唐偉，馬良，地理下提

(新疆醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院骨科，新疆烏魯木齊 830049)

椎板成形術(shù)是治療頸椎后縱韌帶骨化癥(ossification of the posterior longitudinal ligament,OPLL)的有效手段之一[1]。但由于手術(shù)入路毗鄰脊髓神經(jīng)根、重要血管，其手術(shù)難度大，減壓效果有限[2]。術(shù)中超聲(intraoperative ultrasound,IOUS)技術(shù)可實時動態(tài)觀察脊髓結(jié)構(gòu)，利于手術(shù)的精準操作，但目前關(guān)于IOUS技術(shù)在OPLL椎板成形術(shù)中的應(yīng)用研究較少?；诖?，筆者回顧性分析在本院行椎板成形術(shù)的OPLL患者臨床資料，探討術(shù)中應(yīng)用IOUS技術(shù)的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年2月～2019年2月于本院骨科行椎板成形術(shù)的115例OPLL患者臨床資料。納入標準：①骨化物位于C2-7范圍內(nèi)，且均施行改良椎板成形術(shù)；②臨床資料完整，隨訪時間≥1年。排除標準：既往有脊柱手術(shù)者，合并脊柱結(jié)核、脊柱腫瘤，先天性脊柱畸形、發(fā)育不良，或合并頸椎外傷者。以術(shù)中是否應(yīng)用IOUS技術(shù)，將所有患者分為兩組：單純行頸后路椎板成形術(shù)者記為對照組(68例)，術(shù)中應(yīng)用IOUS技術(shù)者記為觀察組(47例)。兩組患者的性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)等一般資料比較，均無顯著差異(P>0.05)，見表1，有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

患者全麻，取俯臥位，輕度屈頸并頭部固定，若壓迫嚴重者可采用頸椎中立位；取頸后部正中切口，逐層分離皮膚、皮下組織及項韌帶，顯露各節(jié)段棘突、椎板，咬除C3-6棘突并切除C3全椎板(若椎管內(nèi)壓迫累及C6、C7，則切除C7椎板上部分)，咬骨鉗處理殘余椎板骨瓣及黃韌帶。C4-6椎管壓迫者將輕側(cè)椎板與側(cè)塊交界處做凹槽，在壓迫較重側(cè)椎板與側(cè)塊交接處開槽，依次掀開C4-6椎板，并以開門鋼板固定側(cè)塊與椎板。采用便攜式超聲檢查儀(LOGIQ E)并開啟“肌肉骨骼”參數(shù)選項(頻率10.0 MHz，探測深度3.0 cm)，無菌套筒包裹的超聲探頭隨生理鹽水(不超過椎板開門高度)入切口，移動探頭觀察脊髓前方與固化物無受壓后(觀察脊髓內(nèi)是否出現(xiàn)高信號)，通過IOUS觀察減壓后硬膜搏動時與腹側(cè)結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系，判定其減壓效果：若硬膜搏動時與腹側(cè)結(jié)構(gòu)未接觸或接觸可分離，則判定為減壓良好。連接預(yù)彎好的金屬棒，助手協(xié)助患者頭頸部后伸，并擰緊釘帽。再次超聲檢查，生理鹽水反復(fù)沖洗，去除骨碎片、血凝塊，倒刺線縫合肌肉組織，電刀逐層止血并逐層縫合切口。若IOUS檢查減壓效果不佳(即硬膜搏動時與腹側(cè)結(jié)構(gòu)有密切接觸)，行同期/二期前路術(shù)。47例術(shù)中接受IOUS檢查的患者中，同期前路手術(shù)4例、二期前路手術(shù)3例。

術(shù)后常規(guī)抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)等治療，術(shù)后1～2 d拔除引流管，術(shù)后5 d托頸活動，并出院后繼續(xù)佩戴頸托3個月。

1.3 觀察指標

①臨床效果。于兩組患者術(shù)前(T0)、術(shù)后1個月(T1)、術(shù)后3個月(T2)、術(shù)后6個月(T3)及術(shù)后1年(T4)進行JOA評分[3]及頸椎功能障礙指數(shù)(neck disability index,NDI)[4]的評測。②頸椎曲度及活動度。術(shù)前、術(shù)后1年，于頸椎X線片測量頸椎曲度指數(shù)(cervical curvature index,CCI)和頸椎活動度(range of motion,ROM)。③生活質(zhì)量。采用健康調(diào)查簡表(the MOS 36-item short from health survey,SF-36)評價兩組患者術(shù)前、術(shù)后1年的生活質(zhì)量。④不良反應(yīng)。收集兩組患者治療及隨訪期間出現(xiàn)的并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 臨床效果

兩組患者JOA評分隨著時間的延長而顯著增加(P均<0.05)，NDI指數(shù)隨時間的延長而顯著降低(P均<0.05)；組間比較，兩組患者T0時點JOA評分、NDI指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，T1～T4時點觀察組JOA評分均顯著高于對照組(P<0.05)，而NDI指數(shù)顯著低于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者不同時點JOA評分、NDI指數(shù)比較

2.2 頸椎曲度及活動度

兩組患者術(shù)后1年的CCI、ROM均顯著低于術(shù)前(P<0.05)；但兩組間術(shù)前、術(shù)后1年和差值的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者頸椎曲度及活動度比較

2.3 SF-36評分

兩組患者術(shù)后1年的SF-36軀體功能、心理功能、社會功能、物質(zhì)功能評分均顯著高于術(shù)前(P<0.05)；觀察組術(shù)后1年的SF-36各維度評分均顯著高于對照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組患者SF-36評分比較

2.4 不良反應(yīng)

觀察組發(fā)生2例感染、1例深靜脈血栓形成、3例C5神經(jīng)根麻痹、5例軸性癥狀，不良反應(yīng)總發(fā)生率23.40%(11/47)；對照組發(fā)生3例感染、4例C5神經(jīng)根麻痹、4例軸性癥狀，不良反應(yīng)總發(fā)生率16.18%(11/68)。兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(x2=0.938,P=0.333)。

3 討論

頸椎后縱韌帶位于所有椎體和椎間盤后方并參與椎管前壁的構(gòu)成，可防止椎管過度前屈，但OPLL患者頸椎后縱韌帶出現(xiàn)硬化性并成為椎管內(nèi)瘤狀物，而逐漸增大的固化物會占據(jù)椎管前方，并出現(xiàn)肢體功能障礙、括約肌功能障礙等臨床癥狀[5]。多數(shù)患者需通過外科術(shù)緩解或解除臨床癥狀。

本研究顯示，兩組患者接受手術(shù)治療后，其術(shù)后各時點JOA評分均顯著提升，而NDI指數(shù)均顯著下降，且術(shù)后1年SF-36各維度評分均顯著高于術(shù)前，提示OPLL患者經(jīng)椎板成形術(shù)治療可獲得顯著的臨床治療效果。但是，其術(shù)野只能看到脊髓背側(cè)結(jié)構(gòu)，對于脊髓腹側(cè)的壓迫是否減壓充分則無法直接觀察，這也限制了術(shù)中減壓效果。為提高手術(shù)效果，K線理論被用于臨床指導(dǎo)，且被證實具有應(yīng)用價值[6]。但因K線定位受X線分辨率、肩部遮擋物等影響，且K線定位也非動態(tài)觀察，K線效果有限。因此，仍需尋求其他方式動態(tài)評估減壓效果，并根據(jù)減壓不充分位置采取相應(yīng)措施。本研究顯示，觀察組術(shù)后各時點的JOA評分顯著高于對照組，而NDI指數(shù)顯著低于對照組，且術(shù)后1年觀察組SF-36各維度評分顯著高于對照組。結(jié)果提示，結(jié)合應(yīng)用IUOS技術(shù)可提高椎板成形術(shù)的臨床效果。筆者分析其原因如下：①IUOS技術(shù)可直觀地觀察腹側(cè)硬膜囊形態(tài)變化，且可動態(tài)觀察硬膜囊搏動以判斷減壓效果，從而提示是否需要擴大手術(shù)范圍。②IUOS技術(shù)操作簡單、可實時觀察，且安全性高，可作為普適手段。盡管椎板成形術(shù)可顯著提高患者肢體功能，但椎板成形術(shù)本身還是會出現(xiàn)頸椎矢狀位失平衡[7-9]。本組案例中，兩組患者術(shù)后1年的頸椎CCI、ROM均較術(shù)前顯著下降，均存在CCI、ROM丟失。但兩組間無顯著差異，說明IUOS術(shù)并不會對頸椎的CCI、ROM產(chǎn)生明顯影響。另外，兩組患者術(shù)后均有不良反應(yīng)發(fā)生，但兩組患者之間比較總發(fā)生率無顯著差異，可見，IUOS技術(shù)安全性可靠。