蔣登學(xué)，劉壯，施建鋒，閆志剛，王元利

(北京市隆福醫(yī)院骨科，北京 100010)

脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy,CSM)是頸椎病中較嚴(yán)重的類型[1,2]，相鄰兩節(jié)段CSM最為常見，約占CSM的56%[3]，因其能帶來嚴(yán)重后果，一旦確診多需外科手術(shù)盡早治療。對于≤3個節(jié)段的頸椎病，多采用頸前路減壓植骨融合術(shù)[4-6]。雙節(jié)段前路椎間盤切除減壓植骨融合術(shù)(anterior cervical discectomy and fusion, ACDF)和單節(jié)段椎體次全切除植骨融合術(shù)(anterior cervical corpectomy and fusion, ACCF)均是治療相鄰兩節(jié)段CSM的有效術(shù)式[1,3,7-9]。本研究現(xiàn)回顧性分析此兩種術(shù)式的內(nèi)植物沉降情況，報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入43例已行ACDF或ACCF手術(shù)治療且符合要求的雙節(jié)段CSM患者，按術(shù)式進(jìn)行分組：行ACDF手術(shù)者納入ACDF組，行ACCF手術(shù)者納入ACCF組。術(shù)后常規(guī)隨訪1年，兩組分別有2例和1例隨訪缺失，最終兩組均納入20例進(jìn)行分組研究。

1.2 樣本選擇

納入標(biāo)準(zhǔn)：①兩節(jié)段CSM，經(jīng)MRI證實為相鄰雙節(jié)段脊髓受壓；②經(jīng)CT檢查無后縱韌帶骨化，病椎后緣無較大置壓物；③癥狀表現(xiàn)為雙上肢麻木、疼痛、肌力下降，不能作精細(xì)動作，軀干束帶感、雙下肢無力伴行走踩棉花感等[10]，排除頸椎管狹窄患者，6個月以上保守治療無效。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病變間隙不相鄰，病變間隙非兩個；②發(fā)育性頸椎管狹窄；③后縱韌帶骨化、病椎后緣巨大置壓物；④既往有頸椎病手術(shù)史。

1.2 手術(shù)方法

椎間融合器材料：ACDF組為PEEK材料，ACCF組為鈦網(wǎng)及頸前路鎖定鈦板。且所有病例植入材料均由同一家公司提供。所有患者均由同一位頸前路手術(shù)經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成手術(shù)，術(shù)前常規(guī)行食管氣管推移訓(xùn)練1～2 d。全身麻醉，患者取仰臥位，醫(yī)用膠布固定頭部。右側(cè)縱行或橫行切口，切開皮膚，依次剝離皮下直至進(jìn)入椎前間隙，將氣管及食道牽拉向左側(cè)，分離頸長肌及椎前筋膜顯露前縱韌帶，定位針標(biāo)記病變椎間隙，C型臂確認(rèn)。

ACDF組：2枚定位針分別置于上下椎體，用Caspar撐開器撐開目標(biāo)間隙，切除椎間盤，再行經(jīng)間隙上下椎體后緣探查，徹底減壓，使受壓脊髓硬膜囊恢復(fù)膨窿樣。同樣方法處理相鄰另一目標(biāo)椎間隙，并相應(yīng)植入2枚大小合適、填滿自體骨的Cage進(jìn)行植骨融合，再次透視確認(rèn)內(nèi)固定及植入物位置良好后，行鋼板螺釘內(nèi)固定。留置引流條，縫合切口。

ACCF組(以C5椎體次全切除為例)：顯露C5椎體中部，用電刀切開椎前筋膜，術(shù)中C型臂定位后，在C5椎體前方切開前縱韌帶，顯露C4-5、C5-6椎間盤，切除C4-5、C5-6椎間盤，直至椎管前緣，然后用髓核鉗緩慢將其摘除，并用椎板咬骨鉗對C4后下緣及C6上緣后方適當(dāng)減壓，用咬骨鉗將C5椎體部分咬除，用椎板鉗對C5椎體側(cè)方潛行減壓后，減壓充分，然后沖洗，于硬膜囊的前方覆蓋止血沙，于C4-6椎間測量所需鈦籠長度，并將咬下的碎骨粒填入鈦籠中，植于C4-C6椎體間,透視見鈦籠位置佳。于頸椎前側(cè)放置一塊6孔鋼板固定。沖洗、縫合同ACDF組。

術(shù)后處理：術(shù)后24 h內(nèi)嚴(yán)密觀察患者病情變化，防治并發(fā)癥。術(shù)后第1天換藥并拔出引流條觀察切口情況，常規(guī)行術(shù)后拍片復(fù)查。使用抗生素1～3 d、頸托保護(hù)3個月，術(shù)后3個月復(fù)查X線片，根據(jù)患者恢復(fù)情況即可指導(dǎo)其去除頸托行功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后3個月、6個月、12個月常規(guī)隨訪。本次研究相關(guān)數(shù)據(jù)采集時間點為：術(shù)前，術(shù)后3 d和術(shù)后1年。記錄并分析兩組患者臨床資料(并發(fā)癥，術(shù)前與術(shù)后mJOA、NDI評分)及影像學(xué)資料(融合節(jié)段椎體高度、融合節(jié)段Cobb角、術(shù)后1年融合率)。

植骨融合的判斷標(biāo)準(zhǔn)[3,11]為：融合器與上下椎體間有骨小梁通過；頸椎動力位X線片上融合器植入物無移位；內(nèi)固定周圍有骨質(zhì)包饒，無明顯間隙。融合器沉降標(biāo)準(zhǔn)[12]：相較于術(shù)后3 d，患者術(shù)后1年側(cè)位X線片的融合節(jié)段高度丟失≥2 mm。詳細(xì)X線片圖解如圖1-2.

圖1 ACDF組Cage沉降X線片(a：術(shù)后3 d，融合節(jié)段高度為56.6 mm；b：術(shù)后1年，融合節(jié)段高度為54.1 mm，差值>2 mm，提示Cage沉降)

圖2 ACCF組鈦籠沉降X線片(a：術(shù)后3 d，融合節(jié)段高度61.3 mm；b：術(shù)后1年，融合節(jié)段椎體高度58.1 mm，差值>2 mm；另外，圖B可見鈦籠下端已經(jīng)沉入下位椎體，提示鈦籠沉降)

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，性別組成、節(jié)段組成、并發(fā)癥等差異采用x2檢驗，椎間隙高度和Cobb角變化值采用t檢驗，各組術(shù)前與術(shù)后mJOA、NDI評分在各時間節(jié)點的對比采用方差分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的年齡、性別、病變節(jié)段等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；并發(fā)癥(ACDF組術(shù)后出現(xiàn)1例聲音嘶啞及1例退釘，ACCF組術(shù)后出現(xiàn)了1例聲音嘶啞)發(fā)生對比，亦無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；兩組患者術(shù)后1年隨訪均獲得植骨融合，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

兩組術(shù)后各時間節(jié)點的mJOA、NDI評分與術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；見表2。術(shù)后1年隨訪時，ACCF組的融合節(jié)段椎間高度及Cobb角相較ACDF組丟失更多(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者手術(shù)前后的mJOA、NDI評分

表3 兩組患者的融合節(jié)段高度比較

3 討論

脊髓型頸椎病是臨床常見的嚴(yán)重疾病，對于3個節(jié)段以內(nèi)的頸椎病，常采用前路直接減壓融合術(shù)[13]，或人工頸椎間盤置換術(shù)。本研究旨在觀察ACDF和ACCF手術(shù)后的內(nèi)植物沉降情況。從兩組術(shù)前、術(shù)后的mJOA及NDI評分對比中可見，兩種術(shù)式均能取得顯著效果。內(nèi)植物沉降方面，ACCF組的內(nèi)植物沉降值明顯大于ACDF組，即鈦籠較之Cage更容易發(fā)生沉降。頸椎融合術(shù)后容易造成鄰近節(jié)段退變，而術(shù)后內(nèi)植物沉降發(fā)生越輕，頸椎越穩(wěn)定。本研究發(fā)現(xiàn)，ACCF組在融合節(jié)段Cobb角及節(jié)段高度的維持方面差于ACDF組。引起兩組內(nèi)植物沉降差異的主要原因，可能與椎體終板破壞過多及鈦籠的剛性作用有關(guān)[14]；同時，鈦籠與椎體接觸的面較為尖銳，在應(yīng)力作用下，鈦籠更易突入椎體松質(zhì)骨而形成沉降。此外，患者骨質(zhì)疏松、術(shù)中對頸椎過度后伸及鈦籠的修剪不當(dāng)?shù)?，均容易造成鈦籠的沉降。合理的處置方法是盡可能將鈦籠上下端修剪平整，同時與椎體上下緣保持平行位置。

本文研究中，ACDF組內(nèi)植物沉降明顯輕于ACCF組，也即ACDF組術(shù)后融合節(jié)段高度和Cobb角的維持更好，出現(xiàn)局部黃韌帶褶皺、脊髓位移從而導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)變差的可能性較小，說明其還原頸椎本身的穩(wěn)定性更強。