付莉娟，黎娟娟，郭禎華，賀文偉，楊 毅

（大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，云南大理 671000）

塵肺病是由于長期吸入生產(chǎn)性粉塵導(dǎo)致肺組織發(fā)生不可逆性纖維化的疾病〔1〕，是我國最嚴(yán)重和最常見的職業(yè)病。目前尚無藥物可治愈塵肺，大容量全肺灌洗是改善早期塵肺患者癥狀的有效治療方法〔2〕。肺灌洗需要置入雙腔支氣管導(dǎo)管來隔離左右肺，此過程中，插管、肺灌洗及拔管均會(huì)引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)于本身存在心血管疾病的患者影響更顯著，甚至可能會(huì)誘發(fā)致命的心腦血管意外〔3〕。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，因其良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感神經(jīng)興奮作用而廣泛用于圍術(shù)期和危重癥醫(yī)學(xué)中〔4〕。本研究通過在麻醉中輔以右美托咪定，觀察其對(duì)全肺灌洗患者血流動(dòng)力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)的影響，以期為此類手術(shù)的麻醉管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科2018年5月至2019年12月收治的診斷為塵肺?。á駘Ⅱ期）并擬行大容量全肺灌洗術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均為男性，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ~Ⅱ級(jí)，年齡40~69歲，排除高血壓、心肺疾患、嚴(yán)重肝腎功能衰竭、嚴(yán)重的血液系統(tǒng)功能障礙及其他嚴(yán)重疾病患者。采用隨機(jī)雙盲抽簽法將患者分為對(duì)照組（C組）和右美托咪定組（D組），每組30例。C組中，ASA Ⅰ級(jí)患者7例，ASA Ⅱ級(jí)患者23例；平均年齡（52.2±4.3）歲；平均灌洗時(shí)間（4.1±0.5） h。D組中，ASA Ⅰ級(jí)患者9例，ASA Ⅱ級(jí)患者21例；平均年齡（53.1±6.2）歲；平均灌洗時(shí)間（3.9±0.8）h。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究通過大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者和家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法所有患者術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，進(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，包括心率（HR），心電圖，脈搏，脈搏氧飽和度、行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓，并記錄平均動(dòng)脈壓（MAP），開放靜脈通路。D組患者靜脈滴注右美托咪定，配制方法為在100 mL 0.9%氯化鈉溶液中加入右美托咪定1 μg/kg，并于15 min靜脈輸注完畢；C組靜脈滴注等體積的0.9%氯化鈉溶液，輸注時(shí)限與D組相同。麻醉誘導(dǎo)：舒芬太尼0.75 μg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg，順式阿曲庫銨0.3 mg/kg，利多卡因1 mg/kg，3 min后插入左雙腔支氣管導(dǎo)管，纖維支氣管鏡調(diào)整，對(duì)位準(zhǔn)確后，將套囊充氣，接呼吸機(jī)機(jī)械通氣。麻醉維持：持續(xù)靜脈泵注丙泊酚3～5 mg/（kg·h） 和瑞芬太尼0.10~0.15 μg/（kg·min）。麻醉開始后進(jìn)行肺灌洗。間斷推注順式阿曲庫銨維持肌松。手術(shù)結(jié)束前30 min停用肌松藥，結(jié)束前15 min停用丙泊酚和瑞芬太尼。待患者自主呼吸恢復(fù)后拔管。

1.3 灌洗方法所有患者先灌洗左肺，再灌洗右肺。將患者雙腔管右側(cè)連接麻醉機(jī)，進(jìn)行右側(cè)單肺通氣；灌洗左肺的氣管導(dǎo)管和Y型管進(jìn)行連接，并使Y型管一端連接灌洗液（3 L袋的37 ℃ 0.9%氯化鈉溶液）。輸液相關(guān)裝置和另一端與負(fù)壓吸引器裝置連接，將患者的灌洗液掛在心臟水平面上方50~60 cm的位置，灌洗液由于重力的作用灌入，開始時(shí)第1次灌入600~800 mL，后面每次灌入800~1 000 mL，并及時(shí)吸出灌洗液，反復(fù)灌洗，直到洗出的液體清亮。行雙肺通氣30 min后，灌洗右肺，方法同上。每次單側(cè)肺灌洗量共約9 000~10 000 mL。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 MAP及HR 分別于右美托咪定或0.9%氯化鈉溶液輸注前（T0）、氣管插管即刻（T1）、左肺灌洗開始時(shí) （T2）、右肺灌洗開始時(shí) （T3）、拔管時(shí)（T4）和拔管后5 min（T5）記錄MAP和HR變化。

1.4.2 血漿腎上腺素和去甲腎上腺素 于T1、T2、T3、T4和T5各時(shí)點(diǎn)抽取靜脈血，送至大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，采用放射免疫法檢測(cè)血漿腎上腺素和去甲腎上腺素的水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 20.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以表示，組間比較用t檢驗(yàn)；重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)比較用重復(fù)測(cè)量方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較與T0比較，C組患者T1~T5時(shí)的MAP和HR均增高，D組患者僅在T4時(shí)刻MAP和HR明顯增高；與C組比較，D組在T1，T2，T3和T4時(shí)的MAP和HR均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較（）

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較（）

注：與C組比較*P<0.05，**P<0.01。

指標(biāo) 組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 MAP/mmHg C組 87.5±8.6 99.9±8.2 100.4±7.6 102.5±7.3 103.9±6.9 92.6±6.8 D組 87.3±9.6 88.7±11.0* 86.0±11.0** 87.4±12.3** 90.9±10.9* 85.9±9.6 HR/（次/min）C組 75.8±8.7 88.0±8.1 86.4±7.0 88.3±6.0 93.9±4.7 80.6±5.6 D組 79.9±9.0 79.3±6.3* 75.6±5.1** 80.5±7.5* 84.5±6.3* 79.6±8.5

2.2 兩組患者血漿腎上腺素和去甲腎上腺素比較在T1~T4時(shí)間段，兩組患者血漿腎上腺素和去甲腎上腺素均有不同程度的增加，但與C組比較，D組患者血漿腎上腺素和去甲腎上腺素在T1，T2，T3和T4時(shí)明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

表2 兩組患者血漿腎上腺素和去甲腎上腺素比較（,pmol/L）

3 討論

大容量全肺灌洗是改善早期塵肺患者癥狀的一項(xiàng)重要治療手段，此過程中，氣管插管，灌洗液反復(fù)刺激以及拔管操作都會(huì)引起患者血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)，這對(duì)于本身存在心腦血管疾病患者的影響更為顯著。研究表明，塵肺病可增加心腦血管疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)〔5〕。因此，盡可能維持肺灌洗術(shù)中患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定是此類患者麻醉管理的重點(diǎn)。

盡管有研究發(fā)現(xiàn)，增加瑞芬太尼的用量可以減輕雙腔支氣管插管時(shí)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)〔6〕，但大量使用會(huì)對(duì)心血管產(chǎn)生明顯的抑制作用〔7〕，不利于患者術(shù)中安全。研究表明，右美托咪定可明顯減輕插管時(shí)的心血管反應(yīng)〔8〕，但鮮有研究將其用于塵肺灌洗手術(shù)中。本研究對(duì)塵肺患者術(shù)前使用右美托咪定，發(fā)現(xiàn)患者在插管、肺灌洗以及拔管操作時(shí)，血壓和心率波動(dòng)幅度明顯小于對(duì)照組。這表明，右美托咪定對(duì)于肺灌洗術(shù)中的心血管反應(yīng)具有較好的穩(wěn)定作用。此外，右美托咪定可明顯減少圍術(shù)期阿片類藥物的用量，這就可以避免過度使用阿片類藥物而帶來的副作用。

右美托咪定抑制心血管反應(yīng)的機(jī)制尚不完全清楚，可能與其減少血漿中兒茶酚胺有關(guān)。它可刺激突觸前α2受體，抑制腎上腺素和去甲腎上腺素在交感神經(jīng)突觸部位的釋放，從而降低血壓和心率。因此，我們檢測(cè)患者血漿中腎上腺素和去甲腎上腺素水平，兩組患者在插管、灌洗和拔管等強(qiáng)烈刺激時(shí)，血漿腎上腺素和去甲腎上腺素水平均升高，但相對(duì)于對(duì)照組，右美托咪定組的患者激素波動(dòng)幅度明顯降低。盡管有研究用鹽酸烏拉地爾來降低塵肺灌洗術(shù)中患者的血壓波動(dòng)〔9〕，但目前尚無證據(jù)表明鹽酸烏拉地爾能減少患者應(yīng)激反應(yīng)引起的兒茶酚胺釋放。

綜上所述，右美托咪定能減輕塵肺灌洗術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)激和心血管反應(yīng)，本研究為塵肺灌洗患者的麻醉管理提供一定參考。