趙文龍，王剛，王國(guó)興，陳風(fēng)，劉浩，蘇士樂(lè)

(1.東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科，江蘇連云港222042；2.聯(lián)勤保障部隊(duì)第964醫(yī)院第一派駐門(mén)診部，吉林長(zhǎng)春 130000)

臨床研究已證實(shí)，經(jīng)皮內(nèi)鏡治療腰椎間盤(pán)突出癥(lumbar disc herniation,LDH)可取得與傳統(tǒng)后路擴(kuò)大開(kāi)窗減壓術(shù)相同的臨床療效[1]。特別是水介質(zhì)下的經(jīng)皮內(nèi)鏡，具有視野清晰、創(chuàng)傷微小的優(yōu)勢(shì)[2]，但目前廣泛應(yīng)用的經(jīng)皮椎間孔鏡采用直徑較小的同軸單通道，存在視野窄、手術(shù)器械活動(dòng)范圍小、工作效率低等不足[3]。雙通道內(nèi)鏡技術(shù)(unilateral biportal endoscopy,UBE)因其觀察和操作通道分離，使得觀察內(nèi)鏡與器械操作互不干擾，顯著增加了鏡下視野范圍和操作活動(dòng)空間[4-6]。近年來(lái)，UBE技術(shù)在我國(guó)越來(lái)越多地受到關(guān)注，但相關(guān)臨床報(bào)道較少[7-8]。為此，本研究采用回顧性分析，收集本院采用UBE技術(shù)治療的30例LDH患者資料，評(píng)估其短期療效及并發(fā)癥，探索該技術(shù)的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年11月～2021年3月在本院采用UBE技術(shù)行腰椎間盤(pán)突出髓核摘除術(shù)的30例患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①癥狀、體征和影像學(xué)檢查符合腰椎間盤(pán)突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，且為單一節(jié)段突出；②經(jīng)保守治療8周效果欠佳；③腰痛伴或不伴單側(cè)下肢疼痛和(或)麻木。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腰椎不穩(wěn)、腰椎管狹窄或脊柱畸形；②既往有腰椎手術(shù)史；③存在椎間盤(pán)炎、脊柱結(jié)核、脊柱腫瘤等情況。30例中，男16例，女14例；平均年齡(49.2±16.7)歲；臨床癥狀：均有腰腿痛，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性26例。術(shù)前CT和MRI檢查提示：L4-517例，L5-S113例；中央型突出7例，旁中央型突出20例，極外側(cè)型突出3例。所有患者均簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)由同一名主刀醫(yī)師完成?；颊咴谌砺樽沓晒?，俯臥于透視手術(shù)床，軀干下墊U形軟墊使腹部懸空。C型臂X線機(jī)透視腰椎后前位確定目標(biāo)間隙，以目標(biāo)間隙上位椎體下緣與患側(cè)椎弓根投影內(nèi)緣連線的交點(diǎn)為中心，向頭、尾側(cè)1.5cm各作長(zhǎng)約1cm的縱切口，分別作為觀察通道和操作通道(手術(shù)器械)。使用逐級(jí)擴(kuò)張?zhí)坠艽┻^(guò)椎旁肌直達(dá)椎板，鈍性剝離椎板表面軟組織后，觀察通道內(nèi)置入關(guān)節(jié)鏡，操作通道內(nèi)置入等離子射頻電刀。術(shù)中生理鹽水自關(guān)節(jié)鏡鞘持續(xù)灌注(生理鹽水懸掛高度約50～60cm)，使用半套管保持操作通道引流通暢，操作關(guān)節(jié)鏡配合等離子射頻電刀清理椎板與黃韌帶背側(cè)軟組織。再交替使用磨鉆、Kerrison咬骨鉗切除上位椎板下緣與下位椎板上緣至黃韌帶止點(diǎn)，自外側(cè)分離黃韌帶止點(diǎn)，咬除黃韌帶顯露硬膜囊及神經(jīng)根，依據(jù)椎間盤(pán)突出情況適當(dāng)減壓側(cè)隱窩，神經(jīng)剝離子充分分離神經(jīng)根周?chē)浗M織并仔細(xì)止血，助手使用神經(jīng)拉鉤牽開(kāi)硬膜囊及神經(jīng)根，主刀醫(yī)師自頂點(diǎn)切開(kāi)纖維環(huán)后，以髓核鉗取出突出的髓核組織。減壓完成后，探查硬膜囊、神經(jīng)根無(wú)受壓，再次等離子射頻電刀仔細(xì)止血和纖維環(huán)破口成形。術(shù)畢生理鹽水沖洗，明膠海綿覆蓋減壓區(qū)，放置引流管1枚，取出關(guān)節(jié)鏡全層縫合切口。

患者麻醉清醒后，鼓勵(lì)下肢功能鍛煉，術(shù)后24 h拔除引流管，觀察2～4 h切口無(wú)滲血即可佩戴腰圍保護(hù)下床。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、住院時(shí)間及并發(fā)癥情況，術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月及末次隨訪時(shí)的腰腿痛VAS評(píng)分、改良JOA評(píng)分，采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

30例患者平均手術(shù)時(shí)間(85.0±28.1)min，平均住院(5.1±1.1)d，術(shù)后隨訪(5.0±1.4)個(gè)月。術(shù)中硬膜囊撕裂2例，術(shù)后采用頭低腳高位臥床5天，未出現(xiàn)腦脊液漏；術(shù)后椎間盤(pán)突出復(fù)發(fā)1例，術(shù)后4周行切開(kāi)探查髓核切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好?；颊咝g(shù)后1、3個(gè)月及末次隨訪時(shí)的VAS評(píng)分、改良JOA評(píng)分均較術(shù)前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。末次隨訪時(shí)，按改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效：優(yōu)24例，良4例，可1例，差1例，優(yōu)良率93.3%。典型病例見(jiàn)圖1。

表1 患者手術(shù)前后的VAS評(píng)分及改良JOA評(píng)分比較

圖1 男，33歲，腰椎間盤(pán)突出癥(L4-5左側(cè))，經(jīng)皮雙通道內(nèi)鏡下腰椎間盤(pán)突出髓核摘除術(shù)。a-b：術(shù)前MRI矢狀面、橫斷面示L4-5椎間盤(pán)中央旁左型突出壓迫硬膜囊及左側(cè)神經(jīng)根，椎間盤(pán)內(nèi)信號(hào)減低，椎間隙高度略降低；c：術(shù)中X線透視正位見(jiàn)頭、尾側(cè)逐級(jí)套管指向L4左側(cè)椎板下緣；d:側(cè)位見(jiàn)逐級(jí)套管指向L4-5間隙；e：內(nèi)鏡直視下神經(jīng)拉鉤牽開(kāi)硬膜囊及左側(cè)L5神經(jīng)根，髓核鉗摘除突出髓核組織；f：摘除的變性髓核組織；g：術(shù)后三維CT示椎板減壓范圍；h：術(shù)后橫斷面CT示減壓對(duì)小關(guān)節(jié)破壞少；i-j：術(shù)后3個(gè)月患者腰腿痛癥狀緩解，MRI矢狀位、橫斷面示突出髓核顯著縮小，神經(jīng)根、硬膜囊壓迫基本解除。

3 討論

隨著脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，目前幾乎所有類(lèi)型的椎間盤(pán)突出癥都可以在內(nèi)鏡下切除[9]。經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)雖然在臨床應(yīng)用最為廣泛，但也有不足之處：視野較窄、手術(shù)操作范圍小、工作效率低以及操作器械、內(nèi)鏡系統(tǒng)昂貴。UBE技術(shù)于1996年由De Antoni等[10]首次報(bào)道，因其能夠克服以上不足而在近年迅速“復(fù)興”。雙通道內(nèi)鏡建立的觀察通道通常放置膝關(guān)節(jié)鏡及其鞘管，同時(shí)具備觀察與灌注的作用；操作通道用于常規(guī)脊柱手術(shù)器械及等離子射頻電刀操作。因?yàn)橛^察、操作通道無(wú)管道限制，均可多角度活動(dòng)，顯著擴(kuò)大了視野和操作范圍；其次，持續(xù)的灌洗也能達(dá)到減少出血和保持術(shù)野清晰的作用；而且，使用關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)與常規(guī)脊柱外科器械不僅提高了內(nèi)鏡下的工作效率，也降低了費(fèi)用[11]。另外，UBE技術(shù)下的腰椎間盤(pán)切除術(shù)通常采用椎板間入路，術(shù)野及器械操作均與傳統(tǒng)開(kāi)放脊柱手術(shù)相似，更利于脊柱外科醫(yī)師學(xué)習(xí)掌握，甚至有文獻(xiàn)認(rèn)為UBE的學(xué)習(xí)難度小于單孔椎間孔手術(shù)[6]。

本研究中的30例LDH患者，除3例極外側(cè)突出型采用椎間孔入路之外，其余均采用椎板間入路，所有患者均在UBE下完成突出髓核摘除與減壓，術(shù)后癥狀均得到緩解；患者術(shù)后VAS評(píng)分較術(shù)前降低，改良JOA評(píng)分較術(shù)前恢復(fù)，并且2項(xiàng)指標(biāo)均隨著隨訪時(shí)間延長(zhǎng)而持續(xù)改善，臨床效果與文獻(xiàn)報(bào)道相似[5,12]。改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)是患者術(shù)后功能恢復(fù)常用的評(píng)估指標(biāo)，有前瞻性研究顯示經(jīng)皮椎間孔鏡與纖維內(nèi)窺鏡治療LDH的改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率分別為：90%、93.3%[13]，本研究的優(yōu)良率為93.3%，說(shuō)明使用UBE技術(shù)治療LDH可取得與其他微創(chuàng)技術(shù)相同的臨床效果。

UBE技術(shù)的學(xué)習(xí)過(guò)程雖然對(duì)具有開(kāi)放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的脊柱外科醫(yī)生比較“友好”，但作為一項(xiàng)新技術(shù)，在學(xué)習(xí)曲線初始階段易發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。UBE并發(fā)癥主要包括硬膜囊撕裂、硬膜外血腫、神經(jīng)根損傷，減壓不徹底以及復(fù)發(fā)等，發(fā)生率在0～24.7%之間[6-8]。本組術(shù)中硬膜囊撕裂2例，術(shù)后椎間盤(pán)突出復(fù)發(fā)1例，無(wú)神經(jīng)根損傷、術(shù)后感染及硬膜外血腫情況。硬膜囊撕裂均發(fā)生在減壓側(cè)隱窩時(shí)，以髓核鉗去除碎骨時(shí)撕裂，因考慮破口較小，均未予修補(bǔ)，術(shù)后采用頭低腳高位臥床5 d，使用抗生素預(yù)防感染、延遲下床活動(dòng)時(shí)間，2例患者未出現(xiàn)下肢麻木、無(wú)力癥狀，切口愈合良好。術(shù)后椎間盤(pán)突出復(fù)發(fā)患者為74歲女性，診斷為L(zhǎng)5-S1極外側(cè)型椎間盤(pán)突出癥，為首例椎間孔入路病例，考慮術(shù)中減壓不徹底，該患者在術(shù)后3 周活動(dòng)時(shí)再次出現(xiàn)下肢疼痛，保守治療效果欠佳，因患者拒絕再次行UBE下減壓手術(shù)，故于術(shù)后4周行切開(kāi)探查髓核切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。

本研究的不足在于：①回顧性分析，存在納入、排除標(biāo)準(zhǔn)偏倚；②病例少，且缺乏對(duì)照組對(duì)比；③單中心研究，隨訪時(shí)間短，容易受到經(jīng)驗(yàn)、樣本量、地區(qū)因素的局限。

綜上所述，UBE技術(shù)具有視野廣、操作靈活的特點(diǎn)，在嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證、熟練操作技術(shù)的情況下，短期臨床療效滿(mǎn)意。