王耀琪 楊洪娟 胡秀紅 王 靜 崔紅蕊 徐保振 李丹露 王 濤 鄭德喜 張 葉

(河北醫(yī)科大學(xué)2019級(jí)碩士研究生，河北 石家莊 050011)

腎病綜合征(nephrotic syndrome,NS)是多種原因引起腎小球基膜通透性增加，以大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫、高脂血癥為主表現(xiàn)的一組臨床癥候群，常見(jiàn)的病理類型主要包括微小病變性腎病、膜性腎病、系膜增生性腎小球腎炎、系膜毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎及局灶節(jié)段性腎小球硬化癥等[1]。臨床上對(duì)于NS主要以激素和(或)免疫抑制劑治療為主，但大約有15%～25%的患者經(jīng)足量激素治療后無(wú)效，或激素治療依賴，或初次激素治療敏感有效而復(fù)發(fā)后再治無(wú)效，或頻繁復(fù)發(fā)，這些都屬于難治性NS(RNS)范疇[2]。目前，西醫(yī)治療RNS主要通過(guò)延長(zhǎng)給藥時(shí)間，或加大給藥劑量，或調(diào)整、增加免疫抑制劑的應(yīng)用，以期達(dá)到改善患者病情的目的，但長(zhǎng)時(shí)間用藥易出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，使得患者治療依從性受到影響[3]。目前中醫(yī)藥已被廣泛用于RNS的治療，研究顯示其在提高治療效果、改善患者臨床癥狀及降低不良反應(yīng)方面均表現(xiàn)出一定優(yōu)勢(shì)[4-7]。為進(jìn)一步驗(yàn)證療效，2018-01—2020-10，我們?cè)谖麽t(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用通體活絡(luò)法治療RNS 30例，并與單純西醫(yī)常規(guī)治療30例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)一科收治的RNS住院患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組30例，男17例，女13例；年齡18～72歲，平均(37.45±5.89)歲；病程9個(gè)月～5年，平均(2.01±0.37)年；病理類型：局灶節(jié)段性腎小球硬化癥2例，微小病變性腎病6例，膜性腎病20例，系膜增生性腎炎2例。對(duì)照組30例，男16例，女14例；年齡19～72歲，平均(38.03±5.17)歲；病程8個(gè)月～4.5年，平均(2.06±0.31)年；病理類型：局灶節(jié)段性腎小球硬化癥3例，微小病變性腎病7例，膜性腎病18例，系膜增生性腎炎2例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1.1 西醫(yī)診斷 參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[8]中RNS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且患者經(jīng)初始激素干預(yù)治療后有效但復(fù)發(fā)后再次治療無(wú)效，或激素干預(yù)治療8～12周后癥狀無(wú)明顯改善。

1.2.1.2 中醫(yī)診斷 參照《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南：西醫(yī)疾病部分》[9]中脾腎陽(yáng)虛型RNS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：畏寒肢冷，腰膝痠軟，面身浮腫，食少納呆。次癥：面色白，神疲乏力，夜尿清長(zhǎng)，大便溏稀。舌脈：舌淡有齒痕，脈沉弱。具備以上主癥2項(xiàng)，次癥2項(xiàng)，再結(jié)合舌脈即可診斷。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；均進(jìn)行腎臟組織病理學(xué)檢查，腎小球?yàn)V過(guò)率≥60 mL/(min·1.73 m2)；能夠接受中醫(yī)治療，臨床資料完整；患者參與研究均為自愿，同時(shí)簽署同意書(shū)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 繼發(fā)性NS者；患有嚴(yán)重肝臟功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病、精神系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙、惡性腫瘤者；對(duì)本研究藥物過(guò)敏者；妊娠期與哺乳期婦女；臨床資料不全者；不能良好執(zhí)行醫(yī)師對(duì)于生活方式及藥物服用的囑托，依從性差，導(dǎo)致療效不佳者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予西醫(yī)常規(guī)治療。醋酸潑尼松片(浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33021207)口服，初始劑量1 mg/(kg·d)，連用8周后逐漸減少劑量(每隔1～2周減至原劑量的90%～95%)，減至5～10 mg/d時(shí)維持治療；注射用環(huán)磷酰胺(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32020857)0.4 g加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中，每日1次靜脈滴注，連用2 d，每月1次。同時(shí)指導(dǎo)患者低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，并予利尿消腫、抗凝、調(diào)脂等對(duì)癥藥物治療。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用中醫(yī)通體活絡(luò)法綜合治療，包括口服中藥、振督扶陽(yáng)藥灸、溫腎暖足方、溫針灸及刺絡(luò)療法。

1.3.2.1 口服中藥 藥物組成：制附子15 g，桂枝12 g，白芍10 g，大棗10 g，干姜24 g，生姜10 g，茯苓20 g，白術(shù)15 g，炙甘草6 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服。

1.3.2.2 振督扶陽(yáng)藥灸 取穴：大椎、肺俞、脾俞、胃俞、大腸俞、腎俞、膀胱俞、命門(mén)、次髎。藥物組成：桂枝30 g，肉桂30 g，白芷30 g，茯苓30 g，芥子30 g，丁香30 g，制附子30 g，皂角30 g，麻黃30 g，黃芪30 g，桔梗20 g，小茴香30 g，蒼術(shù)30 g，白術(shù)30 g。將上述藥物混勻打粉，再用姜汁調(diào)和，制成餅狀，置于上述穴位上，再放置適量艾絨進(jìn)行藥灸，每穴灸3～5壯，每周1次。

1.3.2.3 溫腎暖足方 藥物組成：制附子15 g，肉桂20 g，花椒20 g，艾葉30 g，桂枝30 g，小茴香20 g，紅花20 g，炮姜30 g，伸筋草30 g，巴戟天20 g，菟絲子20 g，桃仁20g。日1劑，水煎取汁1000 mL，待水溫降至40 ℃左右足浴，每日1次，每次15～30 min，以微汗出為宜。

1.3.2.4 溫針灸 取穴：大椎、命門(mén)、腎俞(雙側(cè))、委中(雙側(cè))、承扶(雙側(cè))、委陽(yáng)(雙側(cè))、三陰交(雙側(cè))、中脘、天樞(雙側(cè))、關(guān)元、足三里(雙側(cè))。每次辨證選穴5～10個(gè)，常規(guī)進(jìn)針得氣后，針柄捏艾絨，燃艾3～5壯，待艾絨燃盡后拔針。每日1次，每周3次。

1.3.2.5 刺絡(luò)療法 患者取俯臥位，選取在四肢皮部明顯瘀絡(luò)處進(jìn)行常規(guī)消毒，用一次性輸液針在所選部位快速點(diǎn)刺至淺層皮膚滲血，用閃火法快速吸附在出血處，留罐3～5 min，起罐后用酒精棉球擦干血跡并消毒皮膚。每周1次。

1.3.3 療程 2組均治療6個(gè)月后統(tǒng)計(jì)療效。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 中醫(yī)癥狀積分 比較2組治療前后中醫(yī)癥狀積分變化情況，根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[10]中相關(guān)內(nèi)容擬訂評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，主癥包括畏寒肢冷、腰膝痠軟、面身浮腫、食少納呆，次癥包括面色白、神疲乏力、夜尿清長(zhǎng)、大便溏稀，分別按無(wú)、輕、中、重度的原則，主癥評(píng)為0、2、4、6分，次癥評(píng)為0、1、2、3分，將主癥與次癥所得分?jǐn)?shù)相加得出總積分。

1.4.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 于比較2組治療前后血尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、白蛋白(Alb)、24 h尿蛋白定量(24 h-UTP)水平。

1.4.3 不良反應(yīng) 比較2組治療期間繼發(fā)感染、肝功能異常及庫(kù)欣樣體征不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 完全緩解：臨床癥狀消失，血漿ALB>35 g/L，24 h-UTP<300 mg/24 h；顯著緩解：臨床癥狀顯著好轉(zhuǎn)，血漿Alb水平顯著改善，但<35 g/L，24 h-UTP<1000 mg/24 h；部分緩解：臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，血漿Alb水平較前有所升高，但<30 g/L，24 h-UTP較前下降≥50%；無(wú)效：臨床癥狀未消除，血漿Alb及24 h-UTP與治療前比較無(wú)顯著變化，腎功能惡化[9]。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 見(jiàn)表1。

表1 2組療效比較 例(%)

由表1可見(jiàn)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組治療前后中醫(yī)癥狀積分變化比較 見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)癥狀積分變化比較 分，

由表2可見(jiàn)，2組治療后中醫(yī)癥狀畏寒肢冷、腰膝痠軟、面身浮腫、食少納呆、面色白、神疲乏力、夜尿清長(zhǎng)、大便溏稀評(píng)分及總分與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，均降低，且治療組治療后中醫(yī)癥狀畏寒肢冷、腰膝痠軟、面身浮腫、食少納呆、面色白、神疲乏力、夜尿清長(zhǎng)、大便溏稀評(píng)分及總分與對(duì)照組治療后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組。

2.3 2組治療前后BUN、Cr、TG，TC、Alb及24 h-UTP水平變化比較 見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后BUN、Cr、TG、TC、Alb及24 h-UTP水平變化比較

由表3可見(jiàn)，2組治療后TG、TC、ALB及24 h-UTP水平與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，TG、TC、24 h-UTP均降低，Alb均升高，但2組治療前后BUN及Cr水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療組治療后TG、TC、Alb及24 h-UTP水平與對(duì)照組治療后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組TG、TC、Alb、24 h-UTP水平改善均優(yōu)于對(duì)照組。

2.4 2組治療期間不良反應(yīng)比較 見(jiàn)表4。

表4 2組治療期間不良反應(yīng)比較 例(%)

由表4可見(jiàn)，2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組低于對(duì)照組。

3 討論

RNS是一種較為特殊的NS類型，該類患者病程較長(zhǎng)，對(duì)于激素治療的敏感性較差或易出現(xiàn)激素依賴現(xiàn)象，若未能得到有效治療則會(huì)進(jìn)展為腎衰竭。研究顯示，大約45%～55%的RNS患者5年內(nèi)會(huì)進(jìn)展為終末期腎病，嚴(yán)重危及患者生命[11]。RNS的主要臨床表現(xiàn)為“三高一低”，即高蛋白尿、高脂血癥、高度水腫、低蛋白血癥，表現(xiàn)為BUN、Cr、TG、TC、Alb及24 h-UTP水平異常。目前，激素與細(xì)胞毒性藥物聯(lián)合應(yīng)用仍是治療RNS的主要手段之一，如潑尼松聯(lián)合環(huán)磷酰胺，但是聯(lián)合用藥后不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，且治療效果并不十分理想[12]。因此，探尋臨床治療效果較好且安全性較高的治療方法是目前亟待解決的問(wèn)題。

中醫(yī)藥在慢性腎臟病的治療中顯示出良好的增效減毒作用，采取中西醫(yī)結(jié)合方案治療RNS逐漸成為臨床研究熱點(diǎn)[13]。中醫(yī)學(xué)無(wú)RNS之病名，依據(jù)其癥狀特點(diǎn)可將其歸結(jié)為虛勞、水腫等范疇，我們根據(jù)多年臨床觀察發(fā)現(xiàn)，RNS患者多為素體脾陽(yáng)不足，腎陽(yáng)虧虛，又外感寒邪，寒邪侵襲膀胱經(jīng)，導(dǎo)致衛(wèi)外藩籬不固。患者為慢性病程，素體虛弱且多長(zhǎng)期使用激素及免疫抑制劑，肺氣耗散，衛(wèi)外不固。寒邪循經(jīng)入里，侵襲臟腑，使臟腑功能下降，無(wú)力抗邪外出，致病情纏綿難愈。邪氣久稽不散，進(jìn)一步損傷正氣，易衍生變證。故RNS病機(jī)以脾腎陽(yáng)虛為本，膀胱經(jīng)寒邪稽留為標(biāo)。治療應(yīng)遵循溫補(bǔ)脾腎、祛寒散邪、固護(hù)衛(wèi)表的原則。基于此，我們創(chuàng)立了中醫(yī)通體活絡(luò)的綜合療法治療RNS，此療法以“有諸內(nèi)必形諸外”為理論基礎(chǔ)，認(rèn)為內(nèi)在臟腑的病變會(huì)通過(guò)外在經(jīng)絡(luò)的瘀阻表現(xiàn)出來(lái)，治療亦內(nèi)治和外調(diào)相結(jié)合，采用通體活絡(luò)法，內(nèi)調(diào)臟腑，外通經(jīng)絡(luò)，內(nèi)外兼顧，使得經(jīng)絡(luò)通暢、五臟安和。

通體活絡(luò)法是由口服中藥、振督扶陽(yáng)藥灸、溫腎暖足方、溫針灸及刺絡(luò)療法組成。其中口服中藥是以桂枝加附子湯加減而來(lái)，方中桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，溫經(jīng)解表；配伍附子溫補(bǔ)表里之陽(yáng)，在外可固護(hù)表陽(yáng)，固表驅(qū)邪，在里可溫補(bǔ)腎陽(yáng)，增強(qiáng)腎的氣化作用，溫陽(yáng)利水；再加茯苓、白術(shù)健脾利水；干姜溫中化飲。全方扶陽(yáng)固表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，并能利水祛濕。振督扶陽(yáng)藥灸選取茯苓、白術(shù)健脾利水；蒼術(shù)、白芷燥濕利水；黃芪益衛(wèi)固表，利水退腫；桂枝溫經(jīng)通陽(yáng)；制附子、肉桂補(bǔ)火助陽(yáng)，增加腎的氣化作用；麻黃、桔梗開(kāi)宣肺氣；皂角、芥子溫肺祛痰，祛除肺中寒飲；小茴香、丁香祛寒止痛，理氣和胃，溫補(bǔ)中焦。從肺、脾、腎三臟論治，開(kāi)宣上焦肺氣，“提壺揭蓋”，使上焦水飲從汗而解；中焦溫補(bǔ)脾胃，燥濕利水，培護(hù)后天脾土；下焦祛除寒邪，溫補(bǔ)元陽(yáng)，使下焦水飲氣化從小便而利。再用生姜汁調(diào)和制成藥餅，選取大椎、肺俞、脾俞、胃俞、大腸俞、腎俞、膀胱俞、命門(mén)、次髎進(jìn)行藥灸，其中大椎是手、足三陽(yáng)經(jīng)與督脈陽(yáng)氣匯集之處，灸之可益氣壯陽(yáng)；背俞穴為五臟六腑之氣輸注于背部的腧穴，肺俞、脾俞、胃俞、腎俞、大腸俞、膀胱俞分別為為肺、脾、腎三臟以及其對(duì)應(yīng)的腑的背俞穴，灸之可以治療對(duì)應(yīng)臟腑的病變；命門(mén)為元?dú)庵荆闹梢耘嘣瘫?；次髎是足太陽(yáng)膀胱經(jīng)上治療泌尿及生殖系統(tǒng)疾病的要穴；灸之可溫通膀胱經(jīng)經(jīng)氣，疏理氣機(jī)。通過(guò)艾灸和生姜的溫通的力量，將藥物滲透入皮膚，達(dá)到溫通經(jīng)絡(luò)、散寒除濕的效果。溫腎暖足方中制附子、肉桂溫補(bǔ)下元；艾葉、桂枝、小茴香溫經(jīng)散寒通脈；花椒、炮姜溫中散寒；巴戟天、菟絲子補(bǔ)腎助陽(yáng)；伸筋草、桃仁、紅花祛風(fēng)除濕、活血化瘀。根據(jù)全息生物學(xué)理論，全身各部位在足部都有其對(duì)應(yīng)的反射區(qū)，刺激相應(yīng)的反射區(qū)就可治療相應(yīng)部位的疾病，所以我們采用足浴療法，可最大效應(yīng)的發(fā)揮藥物療法，疏通經(jīng)氣，調(diào)理氣血，調(diào)節(jié)臟腑功能[14]。研究表明針灸在治療慢性腎臟病方面療效顯著，可以提高患者免疫力，減輕水腫，減少?gòu)?fù)發(fā)，提高臨床療效，且具有安全、方便、經(jīng)濟(jì)、無(wú)毒副作用等優(yōu)勢(shì)[15]。因此，我們?cè)谕w活絡(luò)法中加入了溫針灸治療，并以督脈、任脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)腧穴為主，補(bǔ)腎溫陽(yáng)的同時(shí)，疏解稽留足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的寒邪，并輔以足太陰脾經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)腧穴，意在健脾和胃以使氣血生化有源。針刺得氣后輔以艾絨溫針，借助艾火溫通滲透力量能更好作用于經(jīng)絡(luò)，助陽(yáng)祛邪。另外，我們臨床還發(fā)現(xiàn)由于RNS多病程漫長(zhǎng)，久病傷絡(luò)，患者四肢大多有浮于皮部的瘀絡(luò)，瘀血不去，新血不生，故在瘀絡(luò)處點(diǎn)刺放血，有助于經(jīng)絡(luò)氣血暢通，營(yíng)養(yǎng)周身，改善肢體末端的氣血循環(huán)。以上諸法合用，通體活絡(luò)，溫腎助陽(yáng)健脾，陽(yáng)氣生則氣機(jī)運(yùn)行有力，經(jīng)絡(luò)暢則扶正祛邪無(wú)阻，從而有效改善RNS的中醫(yī)癥狀。

本研究結(jié)果表明，治療組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，治療后中醫(yī)癥狀畏寒肢冷、腰膝痠軟、面身浮腫、食少納呆、面色白、神疲乏力、夜尿清長(zhǎng)、大便溏稀評(píng)分及總分均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，TG、TC、Alb及24 h-UTP水平改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。提示通體活絡(luò)法治療脾腎陽(yáng)虛型RNS臨床療效確切，可明顯改善患者中醫(yī)癥狀，改善腎功能，降低血脂水平，減少尿蛋白排泄，提高血漿Alb水平，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，安全可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。