李福興，和迎春，嚴(yán) 萍，王 黎，樊玉娟，趙衛(wèi)東

（大理大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，云南大理 671000）

社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）是一種由細(xì)菌或非細(xì)菌引起的呼吸道感染性疾病，其發(fā)病率及死亡率隨年齡的增加而增加〔1-2〕。據(jù)報(bào)道，美國(guó)老年人CAP的住院率每年達(dá)到1 150/10萬(wàn)人~1 830/10萬(wàn)人，由此造成的醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)90億~170億美元〔3〕。目前，我國(guó)CAP的致病菌以肺炎鏈球菌及肺炎支原體最為常見(jiàn)，此外肺炎衣原體、金黃色葡萄球菌、流感病毒等也較為常見(jiàn)〔4〕，然而細(xì)菌性肺炎與支原體肺炎（mycoplasma pneumonia, MP）、病毒性肺炎（viral pneumonia, VP）等非細(xì)菌性肺炎所引起的臨床癥狀類(lèi)似〔5〕，僅僅依靠臨床癥狀及影像學(xué)資料來(lái)經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素〔6〕，通常會(huì)造成抗生素的濫用〔7-8〕，甚至延誤非細(xì)菌性CAP患者的治療。因此，明確病原體對(duì)CAP的治療非常重要，有研究表明，降鈣素原（PCT）可較好地區(qū)分細(xì)菌性肺炎及VP〔9〕，并且對(duì)CAP患者的預(yù)后同樣具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值〔10〕， 但是，PCT檢測(cè)價(jià)格相對(duì)較高。而中性粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞比值（neutrophil-lymphocyte ratio, NLR）較易獲得，是一種經(jīng)濟(jì)且敏感的炎癥標(biāo)志物，研究表明NLR不僅有助于預(yù)測(cè)菌血癥，而且能夠評(píng)估細(xì)菌性CAP患者的嚴(yán)重程度及預(yù)后〔11〕。本研究以肺炎鏈球菌引起的細(xì)菌性肺炎（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“SP”）為主要研究對(duì)象，采用回顧性分析方法，分析CAP患者外周血NLR，以探討其在CAP病原學(xué)診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象收集2018年1月至2019年12月大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科住院的CAP患者161例，所有患者均符合《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》（2016年版）診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）社區(qū)發(fā)病。（2）肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)：①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰、胸痛、呼吸困難及咯血；②發(fā)熱；③肺實(shí)變體征和（或）聞及濕性啰音；④外周血白細(xì)胞>10×109個(gè)/L或<4×109個(gè)/L，伴或不伴細(xì)胞核左移。（3）胸部影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤(rùn)影、葉或段實(shí)變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。符合（1）、（3）及（2）中任何1項(xiàng)，并排除肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等其他肺部疾病。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡不滿(mǎn)18周歲或大于80周歲；合并二重感染；孕婦；存在免疫抑制的患者（如惡性腫瘤、器官移植術(shù)后、長(zhǎng)期服用免疫抑制劑等）；醫(yī)院獲得性肺炎；血液透析；血液系統(tǒng)疾?。患毙孕募」Ｋ阑虿环€(wěn)定心絞痛患者；因各種原因放棄治療；臨床資料不齊全的患者。

1.2 方法利用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），采用回顧性病例對(duì)照研究方法查閱并采集臨床病歷資料。符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的患者，分別記錄其年齡、性別等一般情況；臨床表現(xiàn)：包括癥狀（咳嗽、呼吸困難、胸痛、頭痛、意識(shí)障礙）和體征（體溫、呼吸、心率、收縮壓）；住院天數(shù)；胸部CT等，實(shí)驗(yàn)室檢查均采集患者入院48 h內(nèi)的外周靜脈血液樣本，并記錄其白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞（NEUT）計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞（LYMP）計(jì)數(shù)、血小板（PLT）計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、PCT、支原體IgM抗體、流感聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）及痰/肺泡灌洗液標(biāo)本培養(yǎng)等結(jié)果。根據(jù)臨床癥狀、體征、病原學(xué)及影像學(xué)結(jié)果，將痰/肺泡灌洗液標(biāo)本培養(yǎng)出肺炎鏈球菌的患者納入細(xì)菌性肺炎組（SP組）、支原體IgM抗體陽(yáng)性并排除細(xì)菌或病毒感染的患者納入支原體肺炎組（MP組），流感PCR結(jié)果陽(yáng)性并排除其他感染的患者納入病毒性肺炎組（VP組），并把MP組與VP組合并為非細(xì)菌性肺炎組（non-SP組）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)法；計(jì)量資料以表示，計(jì)量資料的組間比較，若滿(mǎn)足方差齊性，采用單因素方差分析，若方差不齊，則采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。經(jīng)SPSS 22.0運(yùn)算后，選取NLR < 5作為截?cái)嘀?，WBC、NLR、NLR < 5、CRP、PCT的診斷價(jià)值采用受試者操作特征曲線(xiàn)（receiver operator characteristic curve，ROC曲線(xiàn)），P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組間比較SP組和MP組研究對(duì)象的年齡、性別、臨床癥狀（呼吸困難、胸痛、頭痛、意識(shí)障礙）、體征（體溫、呼吸、心率、收縮壓）、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（PLT）情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）；SP組CT直接提示炎癥或感染征象的患者比例、住院天數(shù)、WBC、NEUT、NLR、NLR < 5、CRP及PCT水平均顯著高于MP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）；MP組咳嗽患者比例、LYMP均顯著高于SP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。SP組和VP組研究對(duì)象的年齡、性別、臨床癥狀（咳嗽、呼吸困難、胸痛、頭痛）、體征（體溫、呼吸、心率、收縮壓）、CT表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（NEUT、LYMP、PLT、CRP）情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；SP組意識(shí)障礙患者比例、住院天數(shù)、WBC、NLR、NLR < 5及PCT水平均顯著高于VP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P< 0.05）。見(jiàn)表1和圖1。

圖1 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分布及比較

表1 SP患者與MP、VP患者比較［ ，n（%）］

2.2 ROC曲線(xiàn)分析WBC、NLR、NLR< 5、CRP、PCT各指標(biāo)在SP組vs.MP組、SP組vs.VP組、SP組vs.non-SP組中，對(duì)SP 診斷性能的ROC曲線(xiàn)下面積（AUC）、靈敏度、特異度進(jìn)行比較。見(jiàn)圖2及表2。結(jié)果表明，在3組中，NLR<5、NLR及PCT均對(duì)SP具有良好的診斷價(jià)值。

表2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的ROC曲線(xiàn)

圖2 ROC曲線(xiàn)分析

3 討論

CAP患者大多數(shù)需住院治療，一旦病情惡化入住重癥監(jiān)護(hù)室（ICU），其死亡率也隨之升高〔12〕，國(guó)外有研究表明CAP的發(fā)病率為9.7/1 000人，住院率為46.5%，30 d死亡率更是高達(dá)12.9%〔13〕。CAP的治療，首先需明確病因，目前最常用的方法是微生物培養(yǎng)、血清學(xué)檢測(cè)和分子生物學(xué)檢測(cè)，不過(guò)以上方法均有其局限性，如微生物培養(yǎng)周期長(zhǎng)、血清學(xué)檢測(cè)存在假陽(yáng)性和假陰性率、分子生物學(xué)檢測(cè)價(jià)格昂貴。因此，亟須高靈敏度和高特異度的檢測(cè)指標(biāo)用于臨床早期CAP病原學(xué)的鑒別。

CRP是一種急性時(shí)相蛋白，盡管有研究表明CRP不僅有助于SP的診斷〔11〕，而且可預(yù)測(cè)CAP患者的臨床結(jié)局〔14〕，但在本研究中CRP無(wú)法有效區(qū)分SP及VP（P> 0.05），這可能是因?yàn)镃RP在組織損傷、心肌梗死、手術(shù)創(chuàng)傷、自身免疫性疾病等情況下也會(huì)升高〔10〕，特異性不高，故無(wú)法區(qū)分SP與VP。

PCT是臨床常用的判斷細(xì)菌感染的參數(shù)，很多研究表明PCT能夠區(qū)分SP與VP〔14〕。在本研究中，SP組PCT水平顯著高于MP組及VP組（P <0.05），即PCT水平能夠區(qū)分細(xì)菌性感染與非細(xì)菌性感染，與Kamat等〔9〕研究類(lèi)似，但是在SP組與non-SP組中，其診斷靈敏度僅為55.3%，特異度為79.8%。

NLR是近年來(lái)研究的熱點(diǎn)，其能夠反映機(jī)體的炎癥程度，通過(guò)血常規(guī)即可獲得，目前研究表明NLR在心血管、腎臟、腫瘤等疾病中均具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值〔15〕。相關(guān)研究還發(fā)現(xiàn)NLR的高低與SP的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，NLR越高，提示SP越嚴(yán)重〔16〕，non-SP往往NLR升高不明顯，這可能與non-SP早期癥狀輕、血清學(xué)指標(biāo)變化不大有關(guān)系。同時(shí)NLR指標(biāo)簡(jiǎn)單，獲取方便，有助于盡早篩選SP高風(fēng)險(xiǎn)患者并予以及時(shí)干預(yù)，也是一種觀(guān)察抗菌藥物治療效果的臨床指標(biāo)。本研究亦發(fā)現(xiàn)NLR能夠有效區(qū)分SP及non-SP，NLR在SP組顯著高于MP組及VP組（P <0.05），在區(qū)分SP與non-SP時(shí)AUC為0.75，靈敏度為91.5%，特異度為54.4%，與朱宇敏〔11〕研究結(jié)論類(lèi)似，這表明NLR在診斷SP時(shí)具有一定的價(jià)值，但是Neeser等〔17〕研究發(fā)現(xiàn)NLR無(wú)法區(qū)分SP與MP。本研究對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后，發(fā)現(xiàn)NLR截?cái)嘀禐?，故將NLR<5作為臨界值，其中SP組NLR<5的患者僅占34.0%，MP組NLR<5的患者占88.0%，VP組NLR<5的患者占48.4%，發(fā)現(xiàn)在區(qū)分SP與MP時(shí)，NLR<5的AUC為0.92，診斷靈敏度為75.0%，特異度高達(dá)95.0%，PCT的診斷靈敏度僅為57.5%，特異度為96.0%，NLR的診斷靈敏度則為89.4%，特異度為88.0%，在臨床上，MP患者以干咳為主，炎癥反應(yīng)輕，WBC、NEUT、LYMP等指標(biāo)變化不明顯，故NLR<5的患者比例更高；在區(qū)分SP及VP時(shí)，NLR<5不僅AUC最大，達(dá)到0.74，其診斷靈敏度更是高達(dá)87.5%，特異度為58.1%，而PCT的診斷靈敏度僅為34.0%，特異度為90.6%，NLR的診斷靈敏度則為95.7%，而特異度僅為28.1%，同樣，VP患者癥狀不典型，炎癥反應(yīng)相較于SP患者更輕，故NLR值相較于SP組更小，NLR<5的患者比例相對(duì)較高；在區(qū)分SP及non-SP時(shí)，NLR<5的AUC為0.84，靈敏度為87.5%，特異度為70.7%，而PCT的靈敏度僅為55.3%，特異度為79.8%，相較于PCT及NLR，NLR<5不僅具有較好的診斷性能，而且能夠提高診斷的敏感性。

本研究結(jié)果的解釋基于以下局限性，本研究?jī)H選用肺炎鏈球菌作為SP的代表菌株，未考慮金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌等不同菌株的影響，需在接下來(lái)的研究中進(jìn)一步補(bǔ)充，同時(shí)本研究為單中心回顧性研究，樣本量有限，且NLR<5的截?cái)嘀瞪形催_(dá)成共識(shí)，因此需要擴(kuò)大樣本量，甚至需多中心聯(lián)合的前瞻性研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)NLR在CAP病原學(xué)鑒別中的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，本研究探討NLR對(duì)CAP病原學(xué)的鑒別價(jià)值，NLR的獲得非常便利，且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。本研究結(jié)果表明NLR是CAP病原學(xué)較好的輔助鑒別指標(biāo)，尤其在NLR<5水平，臨床醫(yī)師應(yīng)考慮支原體或病毒等非細(xì)菌性感染，進(jìn)一步明確病因，更好地指導(dǎo)臨床用藥。