王子健 許國(guó)強(qiáng) 白曉冬 劉振宇 王 剛 陳文韜 王寶軍

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院中醫(yī)科，北京 100050)

脛骨Pilon骨折相對(duì)少見，占脛骨所有骨折的5%～7%[1]。此類骨折是由軸向撞擊引起的，距骨被壓入脛骨，導(dǎo)致脛骨遠(yuǎn)端發(fā)生關(guān)節(jié)撞擊。沖擊時(shí)腳的位置及力的傳導(dǎo)方向、幅度會(huì)導(dǎo)致骨折方式和粉碎程度的變化。Pilon骨折分為3型，每型又分為3個(gè)亞型，其中C3型為關(guān)節(jié)面及干骺端粉碎性骨折，同時(shí)周圍軟組織受損嚴(yán)重。手術(shù)是治療此類骨折的有效方法，如果不仔細(xì)考慮適當(dāng)處理骨和軟組織損傷的方法，易導(dǎo)致患者發(fā)生感染、皮膚壞死及不愈合等并發(fā)癥，影響骨折愈合[2]。因此，即使是對(duì)最熟練的骨科醫(yī)生來說，Pilon骨折手術(shù)治療也往往是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)[3]。

加速康復(fù)外科(ERAS)是21世紀(jì)現(xiàn)代外科手術(shù)發(fā)展的重要發(fā)展方向之一，是Kehlet于1997年首次提出的[4]。ERAS旨在通過采用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)優(yōu)化一系列有效的方法，將圍手術(shù)期的診斷和治療理念進(jìn)行整合，以減少創(chuàng)傷并減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。ERAS的核心是為患者術(shù)后加速康復(fù)提供有力保障。目前，ERAS已被用于治療許多骨科疾病，包括人工關(guān)節(jié)置換[5]。ERAS聯(lián)合活血通絡(luò)湯干預(yù)C3型Pilon骨折目前尚無相關(guān)報(bào)道。2018-07—2020-10，我們采用ERAS途徑聯(lián)合活血通絡(luò)湯治療C3型Pilon骨折患者43例，并與ERAS途徑治療44例對(duì)照，觀察對(duì)骨折至手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、臨床愈合時(shí)間及踝關(guān)節(jié)功能的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部87例均為首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院骨科住院治療的C3型Pilon骨折患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組43例，男38例，女5例；年齡16～62歲，平均(36.18±4.86)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥25者29例，<25者14例。對(duì)照組44例，男37例，女7例；年齡20～64歲，平均(35.08±4.65)歲；BMI≥25者32例，<25者12例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) Pilon骨折是指軸向暴力將距骨推向脛骨遠(yuǎn)端，導(dǎo)致粉碎性脛骨遠(yuǎn)端骨折[6-7]。診斷要點(diǎn)：明確軸向暴力外傷史，脛骨遠(yuǎn)端腫脹、疼痛、活動(dòng)受限伴或不伴畸形、反?；顒?dòng)、骨擦音或骨擦感。Pilon骨折分為關(guān)節(jié)外骨折(43A)、部分關(guān)節(jié)骨折(43B)、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折(43C)，并根據(jù)粉碎程度進(jìn)一步細(xì)分[7-8]。C3型X線攝片主要表現(xiàn)為：脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面進(jìn)入干骺端，伴隨干骺端粉碎，常伴有腓骨骨折。CT成像顯示有3個(gè)相對(duì)恒定的主要碎片:后外側(cè)、前外側(cè)和內(nèi)側(cè)碎片[9]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡16～64歲，性別不限；②影像學(xué)明確診斷為C3型Pilon骨折；③骨折為新發(fā)骨折(骨折至手術(shù)時(shí)間<3周)；④無各類手術(shù)禁忌證；⑤對(duì)本研究知情，并自愿簽署知情同意書；⑥本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查并批準(zhǔn)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①全身或手術(shù)部位局部感染；②開放性骨折、多發(fā)骨折、病理性骨折；③嚴(yán)重的軟組織損傷、血管損傷；④原發(fā)性高血壓病史且血壓控制不佳；⑤凝血功能障礙；⑥近期使用抗凝、抗血小板聚集藥物；⑦使用化療藥物、接受放射治療；⑧長(zhǎng)期使用非甾體類抗炎藥進(jìn)行消炎治療；⑨系統(tǒng)性或代謝性疾病，血糖控制不佳；⑩妊娠期或哺乳期女性；無法理解或拒絕簽署知情同意書。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予ERAS途徑治療。根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)和專家指南，ERAS途徑包括康復(fù)宣教，教育計(jì)劃，營(yíng)養(yǎng)管理，飲食管理，睡眠管理，疼痛選擇的管理，麻醉、出血控制，體溫管理，感染預(yù)防以及功能康復(fù)指導(dǎo)等[10-11]。具體：①術(shù)前了解患者一般情況，評(píng)估病情，與患者及家屬充分溝通，囑活動(dòng)患肢，進(jìn)行功能鍛煉。麻醉前6 h禁食蛋白質(zhì)，麻醉前4 h禁食碳水化合物，麻醉前2 h禁喝果汁，術(shù)前2～3 h內(nèi)靜脈滴注5%葡萄糖注射液250～500 mL。常規(guī)使用抗炎鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)前一晚予鎮(zhèn)靜催眠或抗焦慮藥物。②術(shù)中監(jiān)測(cè)并動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度，做好保暖工作，減少四肢暴露，為患者蓋上加熱毯，必要時(shí)輸液加熱至37 ℃。確保手術(shù)室負(fù)壓環(huán)境，控制室內(nèi)人數(shù)。采用腰硬聯(lián)合麻醉，應(yīng)用下肢止血帶，收縮壓控制在90～110 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，嚴(yán)格消毒手術(shù)巾及無菌操作。術(shù)前0.5～2 h靜脈滴注抗生素，盡可能縮短手術(shù)時(shí)間并減少手術(shù)創(chuàng)傷，反復(fù)沖洗手術(shù)區(qū)域，如果手術(shù)時(shí)間超過3 h，加用1次抗生素，抗生素的有效覆蓋時(shí)間包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)后4 h，以及預(yù)防時(shí)間不超過24 h。③術(shù)后避免大量補(bǔ)液，輸液量以25～40 mL/(kg·d)為宜，老年患者的輸液速度為100～120 mL/h為宜。監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝功能、腎功能和心功能指標(biāo)。常規(guī)使用抗炎和止痛藥物。囑患者早期髖、膝和踝關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)屈伸功能鍛煉，以增加肌肉力量，每日至少3次，每次至少15 min。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合活血通絡(luò)湯口服。藥物組成：紅花10 g，赤芍15 g，當(dāng)歸15 g，水蛭3 g，地龍9 g，川牛膝15 g，赤小豆15 g，茯苓皮15 g，黃芪30 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服。入院第1 d開始口服，術(shù)前12 h停藥，術(shù)后12 h開始服用直至傷口拆線。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較2組骨折至手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、臨床愈合時(shí)間(通過門診隨訪獲得)。②患者術(shù)后3個(gè)月分別由同一研究者采用Tornetta評(píng)分[12]對(duì)患者踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分。Tornetta評(píng)分主要從有無疼痛、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和有無成角畸形3個(gè)方面評(píng)價(jià)Pilon骨折臨床治療效果。優(yōu)：無疼痛；背屈>5°，跖屈>40°；成角畸形<3°。良：間歇疼痛，服用非類固醇藥物可緩解；背屈0°～5°，跖屈30°～40°;外翻畸形3°～5°，內(nèi)翻畸形<3°。可：疼痛較嚴(yán)重，需用麻醉藥物緩解；背屈 5°～0°，跖屈25°～30°；外翻畸形5°～8°，內(nèi)翻畸形3°～5°。差：難治性疼痛；背屈-5°，跖屈<25°；外翻畸形>8°，內(nèi)翻畸形>5°。③并發(fā)癥發(fā)生情況:記錄傷口感染、傷口裂開、骨折延遲愈合與不愈合、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組骨折至手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及臨床愈合時(shí)間比較 見表1。

表1 2組骨折至手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及臨床愈合時(shí)間比較

由表1可見，治療組骨折至手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、臨床愈合時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)。

2.2 2組術(shù)后3個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能情況比較 見表2。

表2 2組術(shù)后3個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能情況比較 例

由表2可見，治療組Tornetta評(píng)分優(yōu)良率優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3 2組并發(fā)癥情況比較 見表3。

表3 2組并發(fā)癥情況比較 例

由表3可見，治療組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討論

Etienne Destot于1911年首次使用法語(yǔ)單詞“Pilon”來描述脛骨遠(yuǎn)端在距骨上的機(jī)械損傷機(jī)制[13]。脛骨遠(yuǎn)端劈裂也稱為Pilon骨折，用以描述作為杵的脛骨受到高能量軸向壓縮力，垂直插入距骨[14]。骨結(jié)構(gòu)中耗散的能量被轉(zhuǎn)移到周圍包繞的軟組織，以間接或直接的受力損傷方式表現(xiàn)出來[15]，通常與嚴(yán)重的粉碎性骨折和軟組織損傷相關(guān)[16]。手術(shù)是治療此類骨折的有效方法，適當(dāng)處理骨和軟組織損傷以獲得良好的結(jié)果，在避免災(zāi)難性并發(fā)癥的同時(shí)恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能是此類骨折治療的主要目標(biāo)[17]。ERAS是應(yīng)用于圍手術(shù)期患者護(hù)理的多模式方案[18]。ERAS由一個(gè)以患者為中心的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)實(shí)施，其中包括門診臨床人員、術(shù)前護(hù)士、麻醉師、手術(shù)護(hù)士、術(shù)后康復(fù)人員、住院患者護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、理療師及外科醫(yī)生[19]。ERAS的初步研究集中于心臟手術(shù)。隨后，ERAS研究小組在2001年的研究重點(diǎn)是結(jié)直腸手術(shù)和術(shù)后[20]。如今，ERAS已在許多外科專科領(lǐng)域?qū)嵤?，但不管是何種外科專業(yè)，所有ERAS方案都具有相同的目標(biāo)：術(shù)前優(yōu)化患者，降低圍手術(shù)期壓力，維持術(shù)后生理功能，加快術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[19]，從而縮短住院時(shí)間，減少并發(fā)癥和特定手術(shù)干預(yù)的成本，促進(jìn)患者快速康復(fù)。多學(xué)科的努力主要集中于術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后護(hù)理階段，但對(duì)處理骨和軟組織損傷方面缺乏適當(dāng)方法。而中醫(yī)藥在調(diào)節(jié)圍手術(shù)期患者機(jī)體功能，促進(jìn)骨和軟組織損傷修復(fù)及防治術(shù)后并發(fā)癥方面積累了較為豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。中醫(yī)學(xué)兼具安全有效、價(jià)格低廉的優(yōu)勢(shì)，已廣泛應(yīng)用于圍手術(shù)期，其治療理念符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)ERAS理論，中醫(yī)適宜技術(shù)的加入能為ERAS理念提供新方法、新思路[21]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，骨折愈合過程分期辨證分為3個(gè)階段：早期、中期、晚期[22]。愈合早期階段，病機(jī)為氣滯血瘀，治宜行氣活血化瘀；中期階段，腫脹稍緩解但尚未完全消散，此時(shí)需止痛消腫，改善血液循環(huán)；晚期患者術(shù)后，體質(zhì)虛弱，骨折未愈，需補(bǔ)氣血，壯筋骨[23-24]。本研究活血通絡(luò)湯在補(bǔ)陽(yáng)還五湯的基礎(chǔ)上予以加減。方中當(dāng)歸、赤芍、紅花三藥合用，通絡(luò)祛瘀，活血而不傷血，祛邪而不傷正；水蛭、地龍力專善走，周行全身，以行逐瘀通絡(luò)之藥力；茯苓皮、赤小豆利水消腫；川牛膝活血通經(jīng)的同時(shí)，又能引血下行，通利關(guān)節(jié)，引諸藥至下肢，加強(qiáng)藥效；黃芪有補(bǔ)益中氣和利水之功，既使氣旺血行，輔活血藥以扶正，又能助利水藥通脈消腫。全方合用，既能祛瘀通絡(luò)、消腫止痛，又能益氣活血，強(qiáng)筋壯骨，切合骨折愈合各階段的病機(jī)。

本研究結(jié)果顯示，治療組骨折至手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、臨床愈合時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)。表明ERAS聯(lián)合活血通絡(luò)湯可縮短患者手術(shù)等候時(shí)間，減少總住院時(shí)間，加快愈合速度，使患者早日活動(dòng)患肢，加快患肢康復(fù)。術(shù)后3個(gè)月，治療組Tornetta評(píng)分優(yōu)良率優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。表明ERAS聯(lián)合活血通絡(luò)湯有助于促進(jìn)患者患肢功能的恢復(fù)，提高臨床治療效果。此外，治療組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。說明ERAS聯(lián)合活血通絡(luò)湯治療C3型Pilon骨折能減少并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者的痛苦，提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，ERAS聯(lián)合活血通絡(luò)湯對(duì)C3型Pilon骨折患者有良好的效果，能夠縮短患者康復(fù)時(shí)間，提高治療效果，促進(jìn)患者術(shù)后肢體功能恢復(fù)，減少患者的痛苦，降低并發(fā)癥的發(fā)生。但本研究納入的樣本數(shù)較少，同時(shí)沒有能夠按照不同骨折類型進(jìn)行分組數(shù)據(jù)分析，該方案的適用性仍然需要多中心、大樣本的研究來進(jìn)一步證實(shí)。