劉榮，史昱暉，朱立帆，王加剛，翁峰標(biāo)

(蘇州市第九人民醫(yī)院骨科，江蘇蘇州 215200)

胸腰椎骨折是常見的骨折類型，多數(shù)需要接受手術(shù)治療[1]。其中爆裂性骨折占比為10%～20%，且以Denis B型較為常見，該類骨折多合并神經(jīng)或脊髓損傷，需手術(shù)減壓、輔助骨折復(fù)位，由于椎體壓縮程度較高，撐開復(fù)位后椎體內(nèi)“蛋殼效應(yīng)”容易造成術(shù)后矯正丟失，需在后路固定的基礎(chǔ)上給予椎體內(nèi)植骨[2]。傳統(tǒng)后路開放式手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多；經(jīng)皮內(nèi)固定雖然微創(chuàng)，但顯露有限，難以滿足減壓或植骨需求[3]。為進(jìn)一步降低B型胸腰椎骨折的手術(shù)創(chuàng)傷、改善手術(shù)預(yù)后，本院近年采用通道輔助開窗減壓、經(jīng)傷椎植骨手術(shù)治療，獲得了滿意的臨床療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對象為2017年1月～2019年12月本院收治的89例B型胸腰椎骨折患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：X線片、CT診斷為胸腰椎爆裂性骨折；Denis分型B型[4]；受傷后1周內(nèi)手術(shù)；既往無腰椎內(nèi)固定史。排除標(biāo)準(zhǔn)：多椎體骨折；合并腫瘤、結(jié)核等其他脊柱疾?。缓喜⒐琴|(zhì)疏松癥；具有嚴(yán)重心腦血管疾病、凝血功能障礙等禁忌癥。89例中，男49例，女性40例；年齡26～58歲，平均(38.76±6.67)歲；骨折椎體：T1113例，T1227例，L126例，L223例；受傷原因：車禍傷57例，墜落傷20例，其他12例；受傷至手術(shù)時(shí)間2～7d，平均(4.77±0.81)d；脊髓損傷ASIA分級：B級20例，C級30例，D級24例，E級15例。

1.2 手術(shù)方法

采用通道輔助開窗減壓聯(lián)合經(jīng)傷椎植骨、內(nèi)固定治療。患者插管全麻，取俯臥位，懸空腹部。C臂機(jī)透視標(biāo)記擬植釘椎體的體表椎弓根投影，采用長節(jié)段固定。消毒鋪巾后，采用克氏針錨定螺釘進(jìn)針點(diǎn)。穿刺并調(diào)整穿刺針方向、角度，敲擊進(jìn)入椎弓根，長導(dǎo)絲置入椎前1/3，取出穿刺針；作縱向小切口，導(dǎo)入工作套管并逐漸擴(kuò)張軟組織，工作通道建立后，完成擴(kuò)孔、攻絲、置釘。作長約3 cm的棘后正中切口，打開筋膜，經(jīng)工作套管對軟組織擴(kuò)張后導(dǎo)入微創(chuàng)通道，即脊柱微創(chuàng)系統(tǒng)自動(dòng)牽開器(北京，富樂)，取出套管，牽開器適當(dāng)擴(kuò)開顯露椎板間隙，連接調(diào)試完畢的冷光源，建立工作通道。將上、下椎板內(nèi)2/3骨質(zhì)部分切除以擴(kuò)大開窗，將黃韌帶摘除，擴(kuò)大側(cè)隱窩，循椎弓內(nèi)側(cè)壁探查骨折線，松解神經(jīng)根后，將椎管內(nèi)游離骨折塊采用棉片隔開以保護(hù)神經(jīng)根；取出碎骨塊，用反向“L”型刮匙將較大骨塊向椎體內(nèi)打壓復(fù)位。T11、T12、L1開窗時(shí)，需將部分椎弓根內(nèi)側(cè)壁切除以幫助擴(kuò)大窗口。術(shù)中盡量保護(hù)硬膜，減少脊髓神經(jīng)騷擾。探查確認(rèn)椎管減壓后，安裝連接棒借助釘棒系統(tǒng)進(jìn)行撐開復(fù)位。刮匙循骨折線到達(dá)椎體前中部，對終板進(jìn)行撬撥復(fù)位。向四周適當(dāng)撬撥增大椎體內(nèi)植骨腔，將術(shù)中切除的碎骨或添加同種異體骨植入椎體內(nèi)，適當(dāng)夯實(shí)。采用膠原蛋白海綿進(jìn)行植骨槽口封堵止血，再次透視觀察內(nèi)固定情況，確認(rèn)無誤后鎖緊釘棒。沖洗、引流、縫合切口。術(shù)后進(jìn)行鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)神經(jīng)、抗感染等常規(guī)治療，在患者耐受的基礎(chǔ)上逐步開展功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)前、術(shù)后7 d、末次隨訪時(shí)評估Cobb角、傷椎前緣高度比以及疼痛視覺模擬評分(VAS)[5]，末次隨訪時(shí)評估ASIA脊髓損傷分級[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

89例患者均完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間(138.59±20.66)min，術(shù)中出血量(325.74±38.06)mL，住院時(shí)間(8.21±2.53)d，切口均Ⅰ期愈合；術(shù)后1例腦脊液漏，1例肺部感染，經(jīng)針對治療后均痊愈。

術(shù)后隨訪(18.68±4.60)個(gè)月，與術(shù)前相比，術(shù)后7 d、末次隨訪時(shí)的VAS評分、Cobb角顯著降低，傷椎前緣高度比顯著升高(P<0.05)，末次隨訪時(shí)的ASIA分級顯著改善(P<0.05)；與術(shù)前比較，末次隨訪時(shí)的Cobb角、傷椎前緣高度比無顯著變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具體數(shù)據(jù)見表1～2，典型病例見圖1。

表1 手術(shù)前后的影像學(xué)及疼痛指標(biāo)比較

表2 ASIA分級改善情況

圖1 患者，男性，40歲，墜落傷致胸腰椎骨折，下肢感覺功能異常，采用通道輔助開窗減壓聯(lián)合經(jīng)傷椎植骨、內(nèi)固定治療；1a～1b:術(shù)前正側(cè)位X線片顯示L2爆裂性骨折，脊柱后凸畸形；1c～1e:術(shù)前CT、三維重建顯示L2爆裂性骨折合并椎管狹窄；1f～1g:術(shù)后12個(gè)月正側(cè)位X線片顯示椎體高度恢復(fù)并維持，內(nèi)固定穩(wěn)固；圖1h:術(shù)后12個(gè)月CT顯示椎體骨折愈合良好

3 討論

對于爆裂性骨折，尤其是B型骨折，傷椎終板、內(nèi)部骨小梁結(jié)構(gòu)破壞較嚴(yán)重，在后路釘棒撐開復(fù)位后無法恢復(fù)至原結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)“蛋殼樣”空腔，承受和卸載應(yīng)力能力較差，術(shù)后活動(dòng)、負(fù)重導(dǎo)致應(yīng)力過大，易發(fā)生矯正丟失，甚至內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂[7]。因此，目前多建議行椎管減壓，以解除神經(jīng)壓迫、促進(jìn)骨折塊復(fù)位，并給予傷椎內(nèi)植骨重建，恢復(fù)傷椎前中柱完整性，增加前中柱的應(yīng)力承受能力，以促進(jìn)骨折愈合。既往主要采用傳統(tǒng)經(jīng)椎板間隙開窗減壓，但椎板處于椎弓峽部、棘突根部間的狹小區(qū)域，因神經(jīng)根及硬膜囊阻擋，難以使突入椎管前方的骨折塊復(fù)位，若對關(guān)節(jié)突、椎弓根內(nèi)側(cè)過多切除以擴(kuò)大開窗，則增加了脊柱失穩(wěn)的風(fēng)險(xiǎn)；植骨方式中，傳統(tǒng)經(jīng)椎弓根植骨的植骨量以及植骨范圍較小，且難以進(jìn)一步復(fù)位骨折塊，用于嚴(yán)重爆裂性骨折的效果較差[8]。

微創(chuàng)通道系統(tǒng)屬于一類脊柱微創(chuàng)系統(tǒng)自動(dòng)牽開器，通道輔助精準(zhǔn)開窗，無需進(jìn)行肌肉及軟組織廣泛剝離即可完成傳統(tǒng)經(jīng)椎板間隙開窗的椎管神經(jīng)減壓等操作，并減少了脊柱后柱結(jié)構(gòu)損壞，降低了醫(yī)源性創(chuàng)傷以及脊柱不穩(wěn)的風(fēng)險(xiǎn)。本研究顯示，所有患者術(shù)中出血量較低，并發(fā)癥較少，術(shù)后7 d、末次隨訪時(shí)的VAS評分、Cobb角顯著降低，傷椎前緣高度比顯著升高(P<0.05)，末次隨訪時(shí)的ASIA分級顯著改善(P<0.05)；此外，患者末次隨訪時(shí)的Cobb角、傷椎前緣高度比無明顯矯正丟失現(xiàn)象(P>0.05)。結(jié)果提示，通道輔助開窗減壓聯(lián)合經(jīng)傷椎植骨治療B型胸腰椎骨折具有一定的微創(chuàng)作用，在充分椎管減壓的同時(shí)可通過終板撬撥復(fù)位、椎體內(nèi)植骨等促進(jìn)骨折愈合，有效維持了矯正效果。采用微創(chuàng)通道開窗減壓時(shí)，由于操作范圍較小，需要借助精準(zhǔn)的定位開窗，術(shù)中判斷椎管的骨折線所在位置與椎弓根的關(guān)系是手術(shù)完成的關(guān)鍵所在[9]。術(shù)中探查，循椎弓內(nèi)側(cè)壁可明確椎管內(nèi)骨折塊突入程度，經(jīng)骨折線以下未受損椎管逆行松解卡壓在骨折縫的神經(jīng)根，能夠降低骨折塊損傷神經(jīng)根的風(fēng)險(xiǎn)；另外，該減壓窗口所對應(yīng)的椎體后壁位于椎基靜脈孔與椎弓根之間以及椎體上、下緣間無血管走行區(qū)域，能夠降低椎管靜脈叢損傷[10]。

通道輔助開窗減壓具有以下優(yōu)點(diǎn)[11-12]：①能夠最大程度保留關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)與功能，避免脊柱不穩(wěn)。②術(shù)中通過工具探查骨折塊復(fù)位情況，對復(fù)位不理想者，可采用反向刮匙進(jìn)行打壓復(fù)位，減壓效果確切。③在撐開復(fù)位時(shí)，能夠提供給脊髓神經(jīng)向后的保護(hù)空間，降低骨折塊移位的神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。需要注意，對于椎管侵占率較小、無神經(jīng)功能損傷者，可先撐開復(fù)位，再進(jìn)行椎管減壓、椎體內(nèi)植骨；對于椎管侵占率較大、神經(jīng)功能損傷者，可先開窗進(jìn)行神經(jīng)根松解，再進(jìn)行撐開復(fù)位，使神經(jīng)根有足夠的避讓空間。B型胸腰椎爆裂骨折的特點(diǎn)在于，上終板以及上位椎間盤損傷情況較為嚴(yán)重，而單純撐開復(fù)位無法有效復(fù)位終板，術(shù)后骨缺損愈合差，椎體支撐不足，易發(fā)生矯正丟失。因此，術(shù)中應(yīng)進(jìn)行終板撬撥復(fù)位，幫助恢復(fù)椎體高度，并將椎體內(nèi)嵌入的椎間盤組織推出，降低髓核組織對椎體骨折愈合的影響[13]。術(shù)中通過對終板及傷椎四周的撬撥形成拱壁效應(yīng)，大量植骨，分布更均勻，能夠促進(jìn)骨折愈合，增強(qiáng)骨折椎的支撐強(qiáng)度及穩(wěn)定性，即使出現(xiàn)骨質(zhì)吸收，仍能有效維持傷椎前中柱穩(wěn)定性，降低螺釘松動(dòng)、斷裂以及椎體高度丟失風(fēng)險(xiǎn)[14]。