劉若旖 珠海市人民醫(yī)院

引言

醫(yī)療體系變革迅速，公立醫(yī)院在不斷更新自身經(jīng)營(yíng)管理模式，醫(yī)院應(yīng)結(jié)合市場(chǎng)動(dòng)態(tài)創(chuàng)新管理方式，加強(qiáng)對(duì)自身的管理，加強(qiáng)采購(gòu)內(nèi)部控制。

一、醫(yī)療集團(tuán)實(shí)施采購(gòu)內(nèi)部控制的必要性

醫(yī)院采購(gòu)內(nèi)部控制一直是醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理中的薄弱環(huán)節(jié)。由于缺少獨(dú)立的物資采購(gòu)部門(mén)、未嚴(yán)格采購(gòu)預(yù)算管理、采購(gòu)流程不規(guī)范、采購(gòu)人員專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)不足、信息系統(tǒng)使用不充分、本部對(duì)集團(tuán)成員管控不足、內(nèi)部監(jiān)管獨(dú)立性欠缺等原因，致使我國(guó)大部分公立醫(yī)院采購(gòu)環(huán)節(jié)中存在較多問(wèn)題。

公立醫(yī)院要適應(yīng)新時(shí)代醫(yī)療系統(tǒng)的劇烈變化，必須創(chuàng)新經(jīng)濟(jì)管理方式，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部控制，實(shí)施全面預(yù)算管理，執(zhí)行一體化或上下一致的財(cái)務(wù)模式。因此需要通過(guò)對(duì)采購(gòu)流程進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析、環(huán)節(jié)調(diào)整和制度更新，完善集團(tuán)采購(gòu)內(nèi)部控制，推進(jìn)集團(tuán)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行一體化精細(xì)化管理，保障公立醫(yī)院的公益性和促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展。

二、公立醫(yī)院采購(gòu)內(nèi)部控制中存在的問(wèn)題

（一）組織架構(gòu)不完善，缺少獨(dú)立的招標(biāo)采購(gòu)部門(mén)；采購(gòu)崗位重復(fù)設(shè)置，未嚴(yán)格執(zhí)行歸口管理

目前為止，我國(guó)依然有很多公立醫(yī)院沒(méi)有建立物資招標(biāo)采購(gòu)部門(mén)，也沒(méi)有建立物資采購(gòu)招標(biāo)委員會(huì)。在進(jìn)行采購(gòu)的時(shí)候，都是以醫(yī)療設(shè)備、藥品、信息、總務(wù)、基建等各資產(chǎn)管理部門(mén)為單位，完成全部采購(gòu)及歸檔工作。一方面，各資產(chǎn)管理部門(mén)均須設(shè)置采購(gòu)員和檔案管理員崗位，造成人力資源的重復(fù)浪費(fèi)，占用資產(chǎn)管理崗位配置；另一方面，資產(chǎn)管理部門(mén)主要職責(zé)為資產(chǎn)管理，相關(guān)人員采購(gòu)業(yè)務(wù)能力和檔案管理能力都不足。各資產(chǎn)管理部門(mén)的采購(gòu)人員主動(dòng)與需求科室、財(cái)務(wù)部門(mén)之間的溝通銜接存在不足；公立醫(yī)院對(duì)采購(gòu)人員的考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)也不完善，采購(gòu)人員缺乏減支控費(fèi)的意識(shí)。

此外，非本資產(chǎn)管理部門(mén)所屬物資的采購(gòu)，各部門(mén)往往相互推諉，無(wú)法執(zhí)行，最終長(zhǎng)期擱置或由領(lǐng)導(dǎo)臨時(shí)指定采購(gòu)部門(mén)，采購(gòu)效率低下；而其中某些物資則由領(lǐng)導(dǎo)直接指定采購(gòu)部門(mén)，未落實(shí)歸口管理。

（二）物資采購(gòu)的預(yù)算管理機(jī)制不健全

由于大部分公立醫(yī)院仍未建立全面預(yù)算管理制度，醫(yī)院管理層普遍對(duì)預(yù)算管理認(rèn)識(shí)不足，也不愿意嚴(yán)格執(zhí)行全面預(yù)算。因此，醫(yī)院年度采購(gòu)預(yù)算編制較為粗略，除預(yù)算金額較大的醫(yī)療設(shè)備之外，其他物資采購(gòu)項(xiàng)目未明確細(xì)分單項(xiàng)預(yù)算，僅為總額預(yù)算；預(yù)算外采購(gòu)項(xiàng)目、應(yīng)急性采購(gòu)項(xiàng)目較多，對(duì)于超預(yù)算的采購(gòu)沒(méi)有相應(yīng)制度約束，預(yù)算調(diào)整較為頻繁、隨意。

此外，醫(yī)院對(duì)整體預(yù)算的分解、申請(qǐng)、批復(fù)和執(zhí)行隨意性強(qiáng)，預(yù)算績(jī)效考核跟進(jìn)不到位。導(dǎo)致醫(yī)院采購(gòu)業(yè)務(wù)未能按原預(yù)算精準(zhǔn)執(zhí)行，也增加了醫(yī)院的采購(gòu)成本，從成本效益角度也難以很好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)院成本控制目標(biāo)。

（三）采購(gòu)流程不規(guī)范，信息化程度較低

大部分公立醫(yī)院對(duì)于使用財(cái)政資金的采購(gòu)項(xiàng)目，基本能夠按照政府采購(gòu)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，內(nèi)控管理較為嚴(yán)格；但對(duì)于資金來(lái)源為自籌資金的采購(gòu)項(xiàng)目，都是各醫(yī)院根據(jù)需求簡(jiǎn)單采購(gòu)，往往缺乏內(nèi)部標(biāo)準(zhǔn)，采購(gòu)流程不明確。除此以外，近幾年我國(guó)政府對(duì)于采購(gòu)與招標(biāo)限額在設(shè)置上對(duì)其標(biāo)準(zhǔn)也進(jìn)行了提升，同時(shí)也給予醫(yī)院更多的權(quán)利進(jìn)行自主采購(gòu)，這也導(dǎo)致醫(yī)院可能在采購(gòu)風(fēng)險(xiǎn)上存有意識(shí)不足的問(wèn)題，進(jìn)而就加大了采購(gòu)風(fēng)險(xiǎn)。

采購(gòu)流程不規(guī)范，以及缺乏相應(yīng)的采購(gòu)信息系統(tǒng)對(duì)流程實(shí)施控制，對(duì)采購(gòu)實(shí)施整體不利：存在采購(gòu)前效益分析走過(guò)場(chǎng)，采購(gòu)后效益評(píng)價(jià)機(jī)制不健全，分析數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確；采購(gòu)信息發(fā)布不完全，供應(yīng)商參與度不足；采購(gòu)前的市場(chǎng)調(diào)研不全面；市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)不充分等種種情況。

（四）內(nèi)部監(jiān)管職責(zé)不明確，監(jiān)審部門(mén)流于形式

由于全國(guó)公立醫(yī)院三甲評(píng)審要求和績(jī)效考核指標(biāo)體系的建立，各公立醫(yī)院都按本單位規(guī)模配置了紀(jì)檢監(jiān)察和內(nèi)部審計(jì)部門(mén)，并對(duì)采購(gòu)全過(guò)程審計(jì)監(jiān)管。但在實(shí)際操作中，許多醫(yī)院的監(jiān)審部門(mén)在采購(gòu)過(guò)程中的職責(zé)并不清晰：采購(gòu)前，參與預(yù)算管理力度不夠，也沒(méi)有實(shí)現(xiàn)制度建設(shè)，并且在預(yù)算方案的編制與管理上也沒(méi)有落實(shí)監(jiān)督職責(zé)的發(fā)揮，也從未執(zhí)行過(guò)預(yù)算審計(jì)；采購(gòu)中，參與列席各種采購(gòu)會(huì)議和招標(biāo)評(píng)審，僅起到簽字背書(shū)的作用，未做任何實(shí)質(zhì)性的審核監(jiān)管；采購(gòu)后，對(duì)于簽訂合同的審核無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于簽訂后的合同履約無(wú)后續(xù)監(jiān)管。

（五）應(yīng)急采購(gòu)機(jī)制缺失，緊急事項(xiàng)采購(gòu)管控不足

在突發(fā)事件發(fā)生時(shí)，公立醫(yī)院在進(jìn)行物資采購(gòu)上主要面臨的風(fēng)險(xiǎn)有以下二點(diǎn)：

首先，在進(jìn)行基本采購(gòu)上，由于醫(yī)療物資的供應(yīng)短缺，且在進(jìn)行采購(gòu)時(shí)又有時(shí)限設(shè)置，這就會(huì)導(dǎo)致物資無(wú)法及時(shí)供給。其次，在進(jìn)行緊急物資采購(gòu)時(shí)，往往市場(chǎng)也會(huì)伴隨著供應(yīng)短缺的現(xiàn)象，這也會(huì)導(dǎo)致在采購(gòu)時(shí)未滿足總數(shù)量的需求而使上交物資存在著質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。最后，由于市場(chǎng)會(huì)出現(xiàn)供不應(yīng)求的問(wèn)題，這也會(huì)導(dǎo)致價(jià)格上漲而導(dǎo)致緊急產(chǎn)品的采購(gòu)與原有價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)存在背離的情況。

三、醫(yī)療集團(tuán)實(shí)施采購(gòu)內(nèi)部控制的具體對(duì)策

（一）成立專(zhuān)業(yè)的物資招標(biāo)采購(gòu)部門(mén)，分工明確

為了提高醫(yī)院采購(gòu)效率，提高醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理水平，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益。醫(yī)院應(yīng)優(yōu)化采購(gòu)管理模式，建立物資招標(biāo)采購(gòu)管理委員會(huì)，選配專(zhuān)業(yè)采購(gòu)人員，成立專(zhuān)業(yè)的物資招標(biāo)采購(gòu)部門(mén)，將藥品、醫(yī)療設(shè)備，信息化設(shè)備、后勤物資、衛(wèi)生材料等采購(gòu)集中管理：需求部門(mén)——負(fù)責(zé)每月及時(shí)上報(bào)所需的物資明細(xì)；資產(chǎn)管理部門(mén)——負(fù)責(zé)組織制定統(tǒng)一的采購(gòu)計(jì)劃及需求（非資產(chǎn)類(lèi)采購(gòu)由需求部門(mén)組織制定采購(gòu)需求）；物資招標(biāo)采購(gòu)部門(mén)——負(fù)責(zé)進(jìn)行招標(biāo)采購(gòu)，并完成采購(gòu)檔案整理歸檔；財(cái)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)審核支付材料并完成付款結(jié)算。

（二）強(qiáng)化采購(gòu)預(yù)算管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算管理制度

隨著《政府會(huì)計(jì)制度》全面推行，政府預(yù)算管理全面要求醫(yī)院管理層應(yīng)對(duì)預(yù)算管理認(rèn)識(shí)不斷更新、提升，財(cái)務(wù)部門(mén)應(yīng)促進(jìn)醫(yī)院著力于建立全面預(yù)算管理制度。

按照全面預(yù)算管理要求，財(cái)務(wù)部門(mén)可指導(dǎo)協(xié)助需求部門(mén)根據(jù)工作計(jì)劃認(rèn)真如實(shí)填寫(xiě)采購(gòu)預(yù)算（應(yīng)附有相關(guān)單項(xiàng)明細(xì)）交各歸口部門(mén)審核匯總，最終財(cái)務(wù)部編制醫(yī)院總體預(yù)算，經(jīng)物資招標(biāo)采購(gòu)委員會(huì)和預(yù)算管理委員會(huì)審議通過(guò)，報(bào)院班子會(huì)和黨委會(huì)批準(zhǔn)后形成詳細(xì)年度采購(gòu)預(yù)算。

預(yù)算外采購(gòu)項(xiàng)目或原采購(gòu)項(xiàng)目預(yù)算發(fā)生調(diào)整時(shí)，按預(yù)算管理制度相關(guān)規(guī)定執(zhí)行申報(bào)審批；不經(jīng)審批，不得新增采購(gòu)項(xiàng)目或超預(yù)算采購(gòu)。預(yù)算管理委員會(huì)應(yīng)對(duì)各部門(mén)的采購(gòu)預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行分析，納入績(jī)效考核，也為以后的采購(gòu)預(yù)算編制提供相關(guān)依據(jù)。

（三）完善物資采購(gòu)管理信息系統(tǒng)，規(guī)范采購(gòu)流程

以大數(shù)據(jù)為依托，通過(guò)建立采購(gòu)信息系統(tǒng)，并嵌入風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)，規(guī)范采購(gòu)流程：① 可以使用HRP系統(tǒng)，完成申請(qǐng)—采購(gòu)—入庫(kù)—付款，申請(qǐng)；② 與現(xiàn)有的大型物資采購(gòu)平臺(tái)合作，發(fā)布相關(guān)采購(gòu)信息，讓符合要求的供應(yīng)商公平參與，充分調(diào)研并獲取市場(chǎng)有效競(jìng)爭(zhēng)結(jié)果；③ 在與供應(yīng)商進(jìn)行對(duì)接時(shí)，必須要確保對(duì)其征信進(jìn)行全面跟蹤，而且要在事前、中、后的活動(dòng)上實(shí)現(xiàn)對(duì)信息的收集，進(jìn)而才能實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)控制，并確保即使發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，也能將風(fēng)險(xiǎn)控制在可控范圍內(nèi)，以此才能有效規(guī)避在采購(gòu)環(huán)節(jié)上可能發(fā)生的損失。

（四）強(qiáng)化采購(gòu)人員的培訓(xùn)機(jī)制，健全采購(gòu)監(jiān)督機(jī)制

采購(gòu)人員作為醫(yī)院物資采購(gòu)的執(zhí)行者必須明確自身責(zé)任，以及所處崗位的特殊性，培養(yǎng)采購(gòu)人員專(zhuān)業(yè)能力素養(yǎng)，提高采購(gòu)業(yè)務(wù)水平和能力。

此外，仍需通過(guò)紀(jì)檢監(jiān)察和內(nèi)部審計(jì)的全過(guò)程監(jiān)審，控制采購(gòu)風(fēng)險(xiǎn)。紀(jì)檢監(jiān)察部門(mén)應(yīng)努力提高采購(gòu)人員職業(yè)道德水平，幫助樹(shù)立廉潔意識(shí)，并處理相關(guān)采購(gòu)?fù)对V質(zhì)疑，進(jìn)行審查考核。審計(jì)部門(mén)應(yīng)參與并對(duì)采購(gòu)工作前、中、后、末端進(jìn)行全流程控制評(píng)價(jià)：采購(gòu)前，申請(qǐng)審批、預(yù)算核準(zhǔn)、市場(chǎng)調(diào)研；采購(gòu)中，采購(gòu)需求、采購(gòu)方式、采購(gòu)文件的擬定，采購(gòu)執(zhí)行和評(píng)審結(jié)果公示；采購(gòu)后，合同簽訂、安裝運(yùn)行、驗(yàn)收付款；采購(gòu)末端，合同的有效履行及采購(gòu)檔案完整歸納。

（五）建立健全應(yīng)急采購(gòu)機(jī)制

首先，醫(yī)院應(yīng)制定應(yīng)急物資采購(gòu)制度，明確應(yīng)急物資的屬性和標(biāo)準(zhǔn)（如使用人群、使用范圍及應(yīng)對(duì)事項(xiàng)等）；由應(yīng)急指揮部審核確定是否屬于緊急采購(gòu)物資，并授權(quán)給各相關(guān)采購(gòu)部門(mén)執(zhí)行采購(gòu)。

其次，醫(yī)院應(yīng)明確應(yīng)急物資的采購(gòu)流程。應(yīng)急物資采購(gòu)執(zhí)行，必須是在采購(gòu)前信息公開(kāi)，采購(gòu)中監(jiān)審部門(mén)參與，采購(gòu)后結(jié)果公布的前提下，確保價(jià)格透明，有效避免廉政風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)可將應(yīng)急物資采購(gòu)預(yù)算和計(jì)劃管理、參數(shù)論證與市場(chǎng)調(diào)研環(huán)節(jié)合并，充分參考本單位同類(lèi)物資的歷史采購(gòu)價(jià)格和同類(lèi)單位的成交價(jià)格（有相關(guān)成交合同及發(fā)票等依據(jù)），可以詢價(jià)方式直接成交，縮短采購(gòu)時(shí)間，提高采購(gòu)工作效率。

最后，完善供應(yīng)商信用管理和遴選機(jī)制，將對(duì)供應(yīng)商信用評(píng)價(jià)和考核作為緊急采購(gòu)的重要參考條件，以保證采購(gòu)物資的質(zhì)量。

結(jié)語(yǔ)

綜上所述，在分析了我國(guó)公立醫(yī)院采購(gòu)內(nèi)部控制工作開(kāi)展的必要性之后，又對(duì)其采購(gòu)內(nèi)部控制中存在的問(wèn)題進(jìn)行了全面分析，這進(jìn)一步說(shuō)明在醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理過(guò)程中，為了提高醫(yī)院醫(yī)療水平提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益，必須加強(qiáng)采購(gòu)內(nèi)部控制。

醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專(zhuān)門(mén)的物資采購(gòu)機(jī)構(gòu)，完善采購(gòu)制度，規(guī)范自籌資金采購(gòu)流程；制定專(zhuān)業(yè)的物資采購(gòu)計(jì)劃，結(jié)合市場(chǎng)動(dòng)態(tài)開(kāi)展招標(biāo)采購(gòu)管理工作；建立完善的采購(gòu)崗位和監(jiān)審崗位責(zé)任制度，提高采購(gòu)人員專(zhuān)業(yè)能力，將采購(gòu)計(jì)劃和采購(gòu)項(xiàng)目落實(shí)到責(zé)任人，明確監(jiān)審職責(zé)范圍；盡可能地建立物資信息采購(gòu)平臺(tái)和風(fēng)險(xiǎn)分析系統(tǒng)，提高采購(gòu)效率，防范采購(gòu)風(fēng)險(xiǎn)；通過(guò)以上方式切實(shí)提高醫(yī)院全面成本管理，提高采購(gòu)內(nèi)部控制管理水平，促進(jìn)醫(yī)院健康穩(wěn)定發(fā)展。