林志勇，肖隆藝，林煥杰，郭濤，鄧睿，黃凱

(佛山市第二人民醫(yī)院骨科，廣東佛山 528000)

近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的迅猛發(fā)展，愈來愈多的腰椎間盤突出癥(Lumbar intervertebral disc herniation,LDH)患者傾向于選擇微創(chuàng)術(shù)式治療。經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)(percutaneous endoscopic transforaminal lumbar discectomy,PELD)因憑借創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)迅速、對脊柱穩(wěn)定性無破壞、不會造成神經(jīng)粘連等優(yōu)勢，受到臨床青睞[1]。但隨著PELD術(shù)后療效欠佳病例的不斷累積，愈來愈多的學(xué)者開始總結(jié)分析PELD遠(yuǎn)期預(yù)后欠佳的原因。以直視觀察及影像學(xué)表現(xiàn)為基礎(chǔ)是既往LDH較常采用的分型方法，但此分型方法對PELD治療的指導(dǎo)意義有限[2-3]。有學(xué)者提出了椎間孔鏡下分型，為PELD治療的研究提供了新方向，但當(dāng)前鮮有經(jīng)皮椎間孔鏡下不同分型與PELD手術(shù)療效的研究?；诖?，本研究對96例LDH不同鏡下分型患者的術(shù)后療效進(jìn)行進(jìn)行觀察，以期了解PELD手術(shù)療效與鏡下不同分型的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為本院2017年3月～2018年11月收治的96例LDH患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT及MRI顯示單節(jié)段LDH，直腿抬高試驗陽性，存在腰痛及下肢放射痛，藥物、理療等保守治療無效。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他脊柱疾病，或合并重大軀體疾病而不能耐受手術(shù)；腰椎滑脫、腰椎嚴(yán)重失穩(wěn)，曾接受過腰椎間盤手術(shù)，患有癲癇以及精神疾患等人群。96例中，男59例，女37例；年齡39～73歲，平均(56.03±7.54)歲；病程5個月～3年，平均(1.72±0.58)年；病變節(jié)段：L3-418例，L4-549例，L5-S129例；椎間孔鏡下分型：壓迫型41例，瘢痕型21例，鈣化型18例，側(cè)隱窩狹窄型16例。比較不同分型患者的性別、年齡、病程及病變節(jié)段等資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 手術(shù)方法

患者俯臥位，局麻，于C臂透視下引導(dǎo)穿刺，使穿刺針處于關(guān)節(jié)突出處，確認(rèn)位置無誤后，于穿刺點處作約8 mm的皮膚切口，用導(dǎo)絲替換穿刺針，沿導(dǎo)絲逐級置入擴張管。用骨鉆將椎間孔擴大，插入工作套管，并沿工作套管插入椎間孔鏡。于鏡下觀察腰椎間盤突出形態(tài)及其與神經(jīng)根的關(guān)系，明確LDH分型，根據(jù)分型指導(dǎo)手術(shù)開展。本研究將LDH分為壓迫型、瘢痕型、鈣化型、側(cè)隱窩狹窄型等4種類型，壓迫型：孔鏡下可見巨大突出組織直接擠壓神經(jīng)根；瘢痕型：鏡下可見突出組織減小，神經(jīng)根受壓不明顯，但神經(jīng)根表面被眾多纖維束覆蓋；鈣化型：鏡下可見鈣化組織壓迫神經(jīng)根，觸及質(zhì)地堅硬；側(cè)隱窩狹窄型：腰椎間盤向后方突出，鏡下可見側(cè)隱窩狹窄。對于壓迫型，在內(nèi)鏡下直接摘除椎間盤突出物；對于瘢痕型，主要清除神經(jīng)根表面纖維增生；對于鈣化型，清除神經(jīng)根周圍的鈣化物質(zhì)，并沖洗病變椎間盤周圍的炎癥介質(zhì)。此外，為防止炎性增生組織產(chǎn)生，需修補好破裂的纖維環(huán)；對于側(cè)隱窩狹窄型，則對側(cè)隱窩做擴大減壓處理。摘除破碎的纖維環(huán)組織，用雙極射頻電極止血、消融，后做纖維環(huán)皺縮成形術(shù)。探查神經(jīng)根情況，如顯示良好，則取出工作套管，縫合切口，并以無菌敷料包扎。術(shù)后4 h可戴腰圍下床活動。術(shù)后2周可進(jìn)行腰背肌功能鍛煉。術(shù)后3個月內(nèi)避免勞累及劇烈體育運動。典型病例如圖1-4：

圖1 術(shù)前體表定位標(biāo)記進(jìn)針點

圖2 術(shù)前C臂透視下定位

圖3 鏡下使用抓鉗摘除椎間盤

圖4 摘除的髓核組織

1.3 觀察指標(biāo)

①對不同分型患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間等)進(jìn)行記錄，其中術(shù)中出血量計算方法：用稱重法計算擴孔階段出血量[沾血紗布-干紗布重量(g)，1 g=1 mL]，鏡下階段出血量=術(shù)中吸引瓶液體質(zhì)量-沖洗液質(zhì)量(1g=1mL)，兩者相加即術(shù)中出血量。②于術(shù)前、術(shù)后1年應(yīng)用視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)[4]對不同分型患者腰痛、下肢痛進(jìn)行量化評分。VAS改善率=(術(shù)前VAS值-術(shù)后1年值)/術(shù)前×100%。③于術(shù)前、術(shù)后1年應(yīng)用中文版Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)問卷[5]對患者功能受限進(jìn)行量化評定。ODI指數(shù)改善率=(術(shù)前ODI指數(shù)-術(shù)后1年值)/術(shù)前×100%。④隨訪1年后，應(yīng)用改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)[6]對療效進(jìn)行判定。優(yōu)：癥狀消退，活動自如；良：癥狀顯著緩解，活動輕微受限；可：癥狀有所緩解，活動仍受到較大限制；差：癥狀未見緩解甚至加重。計算改良Macnab評分優(yōu)良率。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

鏡下不同分型的手術(shù)時間、術(shù)中出血量與住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 不同分型的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 腰部及下肢疼痛VAS改善率

術(shù)后1年，4種分型的腰部VAS改善率比較有顯著性差異(P<0.05)，改善率最高者為壓迫型，較差者為瘢痕型與側(cè)隱窩狹窄型；4種分型的下肢VAS比較亦有顯著差異(P<0.05)，側(cè)隱窩狹窄型的改善率最低，見表2。

表2 不同分型腰部及下肢VAS改善率比較

2.3 ODI指數(shù)改善率

術(shù)后1年，4種分型ODI指數(shù)改善率比較有顯著性差異(P<0.05)，改善率較高者為壓迫型、鈣化型，較差者為側(cè)隱窩狹窄型，見表3。

表3 不同分型ODI指數(shù)改善率

2.4 手術(shù)療效

4種分型按改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評價優(yōu)良率，各分型的總體差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，最高者為鈣化型，其次為壓迫型，最低者為側(cè)隱窩狹窄型，見表4。

表4 不同分型手術(shù)療效[n(%)]

3 討論

PELD作為一種重要微創(chuàng)術(shù)式被愈加廣泛地應(yīng)用于LDH治療中，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，其治療優(yōu)顯著[7-9]。在進(jìn)行PELD手術(shù)時，LDH傳統(tǒng)分型方法的指導(dǎo)意義不大?；谟跋駥W(xué)表現(xiàn)、病理學(xué)檢查及臨床經(jīng)驗等，楊波等[10]提出椎間孔鏡下分型，被認(rèn)為是一種更科學(xué)、合理的分型方法。該分型方法依據(jù)椎間孔鏡下直接觀察到的神經(jīng)根和突出椎間盤的位置關(guān)系，以及致壓物的性質(zhì)、神經(jīng)根走行特點等進(jìn)行分型：孔鏡下可見巨大突出組織直接擠壓神經(jīng)根為壓迫型；鏡下可見突出組織減小，神經(jīng)根受壓不明顯，但神經(jīng)根表面被眾多纖維束覆蓋為瘢痕型；CT示椎管內(nèi)有高密度影，鏡下可見鈣化組織壓迫神經(jīng)根，觸及質(zhì)地堅硬為鈣化型；腰椎間盤向后方突出，鏡下可見側(cè)隱窩狹窄為側(cè)隱窩狹窄型[11]。此分型能更好地反映LDH的病理本質(zhì)，是對傳統(tǒng)分型方法的一種有益補充，可為PELD治療方案的制定提供有力指導(dǎo)。

本研究采用椎間孔鏡下分型方法對LDH患者進(jìn)行分型，并依據(jù)分型采取相應(yīng)的治療策略，如針對壓迫型患者，直接將壓迫神經(jīng)根的髓核摘除，使神經(jīng)根致壓因素解除，從而可顯著緩解腰痛及下肢疼痛癥狀，并使功能受限情況得到有效改善；針對瘢痕型，徹底去除神經(jīng)根表面包裹的增生纖維組織，松解神經(jīng)根，還需沖洗干凈病變節(jié)段的炎性遞質(zhì)；針對鈣化型，需磨去增生骨贅并摘除鈣化的間盤組織[12]；針對側(cè)隱窩狹窄型，需將增生關(guān)節(jié)突、黃韌帶少量切除，摘除向后方突出的椎間盤，并對側(cè)隱窩做擴大減壓處理，以使患者疼痛癥狀得到緩解[13-14]。本研究觀察了96例不同鏡下分型LDH患者的PELD治療效果，結(jié)果顯示，壓迫型和鈣化型的腰部VAS改善率、下肢VAS改善率、ODI指數(shù)改善率、改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)良率均較高，且組間比較無顯著差異，與汪家健等結(jié)果基本一致[15]。結(jié)果提示，PELD治療壓迫型、鈣化型LDH患者的效果顯著，可顯著改善腰部及下肢疼痛，并有效解除功能障礙。瘢痕型LDH患者術(shù)后下肢疼痛、ODI指數(shù)改善率分別為(69.08±24.19)%、(65.91±20.27)%，略低于上述兩種分型，但比較差異不明顯；而腰部疼痛、改良Macnab優(yōu)良率明顯低于上述兩種分型。分析其原因，PELD雖然去除了突出髓核組織及神經(jīng)根表面包裹的炎性增生組織，但突出髓核組織仍會通過破裂的纖維環(huán)引起局部炎性反應(yīng)，使神經(jīng)根受到刺激而出現(xiàn)疼痛癥狀，早期主要表現(xiàn)為腰痛[16]。結(jié)果提示，在手術(shù)中，需做好此分型患者破裂纖維環(huán)的修補工作。側(cè)隱窩狹窄型患者腰部及下肢VAS改善率、ODI指數(shù)改善率、改良Macnab優(yōu)良率均差于其他三種分型，分析其可能原因，與神經(jīng)根減壓不徹底、殘存髓核組織再次突出等有關(guān)。結(jié)果提示，術(shù)前應(yīng)對患者病情做全面評估，術(shù)中有效探查側(cè)隱窩并對其進(jìn)行充分減壓，同時應(yīng)取盡殘余髓核，避免遺漏[17-18]。

綜上所述，不同椎間孔鏡下分型LDH患者的PELD治療效果不同。壓迫型、鈣化型療效較優(yōu)，腰部、下肢疼痛及受限功能改善程度顯著；瘢痕型下肢放射痛、功能改善情況及術(shù)后療效相對較好，而腰痛緩解不明顯。側(cè)隱窩狹窄型疼痛癥狀、功能改善情況及術(shù)后療效均不理想。