(tài)規(guī)則，可能與TNBC生長迅速，呈膨脹性生長、生長速度不一有關(guān)。

綜上所述，二維超聲與CEUS均有效鑒別乳腺癌病理類型，必要時可聯(lián)合診斷易提高TNBC檢出率，指導(dǎo)治療，以改善患者預(yù)后。