李 鳴 葉群立 常 羽

食管癌是臨床上常見的胸外科惡性腫瘤，臨床上常用的治療方案是外科手術(shù)聯(lián)合淋巴清掃術(shù)。但傳統(tǒng)的開放手術(shù)切口大，并發(fā)癥發(fā)生率高[1-2]。近年來，微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展促進了腔鏡在治療食管癌方面的應用。與傳統(tǒng)的手術(shù)相比，胸腹腔鏡手術(shù)具有恢復快、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點[3-4]。本文探究了胸腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)治療食管癌患者的療效，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇在2017年1月至2019年1月本研究收治的186例食管癌患者，并按病歷編號隨機分為觀察組和對照組?；颊呔橥庠撗芯?，并簽署了知情同意書。觀察組93例，男性50，女性43例，年齡42～74歲，平均年齡(53.81±4.17)歲，患者的QOL評分為(52.06±5.63)分，按腫瘤位置分上端19例，中段48例，下段26例；對照組93例，男性52，女性41例，年齡47～73歲，平均年齡(54.16±4.06)歲，患者的QOL評分為(51.87±5.84)分，按腫瘤位置分上段20例，中段47例，下段26例。2組患者的一般資料無顯著性差異(P>0.05)?；颊咝g(shù)前診斷均有胃鏡檢查，并行病理確診。納入標準：患者符合診斷標準；取得醫(yī)院倫理會同意；KPS評分≥60。排除標準：4周內(nèi)接受手術(shù)治療或化療的患者；伴隨嚴重精神疾病的患者；不能積極配合接受治療的患者。

1.2 方法

觀察組采用胸腹腔鏡聯(lián)合行食管癌根治術(shù)(頸部吻合)，術(shù)中患者先取左側(cè)臥位在胸腔鏡下游離食管，向上游離至胸廓入口以上，向下游離至食管裂孔及膈肌腳，并清掃縱膈淋巴結(jié)?；颊呃^續(xù)平臥位，腹腔鏡下游離胃，清掃腹腔淋巴結(jié)，并制作管狀胃。從左頸部切口，沿左胸鎖乳突肌前緣依次打開，暴露頸部食管，同時保護喉返神經(jīng)，將游離的食管牽出并切斷，并提至頸部切口處，行胃食管頸部吻合術(shù)。

對照組患者采用右胸腹兩切口食管癌根治術(shù)(食管胃胸內(nèi)吻合術(shù))，患者先取平臥位，上腹正中切口開腹游離胃及清掃淋巴結(jié)，制作管狀胃，繼之取左側(cè)臥位，常規(guī)開胸行食管游離及淋巴結(jié)清掃，將管狀胃經(jīng)食管裂孔提至胸內(nèi)行食管胃胸內(nèi)吻合術(shù)。

1.3 觀察指標

統(tǒng)計患者手術(shù)中清掃淋巴結(jié)個數(shù)，術(shù)中出血量；采用生活質(zhì)量評分表，調(diào)查患者的生活質(zhì)量評分(QOL評分)，并分析患者治療的有效率及1年后的遠期治療效果。

采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者血液中轉(zhuǎn)錄因子YY1、腫瘤相關(guān)抗原細胞角蛋白19片段抗原21-1(Cyfra21-1)的含量、可溶型MHC-I類鏈蛋白A(sMICA)。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 2組患者的近期療效對比

兩組患者近期治療的臨床療效清掃淋巴結(jié)的個數(shù)無明顯差異(P>0.05)；觀察組患者的術(shù)中出血量(92.15±13.28)ml、QOL評分(29.82±3.24)分明顯低于對照組術(shù)中出血量(216.89±17.14)ml、QOL評分(34.18±3.56)分；觀察組的臨床治療有效率[87.10 %(81/93)]明顯高于對照組的臨床治療有效率[70.97%(66/93)]，差異有統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 2組患者的近期療效指標對比

2.2 2組患者血清中腫瘤標志物含量對比

術(shù)前兩組患者血清中腫瘤標記物sMICA 、YY1 及Cyfra21-1 含量無明顯差異(P>0.05)；術(shù)后觀察組患者血清中腫瘤標記物sMICA 、YY1 及Cyfra21-1 明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者血清中腫瘤標志物含量對比

2.3 2組患者術(shù)后隨訪1年的情況對比

隨訪1年，觀察組聲音嘶啞發(fā)生率為5.38%(5/93)、復發(fā)或轉(zhuǎn)移發(fā)生率為6.45%(6/93)、吻合口瘺發(fā)生率為5.38%(5/93)、肺部感染發(fā)生率為2.15%(2/93)及死亡率為3.23%(3/93)；對照組聲音嘶啞發(fā)生率為10.75%(10/93)、復發(fā)或轉(zhuǎn)移發(fā)生率為12.90%(12/93)、吻合口瘺發(fā)生率為8.60%(8/93)、肺部感染發(fā)生率為3.23%(3/93)，死亡率為5.38%(5/93)。觀察組不良反應總發(fā)生率[22.58%(21/93)]明顯低于對照組[40.86%(38/93)]，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后隨訪1年的情況對比(例，%)

3 討論

食管癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，具有較高的發(fā)病率和致死率。臨床上常用食管次全切除、重建消化道及淋巴結(jié)清除等治療方案；但常規(guī)的開胸手術(shù)治療并發(fā)癥多、創(chuàng)傷大，嚴重影響患者的術(shù)后生活質(zhì)量[5-6]。常規(guī)的開胸手術(shù)為了更好的暴露縱膈區(qū)，容易擠壓牽拉造成肺損傷，壓迫下腔靜脈降低回血量，擾亂血液動力學穩(wěn)定。研究證明，手術(shù)創(chuàng)傷能誘發(fā)患者全身炎癥反應，增加食管癌患者圍術(shù)期的感染及并發(fā)癥的發(fā)生概率。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腔鏡下切除食管成為臨床上常用的治療方案[7-9]。胸腹腔鏡聯(lián)合治療食管癌手術(shù)，具有清晰的解剖層次、創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量小、恢復快及減少術(shù)后對肺功能的影響等[10]。

腫瘤標志物是評價患者手術(shù)中牽拉程度及腫瘤組織功能的指標。轉(zhuǎn)錄因子YY1是含鋅類轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子，由414個氨基酸組成，調(diào)節(jié)細胞周期、增殖和分化等[11-12]。近年來，研究證明轉(zhuǎn)錄因子YY1調(diào)節(jié)惡性腫瘤靶基因，在食管癌、乳腺癌、結(jié)腸癌等發(fā)現(xiàn)其較高的表達率，是一種常見的腫瘤標記物。MHC-I類鏈相關(guān)蛋白A是NK細胞活化性受體自然殺傷細胞2族成員的配體，通過mMICA和受體結(jié)合后通過轉(zhuǎn)接蛋白DAP10和DAP12進行信號傳導，激活顆粒酶B和穿孔素達到破壞腫瘤細胞的目的；而sMICA與NKG2D結(jié)合后則能夠抑制mMICA的抗腫瘤作用，引發(fā)細胞的免疫反應[13]。腫瘤相關(guān)抗原Cyfra21-1常以寡聚物的形式分布在細胞中，含量極低。在上皮性惡性腫瘤中，蛋白酶被激活，Cyfra21-1溶解進入血液循環(huán)，是理想的食管癌腫瘤標記物。該研究通過對比兩種不同的手術(shù)方案影響患者血清中腫瘤標記物的含量及治療效果[14]。研究顯示，患者近期治療的臨床療效清掃淋巴結(jié)的個數(shù)無明顯差異；采用胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)的患者的術(shù)中出血量(92.15±13.28)ml、QOL評分(29.82±3.24)分明顯低于采用傳統(tǒng)胸腹兩切口食管根治術(shù)治療的患者術(shù)中出血量(216.89±17.14)ml、QOL評分(34.18±3.56)分；采用胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)的患者的臨床治療有效率87.10 %(81/93)明顯高于采用傳統(tǒng)采用右胸腹兩切口食管癌根治術(shù)治療的患者的臨床治療有效率70.97%(66/93)。術(shù)前，患者血清中腫瘤標記物sMICA 、YY1 及Cyfra21-1 含量無明顯差異；術(shù)后，采用胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)的患者血清中腫瘤標記物sMICA 、YY1 及Cyfra21-1 明顯低于采用傳統(tǒng)采用右胸腹兩切口食管癌根治術(shù)治療的患者。隨訪1年，采用采用胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)治療的患者聲音嘶啞5.38%(5/93)、復發(fā)或轉(zhuǎn)移率6.45%(6/93)、吻合口瘺5.38%(5/93)、肺部感染2.15%(2/93)及死亡率3.23%(3/93)；采用右胸腹兩切口食管癌根治術(shù)治療的患者聲音嘶啞10.75%(10/93)、復發(fā)或轉(zhuǎn)移率12.90%(12/93)、吻合口瘺8.60%(8/93)、肺部感染3.23%(3/93)及死亡率5.38%(5/93)。采用胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)的不良反應總發(fā)生率22.58%(21/93)明顯低于采用右胸腹兩切口食管癌根治術(shù)治療的患者40.86%(38/93)。

綜上所述，采用胸腹腔鏡聯(lián)合行食管癌根治術(shù)(頸部吻合)治療食管癌患者創(chuàng)傷小、出血量小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，同時可增強治療安全性，提高患者遠期療效，值得臨床借鑒。