陳利娜 張瑞迪 徐雪慧 劉艷 張麗華 武漢大學(xué)中南醫(yī)院

引言

近年來，國家頒布一系列政策推動公立醫(yī)院薪酬制度改革，旨在增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性，進(jìn)一步激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的積極性和創(chuàng)造性，提升醫(yī)務(wù)人員的滿意度。消毒供應(yīng)中心作為醫(yī)院內(nèi)的平臺科室，為各臨床科室提供消毒滅菌服務(wù)，發(fā)放消毒包和一次性物品，其工作影響著醫(yī)院的醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，甚至影響患者的生命安全[1]。為了促進(jìn)消毒供應(yīng)中心工作效率和工作質(zhì)量的提升，武漢市某醫(yī)院在供應(yīng)室實(shí)施了基于工作量的新的績效考核方案。本文將介紹方案的設(shè)計(jì)及應(yīng)用效果，為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供參考。

一、消毒供應(yīng)中心一般資料

消毒供應(yīng)中心共有54名工作人員，其中護(hù)理人員24名，護(hù)工3名，勞務(wù)外包人員27名。護(hù)理人員中有主管護(hù)師18名，護(hù)師4名，護(hù)士2名。平均年齡43歲，平均工作年限18年。消毒供應(yīng)中心的工作流程包括：①下收；②清洗消毒；③包裝核對；④滅菌；⑤發(fā)放；⑥下送[2]。

改革前消毒供應(yīng)中心的績效分配方式是按照醫(yī)院臨床平均績效獎金，乘以發(fā)放系數(shù)和職稱系數(shù)得到科室的月度績效獎金，計(jì)算公式為：當(dāng)月實(shí)發(fā)績效工資=臨床績效工資平均數(shù)×發(fā)放比例×系數(shù)。這種績效分配方式與工作量、工作質(zhì)量無關(guān)，不能體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得的原則。在科室內(nèi)部，員工傾向于選擇工作量小、責(zé)任輕的崗位，消極怠工、相互推諉的現(xiàn)象時有發(fā)生，極大影響了工作人員的工作熱情[3]。

二、以工作量為導(dǎo)向構(gòu)建績效分配方案設(shè)計(jì)

消毒供應(yīng)中心構(gòu)建以工作量為導(dǎo)向的績效分配方案，基本思路是：應(yīng)用估時作業(yè)成本法計(jì)算每種包盤的成本，作為內(nèi)部轉(zhuǎn)移價格制定的依據(jù)，乘以工作量得到包盤工作量收入，綜合考慮可控成本系數(shù)以及護(hù)理崗位績效工資得到消毒供應(yīng)中心的績效。計(jì)算公式為：工作量績效=（護(hù)理崗位績效工資+包盤成本單價×數(shù)量×績效費(fèi)率）×目標(biāo)考核系數(shù)。

（一）應(yīng)用估時作業(yè)成本法確定消毒包內(nèi)部轉(zhuǎn)移價格

估時作業(yè)成本法（Time—Driven Activity—Based Costing，TDABC）是一種創(chuàng)新成本核算方法，通過單位作業(yè)耗費(fèi)的時間和單位時間耗費(fèi)的資源成本來確定某一作業(yè)的總成本，繼而計(jì)算出產(chǎn)品的總成本[4]。TDABC能改善作業(yè)成本法的工作繁瑣、使用成本高昂、模型維護(hù)困難的缺陷，提供準(zhǔn)確的成本信息，較適宜應(yīng)用于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本的測算[5]。利用TDABC核算成本的步驟是：①確定作業(yè)流程，歸集科室成本數(shù)據(jù)；②以時間作為成本動因，將成本明細(xì)分?jǐn)偟矫總€作業(yè)，計(jì)算作業(yè)成本；③根據(jù)作業(yè)動因?qū)⒆鳂I(yè)成本分?jǐn)傊练?wù)項(xiàng)目，計(jì)算項(xiàng)目的內(nèi)部轉(zhuǎn)移價格[6]。

1.歸集科室的成本數(shù)據(jù)

消毒供應(yīng)中心的成本主要包括人員經(jīng)費(fèi)、房屋折舊費(fèi)、固定資產(chǎn)折舊費(fèi)、能源費(fèi)（水、電、氣消耗）和各類耗材。從醫(yī)院財(cái)務(wù)科、基建科、設(shè)備科和后勤保障部門獲取消毒供應(yīng)中心改革前一年的相關(guān)數(shù)據(jù)，匯總?cè)绫?所示。

表1 消毒供應(yīng)中心某年平均月成本明細(xì)

表1中的衛(wèi)生材料費(fèi)中可直接計(jì)入消毒包成本的材料金額為8973元，不能直接計(jì)入的衛(wèi)生材料費(fèi)金額為240405元，間接費(fèi)用合計(jì)1040206元。

2.根據(jù)估時作業(yè)成本法確定作業(yè)成本

消毒供應(yīng)中心工作人員有54名，按照月工作8小時/天，以理論作業(yè)的80%作為有效作業(yè)時間[7]，則有效作業(yè)時間=54×8×22×60×80%=456192分鐘。單位時間產(chǎn)能=產(chǎn)能成本÷有效作業(yè)時間=1040206÷456192=2.28元/分鐘。

經(jīng)過現(xiàn)場查看以及調(diào)查詢問，確定各流程的單位工作時間，這樣就能算出每個流程的成本，見表2。

表2 消毒供應(yīng)中心月流程成本

3.計(jì)算消毒包成本

根據(jù)時間成本動因?qū)⒏髯鳂I(yè)流程成本分配到消毒供應(yīng)包成本，消毒供應(yīng)包成本=Σ單位作業(yè)成本×作業(yè)量+消毒包內(nèi)直接衛(wèi)生材料成本。器械按照使用次數(shù)分?jǐn)偤蟮某杀居?jì)入，一次性衛(wèi)生材料按照成本價計(jì)入。部分消毒包的成本見表3。

表3 消毒供應(yīng)中心部分消毒包成本

（二）構(gòu)建績效考核框架

消毒供應(yīng)中心績效具體計(jì)算公式為：應(yīng)發(fā)績效=（護(hù)理崗位績效工資×科室人數(shù)+包盤成本單價×數(shù)量×績效費(fèi)率）×目標(biāo)考核系數(shù)+應(yīng)發(fā)項(xiàng)目-代扣項(xiàng)目。

（1）護(hù)理崗位績效工資 護(hù)理崗位績效工資根據(jù)改革前一年全院護(hù)理人員的績效工資的平均值，乘以一定的權(quán)重比例確定。權(quán)重由護(hù)理部根據(jù)消毒供應(yīng)中心的工作強(qiáng)度、工作難度和風(fēng)險系數(shù)綜合確定[8]。

（2）績效費(fèi)率 根據(jù)預(yù)先設(shè)定的績效工資預(yù)算總額，扣除護(hù)理崗位部分績效，以測算的包盤成本為依據(jù)，計(jì)算出績效費(fèi)率。

（3）目標(biāo)考核系數(shù) 目標(biāo)考核系數(shù)=考核得分/100.考核項(xiàng)目見表4。

表4 消毒供應(yīng)中心目標(biāo)考核表

（三）科室績效測算實(shí)例

2021年3月消毒供應(yīng)中心績效計(jì)算如下：①正式職工27人，全院護(hù)理績效工資平均值9344元，權(quán)重為0.7，護(hù)理崗位績效工資=9344×0.7×27=176602；②消毒包數(shù)量為16080個，總成本為433230元，績效比例為0.32；③目標(biāo)考核系數(shù)為0.95；④應(yīng)發(fā)項(xiàng)目包括夜班費(fèi)1550元；⑤應(yīng)減項(xiàng)目為勞務(wù)外包人員工資83700元；⑥ 8月份消毒供應(yīng)中心應(yīng)發(fā)績效=（176602+433230×0.32） ×（0.7+0.3×0.95）+1550-83700=228357元。

三、討論

（一）有效調(diào)動了工作人員的積極性

對于消毒供應(yīng)中心來說，作為服務(wù)臨床的平臺科室，一直以來都是被動為臨床科室服務(wù)，工作量的大小和好壞與自身的績效無關(guān)，這也造成了科室內(nèi)部隊(duì)伍松散、工作效率低下、專業(yè)水平落后的局面[9]。新的績效方案開展后，績效工資與工作數(shù)量、工作質(zhì)量有關(guān)，體現(xiàn)了多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得，增強(qiáng)了科內(nèi)工作人員的積極性，強(qiáng)化了崗位意識，變被動工作為主動服務(wù)，有效地調(diào)動了工作人員的積極性，有利于護(hù)士長對科室內(nèi)部的管理，也增強(qiáng)了臨床科室對消毒供應(yīng)中心的滿意度。

（二）有效促進(jìn)了科室的管理

運(yùn)用TDABC對消毒供應(yīng)中心的消毒包進(jìn)行核算，能將復(fù)雜的成本按照流程時間清晰分?jǐn)偟礁鱾€作業(yè)中，有利于醫(yī)院管理層和供應(yīng)室人員直觀了解各項(xiàng)作業(yè)流程的成本消耗情況，明確科室成本管控的重點(diǎn)，提高醫(yī)院管理精細(xì)化水平。消毒供應(yīng)中心工作人員也能明確自身在作業(yè)流程中的角色和職責(zé)，有利于工作人員提升自身素質(zhì)，提高崗位技能和有效工作時間，減少人員閑置，提高工作質(zhì)量。

（三）實(shí)踐中存在的難點(diǎn)問題及解決措施

消毒供應(yīng)中心改革前實(shí)行的是行政獎，工作人員薪酬僅與職稱系數(shù)相關(guān)，且不同職稱的績效工資差別較小。另外消毒供應(yīng)中心人員老化，平均年齡較大，工作積極性不高，對績效工資數(shù)額不敏感，績效方案的改革勢必受到阻力。

為了減少部分員工的心理落差，順利推動消毒供應(yīng)中心績效改革方案的實(shí)施，減少改革阻力，實(shí)現(xiàn)方案的平穩(wěn)過渡，筆者所在的醫(yī)院做了如下處理：①績效工資總額預(yù)算做增量處理。在確定消毒供應(yīng)中心的績效工資總額時，依據(jù)改革前一年的績效工資數(shù)據(jù)，設(shè)置了一定比例的增幅。②工作量績效中設(shè)置了護(hù)理崗位績效工資，參照全院的護(hù)理人員績效工資平均值，且護(hù)理崗位績效在工作量績效中的權(quán)重較大，消毒包產(chǎn)生的工作量績效權(quán)重設(shè)置較低[10]。

結(jié)語

消毒供應(yīng)中心作為醫(yī)院的重要平臺科室，績效改革改變了干好干壞一個樣的局面，一方面可以刺激員工的工作積極性，減少人員閑置，增加有效工作時間，另一方面可以提高工作質(zhì)量。隨著消毒供應(yīng)中心工作人員對改革方案的逐漸認(rèn)可，可逐步降低護(hù)理崗位績效權(quán)重，增加工作量績效權(quán)重。