許文艷，劉秋紅，馬云麟

（1.云南昆鋼醫(yī)院檢驗(yàn)科，昆明 650302；2.云南昆鋼醫(yī)院感染性疾病科，昆明 650302； 3.云南昆鋼醫(yī)院急診科，昆明 650302）

恙蟲病又稱叢林斑疹傷寒，是由恙蟲病立克次體感染引起的，以恙螨為傳播媒介的一種人畜共患病〔1〕。在亞洲和西太平洋島嶼的熱帶和亞熱帶廣泛流行〔2〕，在我國主要分布于南方地區(qū)。發(fā)熱、皮膚焦痂和淋巴結(jié)腫大為恙蟲病臨床常見的主要表現(xiàn)，焦痂常發(fā)生于腋下、腹股溝、會(huì)陰等隱蔽部位〔3〕，不容易被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，常常導(dǎo)致臨床誤診和漏診，延誤患者的治療，增加患者痛苦及其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有報(bào)道〔4〕稱恙蟲病的死亡率可達(dá)7%~30%，僅次于瘧疾。云南是恙蟲病的高發(fā)地區(qū)，恙蟲病疫情較為嚴(yán)峻，為降低恙蟲病的誤診率，本研究通過回顧安寧地區(qū)近4年恙蟲病的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，分析總結(jié)有顯著臨床意義的陽性指標(biāo)，并結(jié)合臨床上的發(fā)熱、皮膚焦痂或潰瘍等特有的體征，對(duì)提高恙蟲病的早期確診率具有較好的意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例和方法

1.1 病例資料選取2015年1月至2018年12月在云南昆鋼醫(yī)院住院的73例恙蟲病患者為研究對(duì)象，所有患者符合恙蟲病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，恙蟲病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照人民衛(wèi)生出版社《傳染病學(xué)》（第8版）〔5〕擬定的診斷標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病前3周疫區(qū)活動(dòng)史或流行季節(jié)野外活動(dòng)史，主要表現(xiàn)為高熱、焦痂或潰瘍、皮疹、淺表淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大及其他臟器受累表現(xiàn)，外斐反應(yīng)陽性，服用多西環(huán)素診斷性治療在1~ 3 d內(nèi)退熱。恙蟲病患者入院前均未使用多西環(huán)素治療，入院后除2例死亡外，其余患者予多西環(huán)素治療后均好轉(zhuǎn)出院。

1.2 研究方法回顧分析73例恙蟲病的臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療及轉(zhuǎn)歸。實(shí)驗(yàn)室檢查包括血細(xì)胞分析、肝功能、乳酸脫氫酶（LDH）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、血涂片細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查，由于本研究為回顧性研究，有部分患者未行全項(xiàng)檢查。同時(shí)依據(jù)重癥診斷標(biāo)準(zhǔn)分為重癥恙蟲病組（18例）與非重癥恙蟲病組（55例）。重癥恙蟲病診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)改變、抽搐、腦出血或腦梗死；②呼吸系統(tǒng)：胸片或 CT 顯示雙肺浸潤，以及下列至少一項(xiàng)：氧合指數(shù)≤250 mmHg （1 mmHg = 0. 133 3 kPa）， 呼吸頻率≥30 次/min，或需要機(jī)械通氣；③心臟： 心肌炎、心肌缺血或新發(fā)的心律失常；④腎臟：血肌酐 （Scr）≥177 μmol/L； ⑤感染性休克：收縮壓低于 90 mmHg，或較基礎(chǔ)值下降40 mmHg 以上；⑥消化道出血（無消化性潰瘍基礎(chǔ)）；⑦死亡；符合其中一項(xiàng)即可診斷為重癥恙蟲病。對(duì)比兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，如白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)、血小板（PLT）計(jì)數(shù)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、CRP、PCT、LDH，分析重癥恙蟲病的危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析采用 SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用［n（%）］描述，計(jì)量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示。兩個(gè)獨(dú)立樣本比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05，P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征73例（100.0%）患者均出現(xiàn)發(fā)熱，特征性體征包括焦痂或潰瘍、淋巴結(jié)腫大?？砂l(fā)現(xiàn)焦痂或潰瘍的患者有64例（87.7%），主要分布于腹股溝、腋窩、腘窩、臍窩、會(huì)陰等隱蔽部位；淋巴結(jié)腫大的患者有16例（21.9%）；其他不典型的臨床表現(xiàn)有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、咳嗽等。見表1。

表1 73例恙蟲病患者臨床特征

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

2.2.1 血細(xì)胞分析 WBC計(jì)數(shù)正常患者55例（75.4%），WBC計(jì)數(shù)減少患者和增多患者各9例（12.3%）；嗜酸性粒細(xì)胞比例（Eos%）降低患者68例（93.2%），其中53例Eos%為0；PLT減少患者39例（53.4%）。

2.2.2 肝功能檢查 ALT增高患者58例（79.5%），AST增高患者56例（76.7%），γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）增高患者42例（57.5%），LDH增高患者60例（82.2%）。

2.2.3 感染性指標(biāo) CRP增高患者67例（91.8%），PCT增高患者36例（49.3%）。

2.2.4 異型淋巴細(xì)胞檢查 有17例患者進(jìn)行血液細(xì)胞形態(tài)檢查，其中15例患者可見異型淋巴細(xì)胞，占88.2%。

2.3 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較73例恙蟲病患者中，重癥恙蟲病組患者18例，非重癥恙蟲病組患者55例，兩組患者的年齡、WBC計(jì)數(shù)、ALT和GGT之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P >0.05）；兩組患者的PLT計(jì)數(shù)、AST、LDH、CRP及PCT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見表2。

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較［M（P25，P75）］

2.4 治療與轉(zhuǎn)歸所有患者均給予多西環(huán)素進(jìn)行病因治療，合并其他器官感染者聯(lián)用左氧氟沙星抗感染治療，伴有肝功能損害者聯(lián)合還原性谷胱甘肽保肝，多數(shù)患者體溫在2~7 d內(nèi)恢復(fù)正常。有2例患者死亡，其中1例為53歲中年女性，另1例為81歲老年女性，間斷發(fā)熱1~6 d，入院后檢查發(fā)現(xiàn)感染性指標(biāo)增高及PLT計(jì)數(shù)減少，給予抗感染治療,隨后發(fā)現(xiàn)焦痂，立即給予多西環(huán)素治療，但PLT計(jì)數(shù)仍急劇減少，并發(fā)膿毒血癥、彌散性血管內(nèi)凝血及多臟器功能受損，病情快速惡化最終死亡，該2例患者EB病毒DNA檢測(cè)均為陽性。

3 討論

云南以熱帶和亞熱帶季風(fēng)氣候?yàn)橹?，鼠類和恙螨種類繁多, 近年來多地爆發(fā)恙蟲病疫情〔6〕，但由于病原體種類和其毒力的差異，臨床表現(xiàn)和體征不盡相同。恙蟲病的潛伏期為10~12 d，一般表現(xiàn)為急性發(fā)熱性疾病，伴有高熱、焦痂、頭痛、咳嗽等癥狀，部分患者可發(fā)生淋巴結(jié)腫大。焦痂一般分布在隱蔽的部位，不容易被發(fā)現(xiàn)，部分病例找不到焦痂，易導(dǎo)致臨床的誤診和漏診。因此，早期診斷并及時(shí)干預(yù)治療極為重要。本研究73例病例發(fā)病集中在每年的7~10月，可能與夏季降雨較多，致使恙螨容易擴(kuò)散有關(guān)〔7〕。所有患者均有發(fā)熱，體溫波動(dòng)在38.0~40.5 ℃之間，87.7%的患者可找到焦痂或潰瘍。

本研究中，外斐反應(yīng)陽性率為26.7%。外斐反應(yīng)是目前診斷恙蟲病最常用的檢測(cè)方法，但外斐反應(yīng)一般在病程的5~6 d產(chǎn)生，由于早期抗菌藥物的廣泛使用，可使外斐反應(yīng)出現(xiàn)假陰性。同時(shí)用于外斐反應(yīng)的變形桿菌抗原不穩(wěn)定，保存時(shí)間過長可出現(xiàn)血清OXK效價(jià)增高的現(xiàn)象〔8〕。另外還有許多病原微生物感染的患者血清也容易產(chǎn)生OXK假陽性，因此，外斐反應(yīng)的特異性和靈敏度較低，在臨床應(yīng)用中有很大的局限性，并不能滿足臨床早期診斷的需求。

本研究中，患者ALT和AST有輕度或中度的升高，ALT和AST升高是恙蟲病最突出的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，與 Vivekanandan等〔9〕和 Hu等〔10〕的研究結(jié)果相似。有研究認(rèn)為恙蟲病肝炎是由于恙蟲病立克次體在體內(nèi)死亡后釋放毒素導(dǎo)致肝臟血管通透性增加，造成肝細(xì)胞變性及小血管周圍炎癥引起的輕度局灶性炎癥〔11〕。本研究中，患者CRP、PCT等感染性指標(biāo)明顯增高,與薛聃等〔12〕研究相同。Eos%降低的患者占93.2%,與國內(nèi)文獻(xiàn)〔12-13〕報(bào)道一致，其嗜酸粒細(xì)胞減少的機(jī)制尚不清楚，還有待于進(jìn)一步的研究證實(shí)。筆者在工作中曾對(duì)1例恙蟲病患者進(jìn)行血涂片檢查，檢出異型淋巴細(xì)胞，因此，對(duì)后續(xù)發(fā)現(xiàn)的16例恙蟲病患者進(jìn)行血涂片觀察，88.2%的患者可檢出異型淋巴細(xì)胞，異型淋巴細(xì)胞的比例在2%~8%之間，與李冬冬等〔14〕報(bào)道一致。血涂片檢出異型淋巴細(xì)胞體現(xiàn)出機(jī)體受到病原微生物或細(xì)胞因子的刺激，其數(shù)量多少與刺激的強(qiáng)度及病情的嚴(yán)重程度有關(guān)〔15〕。因此，異型淋巴細(xì)胞可作為恙蟲病診斷的重要依據(jù)之一。

恙蟲病可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，如重癥肺炎、腦膜腦炎、感染性休克、多器官功能衰竭甚至死亡〔16-18〕，因此，早期識(shí)別并積極治療重癥恙蟲病具有重要意義。Sonthayanon等〔19〕研究顯示，死亡患者的立克次體載量明顯高于存活患者，且立克次體載量與疾病持續(xù)時(shí)間、焦痂缺如、ALT、AST水平呈正相關(guān)；本研究未能檢測(cè)立克次體載量，但重癥患者與非重癥患者相比，PLT計(jì)數(shù)、CRP、PCT、AST、LDH 水平等指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。EB病毒感染細(xì)胞后以潛伏性感染和裂解性感染兩種狀態(tài)存在，其中潛伏性感染最為常見，朱耀武等〔20〕研究表明，EB-DNA檢測(cè)在EB病毒相關(guān)噬血淋巴組織細(xì)胞增生癥有較高的陽性率，而死亡的2例患者EB-DNA檢測(cè)均為陽性，隨著病程的發(fā)展，PLT計(jì)數(shù)急劇減少，推測(cè)可能為恙蟲病立克次體感染導(dǎo)致免疫應(yīng)答紊亂而活化了潛伏感染的EB病毒,導(dǎo)致病情持續(xù)惡化。

本研究中，所有患者均來自同一家醫(yī)院，病例數(shù)量有限，可能存在偏差；同時(shí)病例主要來自云南安寧地區(qū)，地理分布有局限性，本研究的結(jié)果不一定能代表總體，還將在今后收集更多的病例和實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)來克服缺陷。

綜上所述，在恙蟲病的高發(fā)季節(jié)，臨床工作中遇到發(fā)熱患者時(shí)，依據(jù)恙蟲病特異性的臨床體征和其他相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對(duì)臨床早期診斷恙蟲病有顯著意義。應(yīng)高度關(guān)注肝功能受損、感染性指標(biāo)增高、嗜酸性粒細(xì)胞降低，檢出異型淋巴細(xì)胞等實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，綜合分析這些實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)將有助于恙蟲病的診斷。針對(duì)這些患者應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行全身檢查，尋找特異性焦痂或潰瘍，必要時(shí)予多西環(huán)素診斷性治療，從而提高對(duì)恙蟲病的診治率。同時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)重癥恙蟲病患者的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，早期發(fā)現(xiàn)并給予積極治療，以降低重癥恙蟲病的病死率。