王 彬，楊思麗，羅萬訓(xùn)

（1.大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科，云南大理 671000；2.大理市第一人民醫(yī)院婦科，云南大理 671000）

在不發(fā)達國家，宮頸癌是最常見的婦科生殖道惡性腫瘤，并呈現(xiàn)年輕化發(fā)展趨勢，導(dǎo)致女性生活質(zhì)量明顯下降。近年來，隨著社會對宮頸疾病的關(guān)注度增高，普遍推廣宮頸癌篩查，與以前相比明顯提高了早發(fā)現(xiàn)和早診斷宮頸癌的比率，死亡率明顯下降〔1〕。早期宮頸癌首選手術(shù)治療，早些年多采用傳統(tǒng)開腹宮頸癌根治術(shù)（ARH）完成。然而，ARH手術(shù)時間長，出血多，手術(shù)風(fēng)險高，住院時間長，恢復(fù)較慢，并發(fā)癥發(fā)生率高，給患者帶來了嚴重的身心痛苦〔2〕。腹腔鏡因其獨特的優(yōu)勢和迅速發(fā)展的操作技術(shù)被廣泛應(yīng)用，腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)已在臨床工作中被更多的醫(yī)生所采用。早期宮頸癌手術(shù)的首選治療方式是腹腔鏡下廣泛子宮切除并結(jié)合淋巴結(jié)清掃術(shù)（LRH）〔3〕。近年，大理市第一人民醫(yī)院在部分宮頸癌患者中實施LRH，取得了滿意的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年10月至2019年10月大理市第一人民醫(yī)院收治的50例宮頸癌患者，將其分為觀察組（LRH組）和對照組（ARH組），每組25例，患者年齡39~55歲。在實施手術(shù)之前，子宮頸活檢得到確認，根據(jù)2009年宮頸癌臨床診斷標準，2名高級婦科醫(yī)生開展合作，ⅠA 1 期，ⅠA 2 期，ⅠB 1 期，ⅠB 2 期，ⅡA期患者分別是5例、10例、16例、13例、6例。術(shù)后病理類型：鱗狀細胞癌48例，腺癌2例。8例宮頸癌患者腫瘤直徑>4.0 cm，術(shù)前行輔助化療3 個療程（紫杉醇+卡鉑）。排除標準：高齡體弱、既往有下腹部手術(shù)史、腹腔積液、心肺功能不全及巨大腫瘤等。LRH組中，原位癌22例，浸潤癌3例；年齡44~52歲。ARH組中，原位癌21例，浸潤癌4例；年齡39~55歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法LRH組患者行腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)。術(shù)前1~3 d進行陰道準備和腸道準備，術(shù)前進行全身麻醉。常規(guī)探查盆腔和腹腔肝、膽、脾、胃腸、橫膈等臟器表面。外科技術(shù)：①輸尿管“隧道”（即膀胱宮頸韌帶的治療技術(shù)）：子宮動脈從髂前動脈前干起始處游離，電凝并切斷。為了減少出血和縮短手術(shù)時間，使用超聲波刀直接切割輸尿管上方的組織，確保輸尿管上方有子宮動脈和淺靜脈，并應(yīng)避免對輸尿管和膀胱器官造成損害。②清掃腹主動脈旁淋巴結(jié)：逐漸分離淋巴結(jié)并沿腹主動脈表面使用超聲刀，使右側(cè)淋巴結(jié)“內(nèi)界”下至左右髂總動脈分叉暴露，分離右側(cè)淋巴結(jié)“外界”，注意游離輸尿管，注意不要損害輸尿管至腸系膜下動脈水平。右側(cè)淋巴結(jié)內(nèi)外界限暴露清楚后，于腸系膜下動脈水平，要精細分離，保持淋巴結(jié)適當張力，切勿過度牽拉，是避免細小分支斷裂和下腔靜脈損傷之關(guān)鍵。由于腹主動脈旁邊的左淋巴結(jié)沒有下腔靜脈，消融時的安全性較高，務(wù)必注意不要誤傷左輸尿管，沿著左側(cè)腸系膜下動脈分離，暴露左側(cè)輸尿管，繼續(xù)沿著腰大肌分離后將左腹主動脈旁的淋巴結(jié)切除。在下腔靜脈的表面分離時，這種分離因下腔靜脈壁薄而會撕裂腔靜脈或分支血管的匯入端，導(dǎo)致血腫或破裂；腸系膜下動脈水平有垂直于下腔靜脈的小分支，在操作過程中應(yīng)注意。③主韌帶的處理技巧：主韌帶的處理是宮頸癌手術(shù)之關(guān)鍵，要求寬度貼近盆壁切除。主韌帶上方是血管區(qū)，下方是纖維結(jié)締組織和神經(jīng)區(qū)。血管區(qū)有很細的膀胱下動脈，供應(yīng)膀胱下壁，還有子宮淺靜脈、深靜脈、中靜脈，切除時應(yīng)游離暴露主韌帶中血管，切除的深度應(yīng)在子宮深靜脈的上方，避免損傷其下方的盆腔內(nèi)臟神經(jīng)。腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)具有切除范圍廣、風(fēng)險高、并發(fā)癥多的特點。只有婦產(chǎn)科醫(yī)生不斷提高手術(shù)水平和處理并發(fā)癥的能力，規(guī)范手術(shù)流程，才能減少術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生。

ARH組在患者下腹垂直切口，并執(zhí)行常規(guī)開腹手術(shù)，即經(jīng)腹廣泛的全子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.3 術(shù)后處理兩組患者均按Ⅱ類手術(shù)切口常規(guī)護理，預(yù)防性應(yīng)用抗生素48~72 h預(yù)防感染治療。術(shù)后第12天至第14天拔除尿管，測量殘余尿。若殘余尿>100 mL視為尿潴留，再次留置尿管。所有在術(shù)后病理檢查結(jié)果顯示腫瘤組織浸潤肌層>1/2、切緣陽性、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或見脈管瘤栓的患者，均應(yīng)進行術(shù)后輔助化療或放療。

1.4 觀察指標記錄術(shù)中出血量、手術(shù)時間、淋巴結(jié)清除情況、住院時間、手術(shù)后肛門排氣時間、膀胱功能恢復(fù)時間及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后隨訪，評估包括婦科檢查、胸部X光檢查、盆腹腔B超檢查、經(jīng)顱多普勒超聲檢查、人乳頭瘤病毒脫氧核糖核酸檢查（HPV-DNA）、液基薄層細胞檢測（TCT）。必要時進行計算機斷層掃描或核磁共振檢查，以確定是否有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以表示,兩組均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，使用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)成功率LRH組患者接受腹腔鏡手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹病例，手術(shù)成功率為100%。無發(fā)生如輸尿管損傷、血管損傷、神經(jīng)損傷、下肢靜脈血栓、腸梗阻、尿瘺及糞瘺、尿潴留、切口感染、切口液化、盆腔淋巴囊腫等并發(fā)癥，無穿刺孔腫瘤轉(zhuǎn)移。兩組患者手術(shù)時間及盆腔淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。ARH組術(shù)中出血量、排氣時間和住院時間均高于LRH組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。ARH組患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥2例，發(fā)生切口液化和腸梗阻各1例，并發(fā)癥發(fā)生率為8%。

表1 LRH 組和ARH 組術(shù)中及術(shù)后情況比較（）

表1 LRH 組和ARH 組術(shù)中及術(shù)后情況比較（）

注：與ARH組比較* P<0.05。

組別 n 手術(shù)時間/min 術(shù)中出血量/mL 排氣時間/h 住院時間/d 盆腔淋巴結(jié)清掃數(shù)目/個LRH組 25 220.60±15.07 188.60±12.01* 30.21±2.46* 14.40±2.56* 17.31±7.64 ARH組 25 217.80±17.06 339.90±14.73 52.37±3.43 22.30±4.67 18.54±8.73

2.2 術(shù)后病理檢查術(shù)后病理檢查結(jié)果顯示，鱗狀細胞癌48例（占96%），腺癌2例（占4%）；所有患者手術(shù)斷端及陰道切緣均為陰性。

2.3 術(shù)后恢復(fù)情況所有患者術(shù)后留置尿管 14 d ，拔導(dǎo)尿管后，正常排尿，膀胱功能恢復(fù)。

2.4 術(shù)后處理及隨訪術(shù)后8例補充放、化療，42例患者術(shù)后隨訪 12 個月，無失訪病例，均無復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)的可行性宮頸癌在女性生殖道惡性腫瘤中死亡率很高，據(jù)世界衛(wèi)生組織報道，80%以上新發(fā)病例主要分布在發(fā)展中國家。目前，中國每年約有135 000例新發(fā)病例〔4-5〕。經(jīng)過多年的探索和發(fā)展，宮頸癌腹腔鏡手術(shù)改變了婦科醫(yī)生的傳統(tǒng)觀念，具有獨特的微創(chuàng)優(yōu)勢和臨床效果，具有應(yīng)用前景廣泛的特點。研究資料顯示腹腔鏡手術(shù)的臨床效果與開腹手術(shù)相同〔6〕。在嚴格掌握手術(shù)指征和充分知情的前提下，在恢復(fù)正常功能、減輕疼痛和減少出血方面明顯優(yōu)于開腹手術(shù)〔7〕。宮頸癌的治療基于一項原則，即不僅要徹底消滅病變，而且要防止手術(shù)范圍的逐步擴大，盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量〔8〕。結(jié)合本研究和國內(nèi)外學(xué)者的相關(guān)研究，腹腔鏡子宮頸癌根治術(shù)的優(yōu)點總結(jié)如下：①手術(shù)中使用超聲刀，在操作過程中能起到及時止血的作用，防止大量出血。再者，腹腔鏡的不同鏡頭擁有不同的放大效應(yīng)，可使手術(shù)視野更加清晰，探查更加全面，便于醫(yī)生更加準確地識別重要血管、神經(jīng)和解剖關(guān)系，防止組織損傷。②與經(jīng)腹手術(shù)相比，腹腔鏡減少了胃腸道的刺激，有利于術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)；手術(shù)切口小，腹壁疤痕小，對外界環(huán)境接觸少，減少了醫(yī)源性感染的機會。本研究中，LRH組在術(shù)中出血量和腸道功能恢復(fù)時間方面優(yōu)于ARH組，這與國內(nèi)外學(xué)者的研究結(jié)果一致。③隨著腹腔鏡手術(shù)器械的發(fā)展和手術(shù)經(jīng)驗的積累，手術(shù)適應(yīng)證明顯增加，尤其是，腹腔鏡探查晚期轉(zhuǎn)移瘤（包括肺、直腸、膀胱及肝臟微小轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)），具有一定的優(yōu)勢，規(guī)避了腹部冗長切口，有利于降低術(shù)后切口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生〔9-11〕。目前，能耐受麻醉，無嚴重心肺疾病或其他全身性疾病的ⅠA2~ⅡA期宮頸癌患者適合接受腹腔鏡根治性宮頸癌手術(shù)〔12〕。在這項研究中，25例ⅠA2~ⅡA期患者行LRH無中轉(zhuǎn)開腹，隨訪 12 個月，無復(fù)發(fā)。術(shù)后隨訪所有患者生活質(zhì)量良好，提示腹腔鏡手術(shù)治療早期宮頸癌是安全可行的。在本研究中，LRH組患者無中轉(zhuǎn)開腹病例，無病例發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥，無穿刺腫瘤轉(zhuǎn)移。LRH組和ARH組比較，兩組間的淋巴結(jié)清除數(shù)目差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這表明腹腔鏡手術(shù)的臨床效果與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相同，但在術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間和排氣時間方面比較兩組間存在很大差異。腹腔鏡手術(shù)手術(shù)精度較高，具有視野好，術(shù)中組織損傷少等優(yōu)點，有利于手術(shù)順利進行，從而減少術(shù)中出血量〔13〕。由于手術(shù)器械損害的風(fēng)險較低，手術(shù)后患者能夠迅速康復(fù)，腹部疤痕較小，心理接受程度較高。ARH組患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥2例，發(fā)生切口液化和腸梗阻各1例，LRH組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于ARH組?？紤]到本研究病例數(shù)可能相對較少，樣本量較大，長期觀察可能更準確。

3.2 腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀LRH雖然比ARH有一定的優(yōu)勢，但是，還存在著一些不足：①腹腔鏡手術(shù)首先要掌握腹式宮頸癌根治術(shù)，其次要經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，遵循腫瘤根治術(shù)的原則。否則，易造成局部組織器官損傷，腫瘤組織清除不完全和易復(fù)發(fā)，會影響患者的預(yù)后〔14〕。②年齡較大、既往有下腹部手術(shù)史、腹腔積液、腹水、胸水、心肺功能不全和巨大腫瘤是內(nèi)鏡手術(shù)的禁忌證。③腹腔鏡下宮頸癌的根治外科手術(shù)對外科醫(yī)生有較高的要求，他們需要更好的空間想象力、更好的位置感和更強的解剖學(xué)知識，學(xué)習(xí)跨度大，需要密切合作的手術(shù)團隊。④外國學(xué)者Ramirez等〔15〕指出：既往認為在早期宮頸癌（ESCC）的治療中，腹腔鏡手術(shù)是開腹根治性子宮切除術(shù)可以接受的替代治療方式，但是缺乏足夠有力的高質(zhì)量的前瞻性臨床試驗依據(jù)來評估生存結(jié)局。最近，一項關(guān)于LRH-ESCC的大型隨機Ⅲ期臨床試驗結(jié)果表明，相對于ARH，在早期宮頸癌的治療中應(yīng)用LRH，其復(fù)發(fā)率與死亡率更高〔16〕。基于現(xiàn)有的高質(zhì)量證據(jù)，應(yīng)將ARH作為ⅠA2~ⅠB1期宮頸癌的標準治療方式，如果患者仍堅持行LRH，應(yīng)適當引導(dǎo)患者做出明智的決策。但是國內(nèi)學(xué)者認為目前尚缺乏足夠的證據(jù)禁止施行宮頸癌的腹腔鏡手術(shù)，更不能全面否定腹腔鏡外科手術(shù)的價值，應(yīng)當積極開展針對性的研究，進一步探索微創(chuàng)手術(shù)的利弊，以及微創(chuàng)手術(shù)帶來風(fēng)險的可能原因。