楊帆 蔣小波 曹洪義 寧蓬 馮秋 曾靜 陳敏 劉虹蝶 萬海艷 陳應(yīng)輝*

1.成都市第五人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科，四川 成都 611130 2.成都市第五人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，四川 成都611130

2003年至2006年一次全國大規(guī)模流行病學調(diào)查顯示，50歲以上人群骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率女性20.7 %，男性為14.4 %，而隨著年齡增長，發(fā)病率更高[1]。預計女性一生中發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險性為40 %，高于乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌的總和；男性一生中發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨質(zhì)的危險性為13 %，高于前列腺癌[2-4]。發(fā)生骨折后給家庭及社會帶來的將是巨大的經(jīng)濟負擔，在歐美國家絕經(jīng)后女性在骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)疏松性骨折上的花費超過了心血管疾病，分別為130 億美元，100 億美元[5]。除此之外，骨折后的患者生活質(zhì)量嚴重下降，發(fā)生髖部骨折患者治療1年后死亡率有20 %，永久致殘的有30 %，不能獨立行走40 %，不能完成至少1項日常生活的有60 %，患者及家屬將承受著嚴重的心理負擔。值得強調(diào)的是骨質(zhì)疏松及骨質(zhì)疏松性骨折是可防、可治的疾病，盡早預防可避免發(fā)生骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)疏松性骨折[6]。

雙能X線骨密度(BMD)測定是目前骨質(zhì)疏松癥診斷的金標準，但因其設(shè)備價格昂貴、設(shè)備龐大，不易搬動，未能廣泛推行。因此，臨床上特別需要簡便有效的工具為骨質(zhì)疏松癥的早期預防和診斷提供參考和依據(jù)[7]。在眾多的骨質(zhì)疏松評價工具中，IOF骨質(zhì)疏松風險一分鐘測試題(IOF)及定量超聲骨強度(QUS-T) 簡單實用、應(yīng)用普遍[8]，但是尚無大型臨床研究證實其優(yōu)劣，因此迫切需要比較其篩查骨質(zhì)疏松癥的診斷價值，找到更為行之有效的骨質(zhì)疏松癥篩查工具。本研究旨在探討IOF骨質(zhì)疏松風險一分鐘測試題(IOF)、定量超聲骨密度(QUS-T)單獨運用或聯(lián)合運用篩查骨質(zhì)疏松癥的診斷價值，期望為骨質(zhì)疏松癥的早期預防和早期診斷提供參考和依據(jù)，提高診斷率及治療率，改善目前患病率高、知曉率、診斷率及治療率低的現(xiàn)狀，最終降低新發(fā)骨折及再次骨折的風險，改善骨質(zhì)疏松癥患者的生存質(zhì)量，促進人民的骨骼健康。

1 材料和方法

1.1 研究對象

2020年5月至2020年8月在成都市溫江某社區(qū)固定人群中選取絕經(jīng)后婦女和年齡大于50歲的男性為研究對象。入選標準：調(diào)查對象對本研究知情同意，意識清楚有閱讀能力或可用語言表達與調(diào)查人員溝通無障礙者。排除標準：慢性心功能不全，肝腎疾病，腫瘤，免疫系統(tǒng)疾病，甲狀旁腺及甲狀腺疾病，各種代謝性骨病，帕金森病，庫欣綜合征，長期臥床以及無法接受陽光照射者，有可能導致胃腸道吸收不良的手術(shù)史及疾病史。通過收集受試者基本人口學資料、病史資料、骨質(zhì)疏松相關(guān)危險因素等，最后篩選出400名受試者，并對400名受試者進行IOF骨質(zhì)疏松風險一分鐘測試題、定量超聲骨密度測定及雙能X線骨密度( DEX) 測定。

1.2 研究方法

1.2.1IOF骨質(zhì)疏松風險一分鐘測試題(IOF)評分：對受試者進行IOF骨質(zhì)疏松癥風險一分鐘測試[9](19道問題中只要有1道回答“是”即累計1分，統(tǒng)計最后累計總分為IOF評分。

1.2.2定量超聲骨密度(QUS-T)測定：用美國Hologic公司的Sahara型跟骨定量超聲儀測定，操作時先清潔右足足跟，再于兩側(cè)分別均勻涂抹超聲耦合劑2 mL。受試者于坐位檢測，記錄超聲骨密度T值。反復測量3次，取均數(shù)。

1.2.3雙能X線骨密度( DEX) 測定：用美國Hologic公司Discovery Wi型(S/N86859)DXA測定受試者的腰椎BMD值，記錄骨密度T值。根據(jù)WHO的骨質(zhì)疏松癥的診斷標準T值≤-2.5為骨質(zhì)疏松、-2.5

1.3 質(zhì)量控制

數(shù)據(jù)采集中的質(zhì)量控制：參加人員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓，由臨床調(diào)查醫(yī)師指導研究對象完成問卷填寫。填寫完畢后由調(diào)查人員審核是否填寫完整，然后由課題組研究人員統(tǒng)一整理。

數(shù)據(jù)輸入中的質(zhì)量控制：數(shù)據(jù)的錄入分別由2名公共事業(yè)管理的實習生承擔。在數(shù)據(jù)的輸入過程中，對所輸數(shù)據(jù)進行邏輯控制，并通過雙份錄入比對進行糾錯。

1.4 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)采用Epidata 3.1軟件錄入，采取雙人雙遍錄入。研究數(shù)據(jù)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件在進行統(tǒng)計分析，具體內(nèi)容如下：運用受試者工作曲線(ROC)計算曲線下面積(AUC)，分析篩查方法的診斷價值，確定診斷切點值；利用軟件做IOF與QUS-T的多因素回歸分析方程，通過Y值做ROC曲線，確定不同聯(lián)合運用方式相應(yīng)的約登指數(shù)、靈敏度及特異性。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共計有400名受試者完成調(diào)研，年齡50～95歲，平均年齡(66.8±10.6)歲，平均體重(58.7±12.2)kg，平均IOF評分(5.5±1.7)，平均QUS-T值(-2.3±1.3), 平均DXA-T值(-2.0±0.4)。按WHO骨質(zhì)疏松癥診斷標準，根據(jù)DXA-T結(jié)果，其中176例(44.0%)診斷為骨質(zhì)疏松癥，155例(38.8%)診斷為骨量減少，69例(17.3%)診斷為骨量正常。

2.2 單獨運用IOF、QUS-T作為篩查標準

單獨使用IOF評分作為篩查標準時，ROC曲線下面積是0.676，標準誤差為0.027，P<0.001，當取IOF評分為6.5時其約登指數(shù)最大為0.278，其靈敏度和特異性分別為0.403、0.875，見圖1。

圖1 DEX-T為金標準時IOF診斷OP的ROCFig.1 ROC curve analysis of IOF for OP by use of DEX-T

單獨使用QUS-T值作為篩查標準時，ROC曲線下面積是0.832，標準誤差為0.021，P<0.001，當取QUS-T值為-2.75時其約登指數(shù)最大為0.527，其靈敏度和特異性分別為0.670、0.875，見圖2。

圖2 DEX-T為金標準時QUS-T診斷OP的ROCFig.2 ROC curve analysis of QUS-T for OP by use of DEX-T

2.3 聯(lián)合運用IOF、QUS-T作為篩查標準

運用回歸方程，Y=1.633QUS-T+0.263IOF-5.838將QUS-T與IOF評分代入方程算出預測值Y，ROC曲線下面積是0.834，標準誤差為0.020，P<0.001，以Y=23.196，此時靈敏度為 64.8 %，特異性為91.1，約登指數(shù)為0.559。聯(lián)合IOF與QUS-T評分各自最佳高危指標，聯(lián)合方式包括并聯(lián)和串聯(lián)。并聯(lián)即滿足IOF≤ 6.5或QUS-T≤-2.75其中之一即可診斷為骨質(zhì)疏松癥，計算得出：靈敏度為77.84 %，特異度為76.79 %，約登指數(shù)為0.546 3。串聯(lián)即同時滿足IOF≤ 6.5和QUS-T≤-2.75時即診斷為骨質(zhì)疏松癥，計算得出：靈敏度為 29.55 %，特異性為 96.43 %，約登指數(shù)為0.259 8，見圖3。

圖3 DEX-T為金標準時IOF聯(lián)合QUS-T診斷OP的ROCFig.3 ROC curve analysis of IOF combined with QUS-T for OP by use of DEX-T

3 討論

國際骨質(zhì)疏松癥基金會(International Osteoporosis Foundation，IOF)推薦的骨質(zhì)疏松癥風險一分鐘測試題是一種簡便、廉價、有效的初篩工具。該測試題是根據(jù)患者簡單病史，從中選擇與骨質(zhì)疏松相關(guān)的19個問題，由患者判斷是與否，從而初步篩選出可能具有骨質(zhì)疏松風險的患者[10]。但目前的研究主要基于早期版本有10個問題(于2013年更新)，幾個研究的驗證報告了早期版本的有效性[11-12]，但更新版本有19個問題的IOF骨質(zhì)疏松癥風險一分鐘測試題的有效性的相關(guān)研究很少。具體來說，根據(jù)在國外進行的研究，5分和6.5分的人患骨質(zhì)疏松的風險分別為70 %和100 %[13]。本研究中單獨使用IOF評分作為篩查標準時，ROC曲線下面積是0.676，當取IOF評分為6.5時其約登指數(shù)最大為0.278，其靈敏度和特異性分別為0.403、0.875，與國外研究結(jié)果類似。

超聲骨密度儀作為另一種骨質(zhì)疏松癥的篩查工具，因其便攜、無輻射、無創(chuàng)等顯著優(yōu)點被基層醫(yī)療中心廣泛應(yīng)用于社區(qū)人群的骨質(zhì)疏松篩查。國外有研究QUS-T測定診斷骨質(zhì)疏松癥的靈敏度為79 %～93 %和特異性為28 %～90 %[14]。QUS-T測定還能用于評估骨折風險[15-16]。本研究單獨使用QUS-T值作為篩查標準時，ROC曲線下面積是0.832，當取QUS-T值為-2.75時其約登指數(shù)最大為0.527，其靈敏度和特異性分別為0.670、0.875，具有較高的診斷價值。

目前國內(nèi)外海尚無IOF聯(lián)合QUS-T篩查骨質(zhì)疏松癥的相關(guān)報告。本研究中IOF聯(lián)合QUS-T篩查骨質(zhì)疏松癥的ROC曲線下面積是0.834，當靈敏度為 64.8 %，特異度為91.1 %，其約登指數(shù)最大為0.559，具有一定的診斷價值。并聯(lián)時即滿足IOF≤6.5或QUS-T≤-2.75其中之一即可診斷為骨質(zhì)疏松癥，其靈敏度為77.84 %，特異性為76.79 %，約登指數(shù)為0.546 3，其特異性及靈敏度均較高。串聯(lián)即同時滿足IOF≤6.5和QUS-T≤-2.75時即診斷為骨質(zhì)疏松癥，其靈敏度為 29.55 %，特異性為 96.43 %，約登指數(shù)為0.259 8，其特異性較高，可用于骨質(zhì)疏松癥的初步篩查。

本研究中納入的檢測人群年齡、健康狀態(tài)等不盡相同，未進行年齡分層抽樣。另外，本研究納入研究對象有限，局限于成都市某社區(qū)人群，需要更多高質(zhì)量、大樣本及多中心的研究進一步加以驗證。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)單獨運用IOF、QUS-T作為篩查標準時切點值分別是：6.5、-2.75。聯(lián)合運用IOF、QUS-T篩查骨質(zhì)疏松癥可提高診斷靈敏度、特異性，當為了降低假陰性率，提高靈敏度時可采用并聯(lián)的方式，即滿足IOF≤ 6.5或QUS-T≤-2.75其中之一即可診斷為骨質(zhì)疏松癥，其靈敏度為77.84 %。當為了降低假陽性率，提高特異性時可采用串聯(lián)的方式，即同時滿足IOF≤ 6.5和QUS-T≤-2.75時即診斷為骨質(zhì)疏松癥，其特異性為96.43 %。因此，建議在社區(qū)及基層衛(wèi)生服務(wù)中心可聯(lián)合運用IOF、QUS-T篩查骨質(zhì)疏松癥，早篩查、早診斷、早治療，最終延緩骨質(zhì)疏松的發(fā)生，降低骨質(zhì)疏松性骨折。