賈鵬，孔祥清

(濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外科，山東濟寧 272000)

下頸椎骨折脫位是較常見的脊柱損傷類型，脊髓損傷率較高，頸椎三柱均可能出現(xiàn)損傷，損傷形態(tài)差異較大，因此，其手術(shù)入路的選擇是該領(lǐng)域的研究熱點[1-2]。對于損傷情況較為復(fù)雜，脊髓前后受壓、脊柱前后柱均存在損傷的下頸椎骨折脫位，前后路聯(lián)合手術(shù)能夠進行脊髓腹、背側(cè)減壓以及脊柱前后柱的重建，手術(shù)療效更加可靠[3]。本院近年對36例下頸椎骨折脫位患者采用一期前后路聯(lián)合手術(shù)治療，取得了良好的臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對象為2017年1月～2020年1月本院收治的36例下頸椎骨折脫位患者，男20例，女16例，年齡21～67歲，平均(38.98±6.02)歲；合并脊髓損傷28例；單側(cè)關(guān)節(jié)突交鎖19例，雙側(cè)17例；累及節(jié)段: C3-44例，C4-512例，C5-611例，C6-79例；受傷原因：交通事故17例，墜落傷13例，摔傷6例。

1.2 選擇標準

納入標準：影像診斷確診為單節(jié)段下頸椎(C3-7)骨折脫位；受傷至手術(shù)時間<7d；頸椎生理曲度異常；脊髓前后均有壓迫和/或脊柱前后韌帶撕裂。排除標準：經(jīng)牽引可復(fù)位的輕微損傷；凝血功能異常、合并嚴重內(nèi)科疾病等具有手術(shù)禁忌證者；經(jīng)評估僅需單側(cè)入路手術(shù)；合并頸椎腫瘤、結(jié)核等疾??；ASIA分級為A級。

1.3 手術(shù)方法

患者行氣管插管全麻，俯臥位，術(shù)區(qū)進行常規(guī)消毒、鋪巾。行后正中切口，逐層分離皮下組織，骨膜下進行椎旁肌剝離并采用撐開器適當撐開。對關(guān)節(jié)突交鎖進行撬撥復(fù)位，撬撥復(fù)位難度較大者，考慮切除部分下位椎的上關(guān)節(jié)突，直至成功復(fù)位。在脫位椎及上位椎以及下位第二椎采用Magerl技術(shù)[4]置入側(cè)塊螺釘，即以側(cè)塊中心點稍偏內(nèi)側(cè)為進釘點，矢狀面保持螺釘方向與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)平行，冠狀面外傾約25°，先在脫位椎及上位椎置入連接棒并將螺帽鎖緊，在脫位椎下位第二椎進行壓棒，置入連接棒并將螺帽鎖緊，完成后路復(fù)位。以術(shù)前影像檢查結(jié)果為參考，根據(jù)后方壓迫情況進行減壓。徹底止血，生理鹽水沖洗，留置2根引流管，逐層縫合后路切口。改仰臥位，作頸前橫向切口，逐層分離皮下組織，沿舌骨下肌群以及胸鎖乳突肌的間隙進入，將內(nèi)臟鞘、頸動脈鞘間筋膜切開，并用頸椎拉鉤牽開，椎前筋膜沿縱向切開。若僅脫位而無椎體破損，脫位椎及下位椎采用Caspar椎體撐開器進行縱向撐開固定，切除椎間盤后，椎間采用Cage支撐植骨；若脫位伴椎體受損者，采用撐開器縱向撐開固定骨折上位椎以及下位椎，次全切除骨折椎體進行椎管減壓，隨后采用鈦網(wǎng)支撐植骨。植骨后選擇規(guī)格適宜的釘板系統(tǒng)固定。透視確認各內(nèi)置物位置良好后，徹底止血，沖洗創(chuàng)口，留置1根引流管，縫合切口后包扎。術(shù)后進行抗感染治療1～2d，給予神經(jīng)營養(yǎng)、鎮(zhèn)痛藥物。結(jié)束引流后可佩戴頸托下床活動，逐步開展功能鍛煉。

1.4 觀察指標

記錄術(shù)中指標，圍手術(shù)期及隨訪期并發(fā)癥情況；術(shù)前、術(shù)后1個月、末次隨訪評價日本骨科協(xié)會(JOA)評分[5]、VAS評分[6]，術(shù)前、末次隨訪采用ASIA分級評估脊髓功能[7]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

36例患者均成功完成手術(shù)，手術(shù)用時(124.11±24.81)min，術(shù)中出血量(451.73±37.81)ml，住院時間(9.66±2.01)d，隨訪(20.45±4.07)個月；術(shù)后發(fā)生1例腦脊液漏，經(jīng)調(diào)整臥位，給予降壓藥后停止；1例切口感染，經(jīng)消毒、清創(chuàng)、抗感染治療后康復(fù)；1例聲音嘶啞，未做特殊處理后癥狀消失。與術(shù)前相比，所有患者術(shù)后1個月、末次隨訪時的VAS評分均顯著降低，JOA評分顯著升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1；與術(shù)前相比，末次隨訪時的ASIA分級顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 手術(shù)前后VAS評分、JOA評分比較

表2 術(shù)前及末次隨訪ASIA分級比較

3 討論

下頸椎遭受壓縮、屈曲-牽張、旋轉(zhuǎn)等爆力損傷時易出現(xiàn)骨折脫位，下頸椎骨折脫位三柱損傷、脊髓壓迫等往往較為復(fù)雜，普遍需要接受手術(shù)治療，進行減壓、椎體重建或內(nèi)固定等。既往后路手術(shù)在下頸椎骨折脫位中運用廣泛，近年隨著前路復(fù)位技術(shù)的進步，該類患者的手術(shù)方式選擇逐漸多樣化，越來越多的術(shù)者通過單純前路手術(shù)也實現(xiàn)了下頸椎骨折脫位的減壓、復(fù)位以及椎體重建[8]。但有報道稱，約5.6%～19.4%的患者在單純前路手術(shù)后發(fā)生了內(nèi)固定失敗或頸椎畸形，需面臨翻修手術(shù)，增加了患者的痛苦以及經(jīng)濟負擔；此外，對于脊髓后方存在致壓物或后柱損傷情況嚴重者，單純前路手術(shù)難以獲得良好的治療效果[9]。因此，對于損傷情況較為復(fù)雜的下頸椎骨折脫位，采用一期前后路聯(lián)合手術(shù)治療能夠保證確切的減壓、復(fù)位以及椎體重建效果。

本研究36例中，合并脊髓損傷28例，頸椎生理曲度異常，脊髓前后均有壓迫和/或脊柱前后韌帶撕裂，若前路手術(shù)則無法有效解除脊髓后方致壓物，無法進行后柱重建；若單純后路手術(shù)，也同時存在上述缺陷。因此，均采用一期前后路聯(lián)合手術(shù)治療。本研究結(jié)果顯示，所有患者術(shù)后1個月、末次隨訪的VAS評分均顯著低于術(shù)前，JOA評分顯著高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與術(shù)前相比，患者末次隨訪時的ASIA分級顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明一期前后路聯(lián)合手術(shù)的近期療效確切，能夠有效減輕疼痛癥狀，提升頸椎功能以及脊髓功能。但本研究手術(shù)用時(124.11±24.81)min，術(shù)中出血量(451.73±37.81)mL，住院時間(9.66±2.01)d，提示其存在創(chuàng)傷大、手術(shù)時間及住院時間較長等不足。

結(jié)合既往文獻以及手術(shù)經(jīng)驗，筆者總結(jié)一期前后路聯(lián)合手術(shù)治療下頸椎骨折脫位的優(yōu)勢，有以下方面：①前后路聯(lián)合手術(shù)能夠在后方直接復(fù)位關(guān)節(jié)突解鎖、進行壓棒復(fù)位，配合前方撬撥復(fù)位實現(xiàn)骨折脫位的完全復(fù)位，恢復(fù)頸椎序列；②能夠進行前后方減壓以及椎體復(fù)位減壓，獲得環(huán)脊髓減壓效果，促進術(shù)后脊髓功能的恢復(fù)；③能夠?qū)崿F(xiàn)前方支撐重建以及后方旋轉(zhuǎn)中心、鎖扣鏈以及張力帶重建，獲得三柱重建效果，為頸椎提供即刻穩(wěn)定，有助于實現(xiàn)遠期穩(wěn)定；④脊髓獲得360°減壓，頸椎完成三柱重建，為受損的神經(jīng)及脊髓提供了修復(fù)空間以及局部穩(wěn)定環(huán)境，有利于早期康復(fù)訓(xùn)練，促進功能恢復(fù)。雖然前后路聯(lián)合手術(shù)治療下頸椎骨折脫位具有良好的臨床療效，但其也存在創(chuàng)傷大，手術(shù)時間長，可能出現(xiàn)前路及后路手術(shù)并發(fā)癥等不足，因此擬定手術(shù)方案前，應(yīng)充分評估頸椎損傷情況，把握前后路聯(lián)合手術(shù)的適應(yīng)證，切忌盲目選擇前后路手術(shù)，以免增加非必要的手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)風險以及醫(yī)療費用。