王平，沈剛，徐德芬

南京市中醫(yī)藥大學(xué)江陰附屬醫(yī)院麻醉科，江蘇 無錫 214400

剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛劇烈，腹壁切口疼痛加宮縮疼痛很大程度會影響產(chǎn)婦康復(fù)，對產(chǎn)婦的泌乳功能也會造成一定抑制，所以剖宮產(chǎn)術(shù)后使用鎮(zhèn)痛對于產(chǎn)婦和嬰兒是有益的[1]。術(shù)后鎮(zhèn)痛方式多樣，臨床常用的主要是硬膜外自控鎮(zhèn)痛和靜脈自控鎮(zhèn)痛，硬膜外鎮(zhèn)痛效果雖好但不易管理有發(fā)生椎管內(nèi)感染的風(fēng)險，為規(guī)避風(fēng)險越來越多產(chǎn)婦選擇靜脈鎮(zhèn)痛。但靜脈鎮(zhèn)痛主要使用阿片類鎮(zhèn)痛藥，大劑量阿片藥物會產(chǎn)生很多副作用，如惡心嘔吐、呼吸抑制等。隨著快速康復(fù)理念和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯在剖宮產(chǎn)術(shù)后應(yīng)用也日益廣泛。低濃度羅哌卡因應(yīng)用于腹橫肌平面阻滯具有鎮(zhèn)痛時效長、對于心血管神經(jīng)系統(tǒng)影響比較小的優(yōu)點，其在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性和有效性已有臨床研究證實[2]。大量研究報道右美托咪定應(yīng)用于神經(jīng)阻滯時可以增強局麻藥的鎮(zhèn)痛效果和作用時長，減少麻醉藥物的用量[3]。但不同劑量右美托咪定復(fù)合低濃度羅哌卡因用于剖宮產(chǎn)術(shù)腹橫肌平面阻滯的安全性、有效性如何尚需要更多的臨床證實。本研究探討不同劑量右美托咪定復(fù)合羅哌卡因超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后對術(shù)后鎮(zhèn)痛效應(yīng)及泌乳功能的影響，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019 年6 月至2020 年6 月于南京中醫(yī)藥大學(xué)江陰附屬醫(yī)院行剖宮產(chǎn)的初產(chǎn)婦120例為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1) ASAⅠ～Ⅱ級；(2)年齡22～35 歲；(3)孕周37～42 周；(4)單胎。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重的心肺疾病及妊娠合并癥患者；(2)凝血功能異?；颊?；(3)腹壁操作部位感染及破損患者；(4)有羅哌卡因及右美托咪定藥物過敏史的患者；(5)有慢性疼痛史患者；(6)乳房發(fā)育異?；颊摺?20 例產(chǎn)婦按照隨機數(shù)表法分為A、B、C三組，每組40例，手術(shù)麻醉均由同一組醫(yī)生負(fù)責(zé)。

1.2 麻醉方法所有產(chǎn)婦入手術(shù)室后，監(jiān)測生命體征，開放上肢靜脈，輸注復(fù)方氯化鈉10 mL/kg·h。三組產(chǎn)婦均采用腰硬聯(lián)合麻醉，取右側(cè)臥位于L3～4間隙穿刺并留置硬膜外導(dǎo)管，蛛網(wǎng)膜下腔給予1%羅哌卡因12 mg，調(diào)整麻醉平面使得麻醉平面固定在T6，對于麻醉平面不足的情況可以硬膜外追加適量2%利多卡因。手術(shù)結(jié)束所有患者實施靜脈自控鎮(zhèn)痛：舒芬太尼100 μg+ 地佐辛15 mg 加生理鹽水稀釋到100 mL，單次追加1.5 mL，鎖定時間15 min，負(fù)荷量2 mL，輸注速率2 mL/h。手術(shù)結(jié)束三組產(chǎn)婦均采用美國產(chǎn)SonoSite-Nerve 超聲儀(高頻線陣探頭型號：P07576，頻率4～12 Hz)，囑產(chǎn)婦取仰臥位，將超聲探頭置于肋緣和髂嵴之間，清楚地顯示腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌和它們的筋膜鞘，采用平面內(nèi)進針將20G 針頭固定在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的筋膜鞘內(nèi)，使用水分離技術(shù)確定筋膜擴散情況，回抽無血無氣體時，A組產(chǎn)婦給予0.375%羅哌卡因15 mL+生理鹽水10 mL，B 組產(chǎn)婦給予0.375%羅哌卡因15 mL+0.5 μg/kg 右美托咪定10 mL，C 組產(chǎn)婦給予0.375%羅哌卡因15 mL+1 μg/kg 右美托咪定10 mL，對側(cè)也采用相同的腹橫肌平面阻滯方法。以上操作由資深麻醉醫(yī)生操作。

1.3 觀察指標(biāo)(1)記錄三組患者術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h、48 h 靜息狀態(tài)下的鎮(zhèn)痛評分(VAS 評分采用視覺模擬評分，0 分無痛，10 分最嚴(yán)重疼痛)。(2)在手術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h 時取外周靜脈血抗凝后以3 000 r/min 進行離心5 min，并取上清液血漿保存-20℃冰箱等待待檢驗。采用酶聯(lián)免疫ELISA法測定血清催乳素(PRL)水平。(3)觀察并記錄產(chǎn)婦的初乳時間。(4)記錄術(shù)后24 h 靜脈鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。(5)記錄術(shù)后24 h 舒芬太尼的消耗量總量。(6)記錄術(shù)后惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢、心動過緩等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，多組間數(shù)據(jù)比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD法；組內(nèi)不同時間點比較采用重復(fù)測量的方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。當(dāng)P＜0.05則認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組產(chǎn)婦術(shù)前情況及手術(shù)時間比較三組產(chǎn)婦的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 三組產(chǎn)婦術(shù)前情況及手術(shù)時間比較(±s)

表1 三組產(chǎn)婦術(shù)前情況及手術(shù)時間比較(±s)

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2.2 三組產(chǎn)婦術(shù)后VAS評分比較A組產(chǎn)婦術(shù)后6 h、12 h、24 hVAS評分明顯高于B組和C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而B組與C組術(shù)后VAS評分比較差異圴無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后2 h、48 h三組產(chǎn)婦間VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 三組產(chǎn)婦術(shù)后VAS評分比較(±s，分)

表2 三組產(chǎn)婦術(shù)后VAS評分比較(±s，分)

注：與A組比較，aP＜0.05。

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2.3 三組產(chǎn)婦的初乳時間和泌乳素比較產(chǎn)婦的初乳分泌時間A組明顯高于B組和C組(P＜0.05)；產(chǎn)婦術(shù)后24 h、48 h 的血清泌乳素水平，A 組明顯低于B組和C 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而B 組與C 組產(chǎn)婦初乳時間及術(shù)后血清泌乳素水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 三組產(chǎn)婦初乳時間和泌乳素比較(±s)

表3 三組產(chǎn)婦初乳時間和泌乳素比較(±s)

注：與A組比較，aP＜0.05。

組別A組B組C組F值P值例數(shù)40 40 40初乳時間(min)29.0±3.1 25.0±2.6a 24.3±3.2a 4.467 0.001術(shù)前泌乳素(μg/L)246.0±18.7 250.2±18.1 253.±16.5 1.297 0.174術(shù)后24 h泌乳素(μg/L)246.0±18.7 250.2±18.1 253.±16.5 1.297 0.174術(shù)后48 h泌乳素(μg/L)353.2±17.0 402.4±20.9a 410.0±19.9a 5.151 0.001

2.4 三組產(chǎn)婦術(shù)后24 h 鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及舒芬太尼消耗量比較A組產(chǎn)婦術(shù)24 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)明顯高于B組、C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而B組和C 組產(chǎn)婦按壓次數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；A組產(chǎn)婦舒芬太尼24 h的消耗量明顯高于B組、C 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而B 組和C 組產(chǎn)婦術(shù)后24 h舒芬太尼消耗量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

表4 三組產(chǎn)婦術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及舒芬太尼消耗量比較(±s)

表4 三組產(chǎn)婦術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及舒芬太尼消耗量比較(±s)

注：與A組比較，aP＜0.05。

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2.5 三組產(chǎn)婦不良反應(yīng)比較A 組產(chǎn)婦的惡心嘔吐發(fā)生率明顯高于B 組與C 組，C 組產(chǎn)婦的心動過緩發(fā)生率明顯高于A組和B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

表5 三組產(chǎn)婦不良反應(yīng)比較[例(%)]

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后劇烈的傷口疼痛加子宮收縮疼痛會引起產(chǎn)婦焦慮及失眠，導(dǎo)致產(chǎn)婦神經(jīng)衰弱、內(nèi)環(huán)境紊亂，增加交感神經(jīng)的興奮，抑制泌乳素的分泌，延長初乳的分泌時間[4]。剖宮產(chǎn)術(shù)后尤其是術(shù)后24 h良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以促進產(chǎn)婦泌乳，更好地照顧新生兒[5]。硬膜外自控鎮(zhèn)痛用于產(chǎn)婦不影響母乳喂養(yǎng)，對于新生兒是安全有效的，但硬膜外導(dǎo)管留置時間過長，有增加椎管內(nèi)感染的風(fēng)險，且護理比較麻煩。靜脈自控鎮(zhèn)痛護理簡單、臨床操作方便，但需要大劑量阿片類藥物才能有效止痛，阿片藥物會引起惡心嘔吐、皮膚瘙癢、頭暈、呼吸抑制等不良反應(yīng)，因此臨床上多模式的分娩鎮(zhèn)痛逐漸在產(chǎn)科推廣[6-7]。國內(nèi)外大量臨床研究證實，超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯可以精準(zhǔn)定位、操作安全可視、減少并發(fā)癥，大大地增加神經(jīng)阻滯的成功率，同時還可以減輕手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)及炎性反應(yīng)，有利于胃腸道功能的恢復(fù)[8]。

剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛的主要來源于T12、L1神經(jīng)前支支配，而腹橫肌平面阻滯之后，T7～L1的感覺神經(jīng)被阻斷，對運動神經(jīng)沒有影響，有利于產(chǎn)婦早期下床活動。研究發(fā)現(xiàn)羅哌卡因作為長效的酰胺類局麻藥，對神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)損害小，具有良好的感覺運動分離作用，并且血漿蛋白結(jié)合率高、脂溶性低，是腹橫肌平面阻滯的最佳選擇，所以本研究選擇羅哌卡因作為局麻藥[9]。研究顯示低濃度的羅哌卡因腹橫肌平面阻滯可以有效滿足產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛的需要，所以本研究選擇0.375%的羅哌卡因用于剖宮產(chǎn)術(shù)腹橫肌平面阻滯[10]。還有研究顯示羅哌卡因鎮(zhèn)痛可以改善產(chǎn)婦術(shù)后血清泌乳素的水平，使得產(chǎn)婦可以盡早地泌乳并增加產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的成功率，且對于新生兒神經(jīng)發(fā)育無不利影響[11]。研究顯示右美托咪定作為高選擇行α2激動劑可以激動血管平滑肌受體，引起血管收縮，可以延緩局麻藥的吸收，激動突出前膜α2受體，抑制去甲腎上腺素的釋放從而終止疼痛信號的傳導(dǎo)，和羅哌卡因聯(lián)合應(yīng)用可以激動羅哌卡因，從而增加普羅哌卡因的局麻作用，延長阻滯時間[12-14]。這與本研究中B 組、C 組聯(lián)合右美托咪定術(shù)后6 h、12 h、24 h 的VAS 評分明顯高于A 組單純羅哌卡因相吻合。術(shù)后2 h 椎管內(nèi)麻醉藥效還沒有消退，疼痛差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后48 h 腹橫肌平面阻滯效果消退，疼痛差異無統(tǒng)計學(xué)意義。右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因用于腹橫肌平面阻滯可以減少靜脈自控鎮(zhèn)痛舒芬太尼及鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù)，這與本研究B 組和C 組術(shù)后24 h 舒芬太尼消耗量、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)均明顯低于A組的研究結(jié)果相一致，右美托咪定聯(lián)合低濃度羅哌卡因應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛是安全有效的。

產(chǎn)婦術(shù)后快速分泌乳汁，血清泌乳素PRL起著至關(guān)重要的作用。PRL 的分泌受到多巴胺和腎上腺素等抑制因子的調(diào)節(jié)，術(shù)后疼痛引起產(chǎn)婦交感神經(jīng)興奮增加了多巴胺及腎上腺素釋放從而抑制了PRL 的釋放，導(dǎo)致產(chǎn)婦泌乳延遲[15]。這與本研究中B 組和C 組的血清PRL 水平及初乳時間均高于A 組研究結(jié)果相一致。研究證實右美托咪定可以增加羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效果和時效，本研究主要探討不同劑量右美托咪定腹橫肌平面阻滯用于剖宮產(chǎn)術(shù)后的適宜配伍，高劑量的右美托咪定在增強鎮(zhèn)痛效果及泌乳素方面未見明顯差異，但隨著劑量的增加，不良反應(yīng)的發(fā)生率越高，術(shù)后心動過緩的發(fā)生率高劑量組明顯高于低劑量組。研究發(fā)現(xiàn)低濃度右美托咪定可以達(dá)到增加羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效果又不增加右美托咪定不良副反應(yīng)概率。本研究中對于新生兒情況未做具體研究，在下一步研究中將具體探討對新生兒吮吸及睡眠情況的影響。

綜上所述，0.5 μg/kg右美托咪定復(fù)合0.375%羅哌卡因是適合剖宮產(chǎn)術(shù)后的腹橫肌平面阻滯的適宜配伍，能夠減輕產(chǎn)婦的疼痛，改善產(chǎn)婦的泌乳情況，不良反應(yīng)少，是安全有效的，值得臨床推廣及應(yīng)用。