袁艷艷，楊玉金，鄭春艷，王蘇敏，逯瑩，甘紅艷，朱夢春

下肢動脈硬化閉塞癥(Arteriosclerosis Oblite-rans，ASO)是由于動脈硬化造成的下肢供血動脈內(nèi)膜增厚、管腔狹窄或閉塞，病變肢體血液供應(yīng)不足，引起下肢間歇性跛行、靜息痛，乃至發(fā)生潰瘍或壞死等臨床表現(xiàn)的慢性進展性疾病[1]，是僅次于冠心病和腦卒中的第三大動脈粥樣硬化性疾病，具有高發(fā)病率、高截肢率和高病死率的特點[2]。在我國，隨著糖尿病、高血壓等疾病發(fā)病率的升高，下肢動脈硬化閉塞癥的發(fā)病率有逐年升高的趨勢。美國血管外科學(xué)會(Society of Vascular Surgery，SVS)2015年發(fā)布的臨床診治指南[3]強調(diào)以控制動脈粥樣硬化危險因素和運動訓(xùn)練為主體的血管康復(fù)對下肢動脈硬化閉塞癥患者的重要性，其中運動訓(xùn)練對改善患者間歇性跛行有重要意義。血管康復(fù)貫穿于下肢動脈硬化閉塞癥治療的全過程，不僅可以延緩早期下肢動脈硬化閉塞癥發(fā)展進程，甚至可以治療早期下肢動脈硬化閉塞癥[4]。但是，多數(shù)研究的運動訓(xùn)練采用單一的步行鍛煉或其他運動方式，且患者運動訓(xùn)練依從性較差，血管康復(fù)運動訓(xùn)練效果欠滿意。為提高下肢動脈硬化閉塞癥患者血管康復(fù)效果，本研究對患者進行多模態(tài)監(jiān)督的血管康復(fù)運動訓(xùn)練，方法及結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法，選取2019年6月至2020年9月我院血管外科收治的下肢動脈硬化閉塞癥患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有下肢動脈硬化閉塞癥臨床癥狀，經(jīng)血管彩超或CTA檢查確診；②年齡40～80歲；③對本研究知情同意，自愿參與；④神志清楚，無溝通障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重臟器功能損害或腫瘤；②因下肢動脈硬化閉塞癥截肢、發(fā)生壞疽；③不會使用或缺乏智能通訊工具。入組患者160例，采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和干預(yù)組各80例，研究中對照組失訪2例，最終納入78例，干預(yù)組3例中途退出研究，最終納入77例。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2干預(yù)方法

對照組入院后進行常規(guī)入院評估及護理，向患者宣教運動、飲食、用藥注意事項、疼痛護理及疾病相關(guān)知識，并進行心理護理，減輕患者心理負(fù)擔(dān)；出院時進行常規(guī)出院宣教，指導(dǎo)患者出院后3、6個月來醫(yī)院門診復(fù)查。干預(yù)組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施多模態(tài)監(jiān)督的血管康復(fù)運動訓(xùn)練，具體如下。

1.2.1成立血管康復(fù)運動訓(xùn)練小組 小組成員包括血管外科醫(yī)生1人、血管康復(fù)醫(yī)生1人、血管外科專科護士3人及護理研究生2人。小組組長由總護士長擔(dān)任，督導(dǎo)血管康復(fù)訓(xùn)練工作的落實。血管外科醫(yī)生負(fù)責(zé)患者疾病的診斷，血管康復(fù)醫(yī)生對患者進行運動風(fēng)險評估，與血管外科醫(yī)生共同提供血管康復(fù)運動方案，并根據(jù)患者情況及時調(diào)整。?？谱o士負(fù)責(zé)實施血管康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)工作，護理研究生負(fù)責(zé)資料的收集與整理。小組成員通過查閱相關(guān)的文獻，尋找相關(guān)證據(jù)，整合血管外科及康復(fù)科醫(yī)療和護理資源，形成一套系統(tǒng)完善的多模態(tài)血管康復(fù)運動訓(xùn)練方案。對小組成員進行相關(guān)知識培訓(xùn)，以理論授課、知識講座、護理查房、個案討論等方式學(xué)習(xí)下肢動脈硬化閉塞癥相關(guān)疾病知識和護理方法、臨床護理健康教育指導(dǎo)方法及血管康復(fù)相關(guān)的運動指導(dǎo)方法，提高醫(yī)護人員對下肢動脈硬化閉塞癥及血管康復(fù)的認(rèn)知，掌握運動訓(xùn)練的方法和注意事項。

1.2.2實施多模態(tài)監(jiān)督的血管康復(fù)運動訓(xùn)練

1.2.2.1全方位評估及健康指導(dǎo) 采用6 min步行試驗(6 Minute Walk Test，6MWT)、心肺運動試驗對患者運動耐力進行評估；以自制一般資料調(diào)查表對患者動脈粥樣硬化危險因素進行評估；根據(jù)患者運動耐力及危險因素的評估結(jié)果，確定患者運動風(fēng)險。根據(jù)患者病情進行一對一指導(dǎo)，要求患者掌握運動方法和運動過程中的注意事項。

1.2.2.2多模態(tài)運動監(jiān)督 通過醫(yī)院隨訪軟件建立下肢動脈硬化閉塞癥患者血管康復(fù)管理平臺，存儲有下肢動脈硬化閉塞癥患者管理需要的知識體系，采用文字、圖片、錄像、語音等形式呈現(xiàn)，醫(yī)護人員利用此平臺對患者進行相關(guān)知識推送及運動訓(xùn)練管理。運動時佩戴運動手環(huán)記錄患者的步行步數(shù)及行走路程，向患者宣教每天記錄運動日記。組建微信群，每天提醒患者進行運動打卡，方便醫(yī)護人員監(jiān)督管理。每個月至少進行2次運動監(jiān)督反饋，小組成員根據(jù)患者運動情況進行調(diào)整和修改。

1.2.2.3運動訓(xùn)練方案的實施 ①步行運動。指導(dǎo)患者每天進行30～60 min步行運動，運動過程中保持最大心率為170-年齡，每次運動時間>30 min。運動過程中若患者出現(xiàn)勞累可適當(dāng)休息2～3 min，待緩解后繼續(xù)完成運動訓(xùn)練。②Buerger運動。囑患者平臥，將患肢抬高45°，維持2～3 min，然后雙足下垂于床邊2～5 min，同時雙足進行足背的伸屈、跖屈等運動，足趾向上、下、內(nèi)、外各個方向做旋轉(zhuǎn)運動，再將患肢平放休息2 min，如此反復(fù)5次。每周進行3～5次，每天1次。③下肢抗阻運動。根據(jù)患者疾病情況，選擇Threa-Band彈力帶中的黃色彈力帶，進行提膝抬腿(將彈力帶系在兩側(cè)足踝，雙腿前后分開，利用彈力帶的阻力做提膝抬腿動作，左右交替)、腿部彎舉(患者采取俯臥位，彈力帶系在一側(cè)的足踝處，另一側(cè)妥善固定，固定彈力帶的一側(cè)向上拉伸帶動彈力帶)、勾腳訓(xùn)練(將彈力帶兩端固定在堅固的物體上，雙腳腳尖向足背部屈伸，帶動彈力帶)。提膝抬腿、腿部彎舉2個動作雙側(cè)交替，每10～15次為一組，運動強度為低至中等水平，患者可根據(jù)身體狀況完成。運動訓(xùn)練在醫(yī)護人員的指導(dǎo)和監(jiān)督下進行，運動頻率1次/d，每周3～5次，共干預(yù)6個月。運動前進行簡單的熱身，運動后進行肌肉放松?；颊哌\動過程中如出現(xiàn)不適，立即停止休息。運動前后測量血壓變化，并指導(dǎo)出院患者每次運動后通過網(wǎng)絡(luò)平臺反饋實施情況，由醫(yī)護人員評估實施效果及患者情況，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整運動方案，通過網(wǎng)絡(luò)平臺將新的運動方案推送給患者。

1.3評價方法 小組成員于患者入院時、出院后3個月、6個月評估患者運動能力。①6MWD。測量患者運動功能狀態(tài)，計算6 min總步行距離。②跛行距離。讓患者在長30 m的地面盡快地來回行走，直至出現(xiàn)明顯疼痛時停止步行所行走的距離，用來評價患者的運動耐力。③30 s椅子站立試驗。計算患者在30 s內(nèi)完成由坐位轉(zhuǎn)換為站立位的次數(shù)。此指標(biāo)反映患者下肢肌群的力量。④運動依從性。各運動項目每周至少完成3次，以運動次數(shù)計算患者運動訓(xùn)練依從性。3個月完成運動訓(xùn)練≥26次為完全依從，15～25次為部分依從，≤14次為不依從。運動訓(xùn)練依從性在患者出院后3個月、6個月評估。

2 結(jié)果

2.1兩組入院時、出院后3、6個月6MWD、跛行距離、30 s椅子站立試驗次數(shù)比較 見表2。

表2 兩組入院時、出院后3、6個月6MWD、跛行距離、30 s椅子站立試驗次數(shù)比較

2.2兩組出院后3、6個月運動鍛煉依從性比較 見表3。

3 討論

3.1多模態(tài)監(jiān)督的血管康復(fù)運動訓(xùn)練可改善下肢動脈硬化閉塞癥患者步行能力和運動耐力 步行鍛煉被認(rèn)為是下肢動脈硬化閉塞癥患者的首選方式，步行運動增加了患者的運動功能性容量[5]，而運動功能性容量下降通常是由步行能力下降引起的。步行運動改善了患者的側(cè)支循環(huán)，增加下肢血流量。朱利月等[6]研究證實，個性化的運動訓(xùn)練能夠改善患者的步行能力，提高患者的運動耐力。Buerger運動作為下肢動脈硬化閉塞癥的一種特殊運動方法，多項研究表明其可以提高患者的足部血液灌注[7-8]，改善外周血液循環(huán)[9]。Buerger運動和步行運動的雙重作用可提高患者的運動耐力。本研究使用彈力帶進行抗阻運動，能夠有效增加肌肉面積，提高肌肉力量[10]，并且彈力帶抗阻訓(xùn)練方便可行，容易被患者接受。有研究報告，抗阻訓(xùn)練聯(lián)合Buerger運動能有效改善下肢血液循環(huán)速度和血流量[11]。本研究結(jié)果顯示，出院后兩組6MWD、跛行距離、30 s椅子站立試驗次數(shù)比較，其干預(yù)效應(yīng)、時間效應(yīng)、交互效應(yīng)均P<0.01，說明采用多模態(tài)監(jiān)督的血管康復(fù)運動訓(xùn)練能有效改善患者的步行能力，通過多模態(tài)監(jiān)督進行多樣化、個性化的運動方案，提高患者鍛煉依從性，在改善患者步行能力的同時也增加了患者的肌肉力量，提高患者的運動耐力，與Calanca等[12]的研究結(jié)論一致。

表3 兩組出院后3、6個月運動鍛煉依從性比較 例(%)

3.2多模態(tài)監(jiān)督的血管康復(fù)運動訓(xùn)練能提高患者運動依從性 運動鍛煉作為下肢動脈硬化閉塞癥患者的一線治療方案，美國心臟協(xié)會和美國心臟病協(xié)會臨床指南[13]建議進行至少30～60 min的步行鍛煉，每周3次，持續(xù)3～6個月。一項薈萃分析結(jié)果顯示，無明顯肢體缺血的潛在參與者中，69%的患者拒絕參與監(jiān)督鍛煉[14]，其運動訓(xùn)練依從性低。住院患者雖進行了出院宣教及運動指導(dǎo)，但缺乏護患溝通[15]，宣教效果不佳?；颊哂捎谥w疼痛、相關(guān)知識缺乏導(dǎo)致院外運動鍛煉依從性低下。研究表明，患者在出院后進行健康教育強化干預(yù)，能夠提高患者對疾病的認(rèn)知，幫助患者樹立健康信念[16]。本研究利用血管康復(fù)管理平臺，推送相關(guān)知識、進行運動監(jiān)督管理，使患者在獲取疾病知識的同時實施多模態(tài)監(jiān)督的血管康復(fù)運動訓(xùn)練計劃，能夠提醒并且監(jiān)督患者開展運動訓(xùn)練，對患者的鍛煉計劃進行及時改進和完善，加強護患溝通，增加患者的積極性，從而提高患者運動訓(xùn)練依從性，與張晶等[17]的研究結(jié)果一致。Harzand等[18]的研究也證實，通過智能應(yīng)用程序能夠提高患者心臟康復(fù)的依從性，表明監(jiān)督運動計劃能夠提高患者的參與程度。本研究將血管康復(fù)管理平臺用于監(jiān)督患者家庭運動訓(xùn)練，促使患者加強自我管理和完成家庭鍛煉計劃，能有效提高患者的運動依從性。與Harzand等[19]的研究結(jié)果相似。有研究將增強現(xiàn)實交互體感互動游戲應(yīng)用于患者康復(fù)訓(xùn)練中，可提升患者康復(fù)訓(xùn)練的依從性[20]。未來的研究可將此類互動游戲應(yīng)用于血管康復(fù)運動中，以提高患者運動依從性。

4 小結(jié)

多模態(tài)監(jiān)督的血管康復(fù)運動能夠有效改善下肢動脈硬化閉塞癥患者的步行能力和運動耐力，在對患者進行血管康復(fù)的同時鼓勵并督促患者進行運動鍛煉，可提高運動訓(xùn)練效果及運動依從性。本研究對患者隨訪的時間較短，遠期效果不明確；患者要長期堅持鍛煉，遠期運動鍛煉在沒有任何監(jiān)督的情況下，依從性是否下降都是值得探究的問題；對于監(jiān)督運動實施的媒介，可以開發(fā)使用智能程序和智能手機全程監(jiān)測患者的實施情況，提高患者康復(fù)訓(xùn)練的依從性，以延緩病情進展。