李莎莎，吳修建，曾凡平，李文君，江萌

顱內(nèi)壓升高是急性顱腦損傷后常見病理過程，可加劇患者病情惡化及意識障礙程度，是造成患者死亡和殘疾的常見原因[1]。臨床上常利用多種手術(shù)和非手術(shù)治療方法來降低顱內(nèi)壓，包括脫水、腦脊液轉(zhuǎn)移等，其中床頭抬高30°是最簡便、經(jīng)濟(jì)的防治并發(fā)癥、預(yù)防二次腦損傷的輔助治療方式[2-3]。協(xié)助患者取床頭抬高30°是臨床護(hù)理工作的重要任務(wù)，對于降低患者病死率及病殘率具有重要意義[4]。但有研究顯示，臨床護(hù)士對床頭抬高30°執(zhí)行依從性低于50%[5-6]，對床頭抬高護(hù)理干預(yù)的依從性受護(hù)士、患者及環(huán)境等綜合因素影響，包括知識缺乏、基礎(chǔ)設(shè)施不足等[7-8]。健康行為改變的多理論模型(Multi-Theory Model，MTM)是根據(jù)多種行為理論優(yōu)勢整合而來的一種簡化模型，主要用于解釋和預(yù)測一次性和持續(xù)性健康相關(guān)行為的改變[9]。采用行為學(xué)理論框架可了解神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)護(hù)士床頭抬高的阻礙和促進(jìn)因素，對于改善護(hù)士長期依從性具有重要意義。本研究旨在利用MTM模型了解NICU護(hù)士床頭抬高行為啟動和維持意向，以期為臨床構(gòu)建全方位、系統(tǒng)性的行為干預(yù)路徑提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 2020年9～10月，采用方便抽樣法選取重慶市11所三級甲等綜合醫(yī)院的NICU護(hù)士為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①從事臨床護(hù)理工作>1年的注冊護(hù)士；②有神經(jīng)重癥護(hù)理經(jīng)歷；③知情同意，自愿參與本調(diào)查研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①調(diào)查期間不在崗護(hù)士；②規(guī)培、實(shí)習(xí)、進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)護(hù)士。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具

1.2.1.1護(hù)士一般資料調(diào)查表 自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、學(xué)歷、職稱、工作年限、參加相關(guān)培訓(xùn)及床頭抬高執(zhí)行情況共7個(gè)條目。

1.2.1.2護(hù)士床頭抬高行為啟動和維持意向問卷 調(diào)查問卷由課題組2名在讀碩士研究生(研究方向?yàn)樯窠?jīng)重癥領(lǐng)域)通過文獻(xiàn)檢索法及專家咨詢法自行研制。問卷基于MTM[9]框架構(gòu)建，包括行為改變啟動(參與性談話、行為自信和物質(zhì)環(huán)境改變3個(gè)維度)和行為改變維持(情感轉(zhuǎn)變、行為改變實(shí)踐和社會環(huán)境改變)兩部分共27個(gè)條目(問卷內(nèi)容見表1)，所有條目采用Likert 5級評分法，其中參與性談話維度由5個(gè)行為優(yōu)勢條目與5個(gè)行為劣勢條目組成，共10個(gè)條目，從“不贊同”至“非常贊同”依次賦0～4分，將行為優(yōu)勢條目總分減去行為劣勢條目總分即為該維度最終得分，參與性談話維度理論最低得分-20分，理論最高得分+20分；行為自信維度5個(gè)條目，物質(zhì)環(huán)境改變、情感轉(zhuǎn)變、行為改變實(shí)踐和社會環(huán)境改變維度各3個(gè)條目，從“非常不確定”至“非常確定”依次計(jì)0～4分；問卷得分越高，表示護(hù)士床頭抬高行為啟動或維持的可能性越大。問卷各維度得分率按平均得分/理論最大值×100%計(jì)算。本研究測得問卷各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.717～0.932，問卷總體Cronbach′s α系數(shù)為0.901；問卷內(nèi)容效度(S-CVI)為0.811。

1.2.2調(diào)查方法 本研究為橫斷面研究。研究小組成員將護(hù)士床頭抬高行為啟動和維持意向問卷導(dǎo)入問卷星網(wǎng)絡(luò)調(diào)查平臺，以二維碼和網(wǎng)頁鏈接形式生成電子問卷。由導(dǎo)師與調(diào)查醫(yī)院的護(hù)理負(fù)責(zé)人取得聯(lián)系，由護(hù)理負(fù)責(zé)人將問卷鏈接推送給NICU護(hù)士長，再由護(hù)士長推送至科室護(hù)士微信群，由護(hù)士自行填寫。問卷遵循自愿填寫原則，設(shè)置1人僅能有效填寫1次問卷。每個(gè)條目均設(shè)置為必答項(xiàng)，避免漏填。電子問卷收集平臺于2020年9月18日17:00開放，2020年9月29日17:00關(guān)閉。問卷收回后由研究小組2名成員對問卷真實(shí)性、有效性進(jìn)行核驗(yàn)。本次調(diào)查回收問卷781份，其中有效問卷716份，有效回收率為91.68%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。

2 結(jié)果

2.1NICU護(hù)士一般資料 716名護(hù)士中，男35名，女681名；年齡18～60(28.1±5.4)歲。學(xué)歷：中專3人，大專211名，本科497名，碩士以上5名。職稱：護(hù)士112人，護(hù)師415名，主管護(hù)師148名，副主任護(hù)師以上41名。NICU工作年限1～35年，其中1～年231名，6～年235名，11～年161名，21～年60名，31～35年29名；在過去6個(gè)月中，僅101名(14.11%)護(hù)士能夠遵守指南要求抬高床頭；有299名(41.76%)護(hù)士未參加過神經(jīng)重癥患者體位管理相關(guān)培訓(xùn)。

2.2NICU護(hù)士床頭抬高行為啟動和維持意向得分 見表1。

表1 護(hù)士床頭抬高行為啟動和維持意向得分(n=716)

3 討論

3.1護(hù)理管理者應(yīng)加強(qiáng)對NICU護(hù)士進(jìn)行體位管理培訓(xùn) 神經(jīng)重癥患者病情危重且變化快，病死率和病殘率極高，降低患者病死率及病殘率成為NICU的核心任務(wù)?！吨袊窠?jīng)外科重癥管理專家共識(2020版)》[4]明確指出，對無特殊禁忌的神經(jīng)重癥患者，床頭抬高30°有利于改善頭部靜脈回流，減少胃內(nèi)容物反流和誤吸，是管理神經(jīng)重癥患者的最佳體位。其推薦意見與國外指南[10]要求一致。臨床護(hù)士對床頭抬高體位管理的依從性與患者結(jié)局密切相關(guān)，對于改善患者預(yù)后及生存率具有重要意義。本研結(jié)果顯示，在過去6個(gè)月內(nèi)，僅58.24%NICU護(hù)士自述接受過神經(jīng)重癥患者體位管理相關(guān)培訓(xùn)；僅14.11%護(hù)士能夠依據(jù)指南要求實(shí)施床頭抬高的護(hù)理方案，遠(yuǎn)低于張曉燕等[8]的調(diào)查結(jié)果。且由于主觀評價(jià)的偏倚，護(hù)士自評結(jié)果往往優(yōu)于臨床實(shí)際監(jiān)測結(jié)果[11]。說明NICU護(hù)士對床頭抬高護(hù)理的臨床落實(shí)情況不容樂觀，亟待改善。提示護(hù)理管理者需加強(qiáng)臨床護(hù)士體位管理相關(guān)培訓(xùn)，以提升護(hù)士有關(guān)床頭抬高體位治療的認(rèn)知水平，提高NICU床頭抬高規(guī)范執(zhí)行率，保障醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

3.2NICU護(hù)士床頭抬高行為啟動和維持意向分析

3.2.1NICU護(hù)士床頭抬高行為啟動意向 行為改變啟動模型由參與性談話、行為自信和物質(zhì)環(huán)境改變組成。其中參與性談話指對行為改變的利弊分析，主要用于衡量護(hù)士對床頭抬高護(hù)理干預(yù)的益處及障礙的認(rèn)知狀況。研究表明，認(rèn)知不足是阻礙臨床護(hù)士正確實(shí)踐的重要原因之一，與患者結(jié)局密切相關(guān)[12]。由表1可知，NICU護(hù)士參與性談話維度得分率僅為43.05%，低于平均水平，表明雖然NICU護(hù)士認(rèn)可循證證據(jù)及指南要求中床頭抬高30°的有效性，但認(rèn)知上仍對該體位的利弊存在不確定性以及對潛在的風(fēng)險(xiǎn)存在顧慮。行為自信指個(gè)體未來可以改變行為的確定程度，是衡量護(hù)士在未來如何進(jìn)行床頭抬高行為改變的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，NICU護(hù)士行為自信維度平均得分得分率為68.20%，處于中等偏下水平，表明NICU護(hù)士實(shí)施床頭抬高護(hù)理干預(yù)的主觀積極性不佳，亟待改善。物質(zhì)環(huán)境改變是指物質(zhì)環(huán)境的可獲得性、可使用性、方便性和準(zhǔn)備程度等，主要用于衡量護(hù)士對抬高床頭所需的角度測量工具、床單位的完整性等的明確程度。本研究中，NICU護(hù)士物質(zhì)環(huán)境改變維度得分率最高(72.75%)，可能與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)提升，NICU資源配置得到優(yōu)化有關(guān)。研究結(jié)果顯示，在行為改變優(yōu)勢方面，NICU護(hù)士對于抬高床頭30°以預(yù)防患者胃內(nèi)容物反流及誤吸等方面認(rèn)知度較高，可能與近年來國家及醫(yī)院層面對有關(guān)醫(yī)院感染防控力度提高有關(guān)。然而，關(guān)于抬高床頭改善患者腦血氧含量方面的認(rèn)知仍相對欠缺，可能與缺乏相關(guān)培訓(xùn)有關(guān)。對于顱腦損傷重癥患者，床頭抬高30°有利于增加頭部靜脈回流，促進(jìn)腦脊液重吸收，是降低顱內(nèi)壓并維持良好腦灌注壓的優(yōu)選體位[13-14]。而穩(wěn)定的腦灌注壓是恒定腦血流量的關(guān)鍵，對于改善腦氧代謝，提升患者腦血氧飽和度等具有重要意義[15-16]。在行為改變劣勢方面，護(hù)士得分率最高及最低條目分別為“床頭抬高30°可增加患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)”和“床頭抬高30°可加重患者病情”，得分率均低于50%，表明雖然NICU護(hù)士對于床頭抬高的風(fēng)險(xiǎn)持保留意見，但認(rèn)可度不高。在行為自信維度，調(diào)查護(hù)士表示能夠按照指南要求實(shí)施床頭抬高的護(hù)理方案，但對該護(hù)理方案增加的工作量表示擔(dān)憂。可能與臨床護(hù)理人力資源不足，護(hù)士缺乏工作精力有關(guān)。在物質(zhì)環(huán)境改變維度，各條目得分率均高于60%，護(hù)士所在科室有充足的空間以實(shí)施床頭抬高護(hù)理措施，但缺乏簡便易行且精確度高的角度測量工具，基礎(chǔ)設(shè)施仍需進(jìn)一步優(yōu)化。因此，為提升NICU護(hù)士對床頭抬高護(hù)理干預(yù)的積極性，護(hù)理管理者應(yīng)積極識別護(hù)士床頭抬高行為啟動的影響因素，重點(diǎn)關(guān)注護(hù)士對床頭抬高體位治療的認(rèn)知狀況，增強(qiáng)護(hù)士行為自信，改善病區(qū)環(huán)境資源配置，從多方面滿足護(hù)士床頭抬高行為產(chǎn)生的需求。

3.2.2NICU護(hù)士床頭抬高行為維持意向分析 行為改變維持模型由情感轉(zhuǎn)變、行為改變實(shí)踐和社會環(huán)境改變組成，情感轉(zhuǎn)變指轉(zhuǎn)變情緒，并引導(dǎo)其輔助改變相關(guān)行為，如建立床頭抬高的工作目標(biāo)等；行為改變實(shí)踐指持續(xù)實(shí)施行為改進(jìn)策略以實(shí)現(xiàn)最佳實(shí)踐，如保持床頭抬高的工作記錄等；社會環(huán)境改變指在環(huán)境中建立社會支持，如取得醫(yī)務(wù)工作者及患者方面的支持與理解等。既往研究認(rèn)為，臨床護(hù)士對床頭抬高護(hù)理干預(yù)的重要性認(rèn)識不足是影響其依從性的主要原因，并強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)體位管理培訓(xùn)對提高其依從性的重要意義[8]。但王婧[7]研究發(fā)現(xiàn)，在具有充分認(rèn)知情況下，臨床護(hù)士對床頭抬高護(hù)理干預(yù)的整體依從性仍不理想，說明認(rèn)知不足僅僅是在循證證據(jù)向臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化中的障礙之一。由表1可知，在床頭抬高行為維持方面，NICU護(hù)士情感轉(zhuǎn)換、行為改變實(shí)踐及社會環(huán)境改變得分處于中等偏上水平，表明雖然NICU護(hù)士在床頭抬高行為產(chǎn)生方面存在障礙，但對相關(guān)行為的長期維持具備潛在優(yōu)勢。在情感轉(zhuǎn)換維度中，得分率最高條目為“我能進(jìn)行自我激勵(lì)以實(shí)現(xiàn)床頭抬高的工作目標(biāo)”，最低條目為“我能建立床頭抬高的工作”，說明盡管NICU護(hù)士未建立明確的床頭抬高護(hù)理目標(biāo)，但能夠自我鼓勵(lì)以早期實(shí)現(xiàn)。對于行為改變實(shí)踐維度，護(hù)士表示能夠?yàn)榇差^抬高護(hù)理措施的最佳實(shí)踐而進(jìn)行合理、有效的工作計(jì)劃調(diào)整。然而，對于該工作的實(shí)時(shí)督查與自我監(jiān)測能力相對欠缺，有待改善。在社會環(huán)境改變維度，NICU護(hù)士自述能夠在床頭抬高護(hù)理工作中取得科室領(lǐng)導(dǎo)與同事的支持理解，但患者及其家屬方面還有待優(yōu)化。分析原因可能與缺乏針對性健康教育有關(guān)。護(hù)理管理者應(yīng)加強(qiáng)對NICU護(hù)士床頭抬高行為維持的阻礙和促進(jìn)因素的認(rèn)知，從而提高護(hù)士對床頭抬高護(hù)理干預(yù)的整體依從性。

3.3需建立以MTM為理論依據(jù)的床頭抬高干預(yù)路徑 研究表明，將床頭抬高30°是重癥護(hù)理中兼顧預(yù)防壓力性損傷與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的最佳臥位[17-19]。在實(shí)施床頭抬高護(hù)理干預(yù)過程中，依從性是有關(guān)措施實(shí)施成功與否的關(guān)鍵，良好的行為依從性可以使護(hù)理措施達(dá)到事半功倍的效果。為了提升NICU護(hù)士對床頭抬高護(hù)理干預(yù)的整體依從性，建議護(hù)理管理者構(gòu)建以MTM為依據(jù)的行為干預(yù)路徑并有效實(shí)施。在促進(jìn)護(hù)士床頭抬高行為啟動方面，護(hù)理管理者應(yīng)加強(qiáng)對NICU護(hù)士進(jìn)行體位管理培訓(xùn)，提升護(hù)士主動或被動學(xué)習(xí)的積極性，增強(qiáng)護(hù)士對床頭抬高護(hù)理干預(yù)的認(rèn)知，促使護(hù)士正確認(rèn)識顱內(nèi)高壓和肺部感染等對患者的影響，增強(qiáng)護(hù)士對床頭抬高護(hù)理干預(yù)的行為自信。合理調(diào)整資源配置，及時(shí)處理老化、失用的床單位，增設(shè)簡便、精確度高的床頭角度測量儀，為床頭抬高護(hù)理工作的順利開展提供物質(zhì)基礎(chǔ)。在促進(jìn)護(hù)士床頭抬高行為維持方面，護(hù)理管理者應(yīng)在滿足護(hù)士床頭抬高行為啟動的基本需求上，強(qiáng)化監(jiān)督反饋機(jī)制，如制訂床頭抬高護(hù)理工作表并定期督導(dǎo)核查，促使護(hù)士養(yǎng)成良好的床頭抬高習(xí)慣。創(chuàng)造良好的心理社會環(huán)境，加強(qiáng)對NICU醫(yī)務(wù)工作者的宣傳教育，組織患者家屬進(jìn)行健康宣教，取得多方理解與協(xié)作。

4 小結(jié)

NICU護(hù)士對床頭抬高護(hù)理干預(yù)的認(rèn)知和自評依從性不佳，其床頭抬高行為啟動和維持意向各條目得分率普遍偏低。護(hù)理管理者應(yīng)加強(qiáng)對NICU護(hù)士床頭抬高行為啟動和維持依從性的重視程度，早期識別護(hù)士床頭抬高行為啟動和維持的阻礙、促進(jìn)因素，加強(qiáng)對NICU 護(hù)士進(jìn)行體位管理培訓(xùn)，以提高NICU護(hù)士體位管理水平。本研究采用便利抽樣法選取研究對象進(jìn)行調(diào)查分析，樣本代表性可能不足；研究利用自我報(bào)告工具進(jìn)行調(diào)查，存在報(bào)告偏倚。建議后續(xù)研究開展多中心、大樣本的NICU護(hù)士床頭抬高行為改變意向調(diào)查，并依據(jù)MTM模型制訂全方位、系統(tǒng)性的行為干預(yù)策略，以提升NICU護(hù)理質(zhì)量。