秦 蕊 張 曦 李 曉

1.云南中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，云南 昆明 650500；2.云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650021

不寐病是指無法獲得正常睡眠為特征的一類病癥，其以睡眠時間和深度的不足為主要臨床表現(xiàn)，輕者入睡困難，時寐時醒，或寐而不酣，重者徹夜不眠[1]，不寐病給患者的身體健康及生活帶來極大的不利影響。李曉教授是云南省名中醫(yī)，從事臨床工作30年余，積累了豐富的臨床經(jīng)驗。李曉教授運用益氣化痰法治療不寐病，臨床療效顯著。筆者有幸跟隨李曉教授門診，獲益良多，現(xiàn)將李曉教授運用益氣化痰法治療不寐病經(jīng)驗整理如下。

1 中西醫(yī)對“不寐”的認識

2 病因病機

李曉教授認為不寐病機可概括為陽盛陰衰，陰陽失調(diào)為本，氣虛痰滯為標。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“邪氣客于臟腑，衛(wèi)氣不能入陰，使陰陽不和，則夜不能寐?！币庵感皻馇忠u機體五臟，厥逆之氣留于五臟六腑，則衛(wèi)氣僅能行于陽而不能入于陰，遂致不能寐。

李曉教授認為不寐多由勞倦過度、年邁體虛、飲食失調(diào)、情志失常等因素，使氣虛痰濁內(nèi)蘊，陰陽失調(diào)，從而導致不寐。氣虛，痰濁內(nèi)蘊，導致心神不寧，從而致使不寐病的發(fā)生。李曉教授言勞倦過度、年邁體虛、情志失常則致心脾氣虛，進而心神失養(yǎng)，則致不寐。明·李中梓提出：“不寐之故，大約有五：一曰氣虛，一曰痰滯……”的觀點[6]?？梢姴幻屡c“氣”“痰”密切相關(guān)。脾胃氣虛，脾失健運，運化失司，清濁不分，陰液不化，聚而生痰，痰濁擾心，心神不寧，則致不寐?！端貑枴つ嬲{(diào)論》中有“胃不和則臥不安”的記載，后世醫(yī)家延伸為脾胃不和、痰濕、食滯內(nèi)擾所致寐寢不安者都歸屬此類[7]。脾胃同居中焦，脾主升清，胃主降濁，脾胃為氣機升降的樞紐，兩者常互為表里相互為用。脾胃氣虛，運化失司，食滯痰阻，胃失和降，胃不和則致不寐。李杲的《脾胃論》中也指出：“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，脾為心之子，心為脾之母，脾胃氣虛太甚，則子病及母，導致心失所養(yǎng)。李曉教授認為不寐病機總屬“陽盛陰衰，陰陽失調(diào)”，在臨床上以氣虛、痰濁及臟腑功能失調(diào)，使陰陽失調(diào)，陽不交陰，陰虛不納陽，從而導致不寐者多見。

3 辨治思路

3.1 治則治法 在治療不寐病時，李曉教授以補虛瀉實、詳審兼證的思路立法處方。李曉教授認為氣虛、痰滯是導致不寐發(fā)生的關(guān)鍵，因此治療上當以益氣化痰為法。益氣，心脾之氣得復，則心氣充足；化痰，痰濁之邪得祛，心神得安，則陰陽調(diào)和，陰平陽秘，精神乃治，人自安臥。在臨床中李曉教授認為不寐患者病程往往較長，久病易兼他證，如痰濁郁久化熱形成痰熱證；久病耗氣傷陰，故見陰虛證；久病情志不舒，故見肝郁氣結(jié)等。因此在治療不寐時以益氣化痰的同時當兼以清熱、滋陰、疏肝解郁之品。

3.2 遣方用藥 李曉教授治療不寐時常用十味溫膽湯化裁，十味溫膽湯出自《三因極一病證方論》，為溫膽湯去竹茹加遠志、人參、五味子、熟地黃、酸棗仁而成[8]。但李曉教授不拘泥于原方用藥，以十味溫膽湯化裁為方，方由太子參30 g,炙遠志10 g,炒酸棗仁20 g,陳皮10 g，茯苓15 g,法半夏10 g,炒枳實15 g,麥冬15 g,五味子10 g，砂仁10 g,甘草10 g組成。方中重用太子參以益氣健脾為君，以陳皮、半夏、茯苓、炒枳實健脾化痰為臣；麥冬、五味子益氣寧心，合以炙遠志、炒酸棗仁寧心安神，砂仁化濕開胃，溫脾理氣為佐藥，使以甘草調(diào)和諸藥，全方達到益氣化痰的功效。

3.3 臨證加減 臨證時李曉教授詳審兼證，臨證加減。如兼痰熱者，加竹茹、燈芯草清熱化痰，寧心除煩；兼陰虛火旺，心腎不交者加黃連、肉桂引火歸元，交通心腎；兼驚惕不安，噩夢不斷者加龍骨、牡蠣、琥珀末重鎮(zhèn)安神；情志抑郁，肝氣不舒者加柴胡、芍藥、郁金疏肝解郁，若氣虛重者加黃芪等。同時李曉教授還強調(diào)在治療不寐患者時，注意運用養(yǎng)心安神之品，不可太過也不可太輕，藥量適中，達到療效即可。李曉教授常喜用柏子仁、合歡皮、炙遠志、酸棗仁等養(yǎng)心安神。在臨床中李曉教授運用益氣化痰法治療長期反復發(fā)作不寐病及多病因夾雜所致不寐病患者，臨床療效顯著，現(xiàn)將醫(yī)案舉隅整理如下。

4 驗案舉隅

4.1 病案一 患者，女，65歲，因“失眠2年余，再發(fā)加重2月”于2019年9月11日來診。2年前患者無誘因出現(xiàn)入睡困難，睡后易醒，曾多次至昆明市多家醫(yī)院就診，一直服用“艾司唑侖片，1 mg/晚”治療。起初服用“艾司唑侖片”可入睡4～5小時，近2月來患者入睡困難加重，服用“艾司唑侖片，2 mg/晚”，未見明顯療效，入睡仍困難，遂來就診?？滔拢弘y以入睡，夢多易醒，全身疲乏，時有心煩，下午17時左右感潮熱盜汗，腰膝酸軟，偶有口干，納差，大小便正常。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈沉細弱。西醫(yī)診斷：失眠；中醫(yī)診斷：不寐，氣虛痰滯、陰虛火旺證；以益氣化痰，滋陰清熱為治法。藥用：太子參30 g,陳皮10 g，茯苓15 g，法半夏10 g，炒枳實15 g,麥冬15 g,炙遠志10 g，五味子10 g，炒酸棗仁20 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g,黃連5 g,肉桂5 g,甘草10 g。4劑，兩天1劑，每天3次，水煎服。

二診上方服用后睡眠明顯改善，平均能入睡4小時，但仍易醒，夢多，白天全身疲乏明顯，下午17時左右潮熱盜汗癥狀較前減輕，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細弱。守上方加黃芪30 g，10劑，兩天1劑，每天3次，水煎服。

隨訪：上方服用3周后，患者睡眠明顯改善，夜能眠5～6小時，易醒、夢多等癥狀較前明顯改善，午后潮熱盜汗癥狀發(fā)生次數(shù)明顯減少，囑患者守上方服用7劑鞏固治療。

按：患者痰熱擾心，心神受擾，則心煩不眠，患病日久，耗傷氣陰，氣陰兩虛，則疲乏無力，潮熱盜汗。再有腎陰虧虛，陰精不能上承，加之心火偏亢，下降失司，則心腎不交，故心煩失眠、潮熱盜汗，腰膝酸軟并見。本案李曉教授治以益氣化痰為法，以十味溫膽湯化裁為方。方中重用太子參以益氣生津,合以麥冬、五味子滋陰益氣；法半夏、陳皮、茯苓、炒枳實健脾化痰；炙遠志、炒酸棗仁養(yǎng)心安神；黃連、肉桂交通心腎；生龍骨、生牡蠣滋陰潛陽，鎮(zhèn)驚安神,甘草調(diào)和諸藥。李曉教授言患者長期患病，虛實夾雜，以虛為主，故在遣方用藥時加大益氣藥的用量，在臨床中伴見疲乏無力重者常加以黃芪等補氣之品。且化痰安神并施，并加用黃連、肉桂，一則交通心腎，二則引火歸元，最后加龍骨、牡蠣滋陰潛陽，全方相輔相成最終達到陰陽調(diào)和。

4.2 病案二 患者，女，56歲，因“失眠1年余，再發(fā)加重半月”于2019年10月14日就診。1年前患者因情緒波動后致失眠，入睡困難，易胡思亂想，后至我院及昆明市各大醫(yī)院就診，經(jīng)住院及服用中藥治療(具體不詳)后癥狀稍緩解，但睡眠仍差，失眠時有發(fā)生。半月前患者無明顯誘因再發(fā)失眠，遂來我院就診。癥見：難以入睡，易驚醒，時有心慌，煩躁不安，五心煩熱，疲乏無力，時有眩暈，喜嘆息，平素抑郁，納可，二便正常。舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：失眠；中醫(yī)診斷：不寐(氣虛痰熱內(nèi)蘊證)；治以益氣化痰清熱，方以十味溫膽湯化裁：太子參30 g,陳皮10 g，法半夏10 g，炒枳實15 g，茯苓15 g，炒酸棗仁20 g,五味子10 g，竹茹10 g，炙遠志10 g，生龍骨30 g,生牡蠣30 g，麥冬15 g,燈芯草5 g,黃連5 g,肉桂5 g,柴胡15 g，芍藥15 g，甘草10 g。4劑，兩天1劑，每天3次，水煎服。

二診患者服完上方1劑后，睡眠明顯改善，4劑服完患者心煩、疲乏、雙膝酸軟等癥狀明顯改善?；颊咴俅蝸碓\時癥見：入睡仍困難，但較前明顯改善，時有心煩，仍感疲倦，飲食、二便正常。舌淡紅，苔薄黃，脈細。沿用上方10劑，兩天1劑，每天3次，水煎服。

隨訪：服完藥后，患者上述癥狀好轉(zhuǎn)，精神好轉(zhuǎn)，睡眠正常。

按：疲乏無力則為氣虛表現(xiàn)，心煩失眠、驚悸易醒為痰熱內(nèi)蘊，擾亂心神所致?；颊唛L期不寐，起因為情緒波動，患者平素心情抑郁，喜嘆息，肝失疏泄，氣機調(diào)暢失司。心氣虧虛，心神失養(yǎng)則驚悸易醒，心慌不適。肝失疏泄，氣機調(diào)暢失司，氣虛無力推動水液運行，水液內(nèi)停，聚生痰濁，痰濁上擾清竅，故見眩暈。痰濁內(nèi)蘊，蘊久化熱，痰熱擾心，心神受擾，遂見心煩失眠、驚悸、煩躁不安，且患者苔稍黃膩，脈滑數(shù)為痰熱內(nèi)蘊之象。李曉教授治療選用十味溫膽湯化裁為方，方中重用太子參益氣健脾，麥冬、五味子滋陰益氣；法半夏、陳皮、茯苓、炒枳實化痰健脾；炙遠志、炒酸棗仁養(yǎng)心安神；竹茹、燈芯草清心火祛痰熱；黃連、肉桂引火歸元，交通心腎，以生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)安神；以柴胡、芍藥疏肝解郁，甘草調(diào)和諸藥，從而達到益氣化痰清熱之功。