張寧勃 董 舟 魏軾梁 劉玉堂 賈建真 高 峰

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬西安中醫(yī)腦病醫(yī)院兒科區(qū)域診療中心，陜西 西安 710032)

智力發(fā)育障礙，又稱智力低下，是指發(fā)育階段出現(xiàn)的障礙，包括智力和適應(yīng)功能缺陷，表現(xiàn)在概念、社交和實(shí)踐三大領(lǐng)域中[1-2]，臨床以反應(yīng)遲鈍、神情呆滯、語(yǔ)言遲緩、學(xué)習(xí)困難、社會(huì)適應(yīng)能力缺陷為特征，是兒童神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病的常見(jiàn)類型之一，也是導(dǎo)致兒童終身殘疾的主要原因之一，目前尚缺乏特效的治療方法[3]，嚴(yán)重影響患兒的身心健康和家庭和諧，備受醫(yī)學(xué)界、教育界及社會(huì)各界的關(guān)注。因此，探討綜合有效的智力發(fā)育障礙干預(yù)措施具有重要意義。中醫(yī)古籍中無(wú)智力發(fā)育障礙的病名，多參考“五遲五軟”“呆病”“惛塞”[4]等病癥論治。本研究采用針?biāo)幗Y(jié)合治療60例智力發(fā)育障礙心腎不足證患兒，并與康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)60例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017-06—2019-06陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬西安中醫(yī)腦病醫(yī)院兒科區(qū)域診療中心住院的智力發(fā)育障礙心腎不足證患兒120例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組 60 例，男41 例，女19 例；年齡3～6歲，平均(4.8±1.6)歲；病情程度[5]：輕度15例，中度37例，重度8例。對(duì)照組60例，男39例，女21例；年齡3～6歲，平均(4.6±1.8)歲；病情程度：輕度14例，中度39例，重度7例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-2]：①臨床評(píng)估確認(rèn)智力功能明顯低于平均水平，即發(fā)育商(DQ)評(píng)分低于人群均值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，一般低于75分；②適應(yīng)功能缺陷造成未能達(dá)到發(fā)育及社會(huì)文化相稱的個(gè)人獨(dú)立性及社會(huì)責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)；③起病于發(fā)育時(shí)期。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)文獻(xiàn)[4]擬定心腎不足證的證候診斷，證見(jiàn)語(yǔ)言遲緩，智識(shí)不開(kāi)，神情呆滯，神思渙散，學(xué)習(xí)困難，姿勢(shì)笨拙，面白虛浮，形體瘦弱，睡眠障礙，舌質(zhì)淡紅或青紫，少苔或無(wú)苔，脈沉細(xì)，指紋淡。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡3～6歲；無(wú)癲癇、心肺疾患、肝腎功能異常等嚴(yán)重原發(fā)性疾病；征得患兒監(jiān)護(hù)人同意，并簽署知情同意書(shū)，家長(zhǎng)及患兒依從性良好，可堅(jiān)持治療3個(gè)月；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 有明確的伴有智力發(fā)育障礙的疾病，如腦癱、孤獨(dú)癥、癲癇綜合征及遺傳代謝病等；存在聽(tīng)力障礙、視力障礙等無(wú)法配合治療者；合并有嚴(yán)重心、肝、腎等臟器器質(zhì)性損害者；家長(zhǎng)依從性差，不能配合治療者。

1.2.4 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn) 納入后使用治療方案之外的藥物或方法，或因其他不可預(yù)知的意外被迫退出治療者；未按時(shí)完成規(guī)定觀察治療周期者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。根據(jù)患兒病情，靈活選用言語(yǔ)訓(xùn)練(認(rèn)知和構(gòu)音訓(xùn)練)、作業(yè)療法(生活技能訓(xùn)練)、感覺(jué)統(tǒng)合治療(視聽(tīng)觸覺(jué)刺激)、引導(dǎo)式教育訓(xùn)練(誘發(fā)主動(dòng)學(xué)習(xí))。每日1次，每周堅(jiān)持6 d，連續(xù)3個(gè)月為1個(gè)干預(yù)周期。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上予針?biāo)幗Y(jié)合治療。

1.3.2.1 針刺療法 ①毫針療法。予益智開(kāi)竅針?lè)ㄖ委?。主穴：四神?百會(huì)穴前、后、左、右各旁開(kāi)1.5寸)、百會(huì)、神庭、本神(雙側(cè))，語(yǔ)言1、2、3區(qū)，腦戶，雙側(cè)心俞、腎俞、內(nèi)關(guān)、三陰交。配穴：雙側(cè)通里、合谷、太溪、舌三針(上廉泉及上廉泉左右各旁開(kāi)0.5寸)。針刺方法：穴位局部常規(guī)消毒，選用華佗牌0.30 mm×40 mm 一次性無(wú)菌不銹鋼毫針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)。神庭、本神、百會(huì)、腦戶穴均宜深刺(約30 mm)，用重捻轉(zhuǎn)手法；四神針，語(yǔ)言1、2、3區(qū)常規(guī)刺入25 mm左右，用捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法，留針1 h，期間每20 min行針1次，用捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法以加強(qiáng)針感。心俞、腎俞、三陰交、太溪行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，手法宜輕；內(nèi)關(guān)、通里、合谷、舌三針行平補(bǔ)平瀉法，稍作捻轉(zhuǎn)即可，均不留針。每日1次，每周治療6次，連續(xù)3個(gè)月為1個(gè)療程。②穴位注射。藥物：胞磷膽堿鈉注射液(西安利君制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19999350，規(guī)格2 mL∶0.25 g)0.125 g，奧拉西坦注射液[朗天藥業(yè)(湖北)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20153030，規(guī)格5 mL∶1.0 g]0.6 g，單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液[齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20046213，規(guī)格2 mL∶20 mg]20 mg。用法：以上3種藥物每10天選用一種，每次從風(fēng)池、心腎、腎俞、通里、足三里、懸鐘、手三里中選取1個(gè)穴位(雙側(cè))進(jìn)行穴位注射，每側(cè)用量為上述各藥物用量的1/2。每日1次，每周6次，連續(xù)3個(gè)月為1個(gè)療程。風(fēng)池、心腎、腎俞要嚴(yán)格掌握針刺的深度，避免損傷重要臟器及血管。

1.3.2.2 藥物治療 予菖蒲丸《張氏醫(yī)通》合孔圣枕中丹、《各急中全藥方》化裁。藥物組成：石菖蒲6 g，遠(yuǎn)志6 g，人參3 g，茯神6 g，麥冬9 g，煅龍骨12 g，醋龜甲12 g，白術(shù)9 g，菟絲子6 g，炙甘草3 g。隨癥加減：夜寐不安，易醒者，加酸棗仁6 g、柏子仁6 g養(yǎng)心安神；不思飲食，便溏者，加白扁豆9 g、炒山藥9 g、薏苡仁6 g健脾和胃，滲濕止瀉；體虛，反復(fù)呼吸道感染者，加炙黃芪12 g、防風(fēng)6 g益氣固表。每日1劑(均為四川新綠色藥業(yè)科技發(fā)展股份有限公司生產(chǎn)的中藥配方顆粒劑)，開(kāi)水沖至50 mL，分早、晚2次飯后溫服。

1.4 觀察指標(biāo) 采用Gesell 發(fā)育量表[5-6]評(píng)價(jià)2組患兒治療前后大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作、適應(yīng)能力、語(yǔ)言能力、個(gè)人-社交行為5個(gè)能區(qū)DQ評(píng)分變化情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[7]，根據(jù)治療前后5個(gè)能區(qū)DQ評(píng)分的變化判定療效。顯效：DQ評(píng)分提高率≥30%；有效：DQ評(píng)分提高率10%～30%；無(wú)效：DQ評(píng)分提高率<10%。DQ評(píng)分提高率=(治療后DQ評(píng)分-治療前DQ評(píng)分)/治療前DQ評(píng)分×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組病例完成情況 本研究納入的120例患兒中，有7例由于家長(zhǎng)依從性問(wèn)題，未按規(guī)定時(shí)間及治療項(xiàng)目完成治療，其中治療組4例，對(duì)照組3例，最終納入統(tǒng)計(jì)113 例，治療組56例，對(duì)照組57例。

2.2 2組治療前后DQ評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后DQ評(píng)分比較 分，

由表2可見(jiàn)，治療后大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作、適應(yīng)能力、語(yǔ)言能力、個(gè)人-社交行為5個(gè)能區(qū)DQ評(píng)分均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組均高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3 2組臨床療效比較 見(jiàn)表2。

表2 2組臨床療效比較 例

由表2可見(jiàn)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組高于對(duì)照組。

3 討論

智力發(fā)育障礙病因復(fù)雜多樣，包括腦在發(fā)育過(guò)程中(孕早期)受到感染、輻射、毒物、應(yīng)激等有害因素的刺激導(dǎo)致的腦發(fā)育缺陷，圍產(chǎn)期早產(chǎn)、窒息缺氧、顱內(nèi)出血、病理性黃疸等導(dǎo)致腦損傷，后天社會(huì)環(huán)境因素(文化剝奪、教養(yǎng)不當(dāng)和感覺(jué)輸入不足)的影響導(dǎo)致發(fā)育期腦功能未被激活等，均可造成兒童智力發(fā)育水平不足。目前已有研究證實(shí)，智力發(fā)育障礙的病因中生物醫(yī)學(xué)因素約占90%，社會(huì)心理文化因素約占10%，其中與遺傳因素相關(guān)者約占30%，約70%則與父母、圍生期因素和環(huán)境等非遺傳因素有關(guān)[8]。智力發(fā)育障礙的治療除了少部分因內(nèi)分泌、代謝疾病所致可明確病因者進(jìn)行針對(duì)性治療外，大部分至今尚無(wú)特效療法，只能采用康復(fù)訓(xùn)練對(duì)癥治療?？祻?fù)訓(xùn)練根據(jù)大腦的可塑性原理，靈活選用干預(yù)方法，反復(fù)輸入感知覺(jué)刺激，強(qiáng)化大腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的功能鏈接，進(jìn)而改善患兒的語(yǔ)言、認(rèn)知水平和社會(huì)適應(yīng)能力等，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)家庭參與，貴在持之以恒，堅(jiān)持以游戲及情景化訓(xùn)練為核心，逐步提高患兒的生活技能，為回歸社會(huì)提供基礎(chǔ)和保障。但療效緩慢，需要家長(zhǎng)長(zhǎng)期堅(jiān)持，加之部分患兒易產(chǎn)生抗拒心理，依從性差，中斷治療者居多，干預(yù)效果欠佳。

智力發(fā)育障礙屬中醫(yī)學(xué)“五遲五軟”“呆病”“惛塞”等病癥范疇，根據(jù)中醫(yī)證候特點(diǎn)，可分為肝腎虧虛、心腎不足、心脾兩虛、痰瘀阻絡(luò)證，其中心腎不足證為常見(jiàn)證候之一[4]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦為神明之府，清竅之所在，主智力、精神、意識(shí)、思維、情感和運(yùn)動(dòng)。腦為髓海，腦髓充實(shí)，方能職司神明。腎主骨生髓，心主神明，心腎不足，則髓海失充，腦竅失養(yǎng)，神明失主，而出現(xiàn)智力發(fā)育障礙，病位在腦，與心、腎密切相關(guān)，屬虛證。治宜補(bǔ)腎養(yǎng)心，益智開(kāi)竅。

本研究針刺以益智開(kāi)竅針?lè)?，以頭部穴位為主，取神庭、本神益智開(kāi)竅，其投影區(qū)位于大腦皮層的額葉聯(lián)合區(qū)，主管思維、情感及記憶，刺之可增加該區(qū)域的血流量，從而有利于改善該區(qū)域的組織代謝，恢復(fù)其功能[9-10]。四神針、百會(huì)開(kāi)竅醒神，健腦益智，其對(duì)應(yīng)大腦前動(dòng)脈主干投影區(qū)，針刺可改善大腦血液循環(huán)，興奮該區(qū)域皮質(zhì)功能，從而修復(fù)損傷的神經(jīng)，促進(jìn)腦發(fā)育，改善大腦功能[10-11]。腦戶屬督脈穴，為督脈上頭入腦之門(mén)戶，有調(diào)整腦絡(luò)之氣的功效。語(yǔ)言1、2、3 區(qū)分別相當(dāng)于人類鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)的額下回、頂下葉及顳上溝的中樞部位所在，對(duì)該區(qū)域進(jìn)行針刺治療可激活鏡像神經(jīng)元細(xì)胞功能，使神經(jīng)細(xì)胞間重新建立聯(lián)系，從而改善大腦皮層網(wǎng)絡(luò)鏈接，改善社交、情感、智能等障礙[12]。心俞、腎俞可調(diào)理心、腎二臟功能；內(nèi)關(guān)、三陰交可疏通經(jīng)絡(luò)，交通心腎，醒腦開(kāi)竅。

智力發(fā)育障礙屬神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，故治療的核心是促進(jìn)腦神經(jīng)發(fā)育。根據(jù)“腦可塑性”的原理，本研究治療組選用的奧拉西坦注射液可增加大腦中蛋白質(zhì)的合成，胞磷膽堿鈉注射液可增強(qiáng)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)功能，單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液可促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞迅速生長(zhǎng)和分化，三者共同作用于大腦中心體，促進(jìn)智力水平的開(kāi)發(fā)與提高。結(jié)合中醫(yī)辨證論治湯劑，穴位注射交替選用風(fēng)池、通里以開(kāi)竅醒腦；心俞、腎俞以調(diào)補(bǔ)心腎二臟；足三里、手三里益氣養(yǎng)血；懸鐘填精益髓。通過(guò)穴位注射可發(fā)揮藥物與腧穴的雙重作用，共奏開(kāi)竅益智之功[13-14]。

菖蒲丸合孔圣枕中丹化裁方中石菖蒲、遠(yuǎn)志開(kāi)心竅，益心氣；菟絲子補(bǔ)腎益精填髓；人參大補(bǔ)元?dú)?，安神益智；茯神、煅龍骨、醋龜甲育陰安神；麥冬養(yǎng)陰益胃，白術(shù)健脾益氣，二藥合用培補(bǔ)后天，以資先天；炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏補(bǔ)腎養(yǎng)心、益智開(kāi)竅之功[15]。選用顆粒劑少量開(kāi)水沖服，避免了湯劑煎煮后量大不易服用且不易長(zhǎng)期貯存的缺點(diǎn)，臨床應(yīng)用方便，患兒易于接受，家長(zhǎng)依從性良好。

本研究結(jié)果顯示，治療后治療組大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作、適應(yīng)能力、語(yǔ)言能力、個(gè)人-社交行為5個(gè)能區(qū)DQ評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)，臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明針?biāo)幗Y(jié)合對(duì)治療智力發(fā)育障礙心腎不足證療效確切，該方法全面，既遵循治病求本的中醫(yī)治療原則，又發(fā)揮針?biāo)幗Y(jié)合、康復(fù)教育并進(jìn)的四維“全人康復(fù)”理念，患兒及家長(zhǎng)依從性好，臨床療效確切，值得臨床推廣應(yīng)用。