何 杰，陳 謖，王 寧，劉青鈴，周 舟，吳學(xué)東

（大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒外科，云南大理 671000）

梅克爾憩室（Meckel diverticulum，MD）是回腸上相對常見的先天性憩室，由胚胎中卵黃管不完全萎縮形成〔1〕。19世紀早期由德國解剖學(xué)家Meckel首先描述該憩室。MD在總?cè)巳褐械陌l(fā)生率為0.6%~4.0%〔2〕,男女比例為2∶1〔1,3〕。在Zani等〔4〕發(fā)表的31 499例尸檢報告中有386例發(fā)現(xiàn)MD的存在，MD的發(fā)生率為1.23%，其中4例被認為死于MD病變，死亡率為0.01%。多數(shù)MD終生無癥狀而多在腹部手術(shù)中被發(fā)現(xiàn)，僅4.2%~9.0% MD因病變表現(xiàn)為憩室炎、腸梗阻和消化道出血等而被診斷發(fā)現(xiàn)〔3〕，所以，Hansen等〔3〕認為其發(fā)生率是根據(jù)闌尾切除術(shù)或其他腹部手術(shù)中發(fā)現(xiàn)MD患者的比例而確定的。然而，診斷MD仍是困難的，對MD存在異位胃黏膜發(fā)生消化道出血者，行Tc-99m顯像診斷的準確性高〔5-6〕，雖然內(nèi)鏡也可以診斷MD，但準確率較Tc-99m顯像低〔7〕。對懷疑MD病變者，行腹腔鏡檢查的陽性率高且可同時行腹腔鏡下MD切除術(shù)〔7〕。對因病變而出現(xiàn)癥狀的MD一經(jīng)診斷即行手術(shù)切除，但是否切除腹部手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的無癥狀MD尚無統(tǒng)一認識〔2,4,7-10〕。本文通過系統(tǒng)性文獻回顧，對有無癥狀兒童MD病例資料進行對照分析，探討兒童無癥狀MD外科管理的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料和方法

1.1 文章納入與排除標準納入標準：①文章中患者年齡<18歲；②術(shù)后病理診斷為MD；③文章病例數(shù)>2，包含有癥狀和無癥狀MD患兒術(shù)后的管理。排除標準：①文章中患者年齡>18歲；②診斷不明確；③未記錄本文所需研究的資料或記錄不詳；④對同一作者、醫(yī)院、研究所、個案、綜述、數(shù)據(jù)庫重復(fù)報道病例不重復(fù)計算。

1.2 檢索策略及文獻篩選使用PubMed、Cochrane、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方（wanfang）等數(shù)據(jù)庫，以“Meckel”“diverticulum”“Meckel's diverticulum”和“小 腸憩室”“梅克爾憩室”“美克爾憩室”“Meckel憩室”為關(guān)鍵詞進行檢索，收集2020年3月1日前有關(guān)兒童MD的文獻。本文的設(shè)計和撰寫遵循PRISMA聲明〔11〕。

1.3 數(shù)據(jù)提取兩位醫(yī)師獨立提取文獻中的數(shù)據(jù)，對提取結(jié)果出現(xiàn)爭議時，請第三位醫(yī)師介入。根據(jù)MD有無癥狀將患兒分為有癥狀組和無癥狀組，比較手術(shù)病例數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥病例數(shù)和異位黏膜病例數(shù)等在組間的差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理數(shù)據(jù)均采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行整理和分析，率的比較采用χ2檢驗，設(shè)定檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果共計檢索到14 398篇關(guān)于兒童MD的文獻，其中英文文獻7 585篇、中文文獻6 813篇，符合納入標準的英文文獻11篇〔8-9,12-20〕、中文文獻13篇〔21-33〕。在納入研究的24篇中，總病例數(shù)為1 585例，包括350例無癥狀者，其中男孩1 058例、女孩527例，行MD切除1 505例，另80例未切除MD。在對術(shù)后并發(fā)癥病例數(shù)的數(shù)據(jù)提取中，有1篇24例診治的文獻未詳細記錄術(shù)后并發(fā)癥的具體病例數(shù)，因此，在組間術(shù)后并發(fā)癥病例數(shù)的分析中，總病例數(shù)是1 481例。在對MD存在胃黏膜異位的病例分析中，有4篇文獻未明確記錄是否存在胃黏膜異位，涉及病例為112例，故在該項指標的分析中，共計納入1 393例的資料。

2.2 有無癥狀MD手術(shù)切除病例數(shù)的比較納入研究的病例中，有1 505例行MD切除，其中無癥狀者285例；未切除80例中無癥狀者65例。有癥狀者行MD切除例數(shù)的比例明顯高于無癥狀者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=171.43，P=0.00<0.05）。見表1。

表1 有無癥狀MD手術(shù)切除病例數(shù)的比較［n（%）］

2.3 MD切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較納入研究的病例中，1 397例未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，無癥狀者272例，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的84例中無癥狀者8例。有癥狀者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于無癥狀者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.70，P=0.02<0.05）。見表2。

表2 MD切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較［n（%）］

2.4 兩組手術(shù)切除MD標本異位胃黏膜發(fā)生率的比較納入研究的病例中，共有546例檢出異位胃黏膜，其中有癥狀者522例，無癥狀者24例。有癥狀者異位胃黏膜的發(fā)生率明顯高于無癥狀者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=103.37，P=0.00<0.05）。見表3。

表3 MD切除標本異位胃黏膜發(fā)生率的比較［n（%）］

3 討論

卵黃管退化不全可遺留多種畸形，臍腸瘺、臍茸等在出生時或新生兒期即被發(fā)現(xiàn)，而有的畸形如MD、卵黃管囊腫或索帶等如未發(fā)生病變則可能終生不被發(fā)現(xiàn)，部分是因腹部其他手術(shù)時發(fā)現(xiàn)存在無癥狀MD，而MD一旦發(fā)生病變不僅診斷困難，且可能導(dǎo)致腹膜炎、腸梗阻等嚴重后果〔2,3,19,33-34〕，甚至危及生命。對于發(fā)生病變并獲得診斷的MD，行手術(shù)切除是唯一的治療方法，但如發(fā)現(xiàn)無癥狀MD是否應(yīng)行常規(guī)切除文獻報道不一致〔3-4,7-10〕，因此，本文通過系統(tǒng)文獻回顧，從循證醫(yī)學(xué)的層面探討無癥狀MD的外科管理策略。

MD是位于末段回腸對系膜緣的卵黃管遺跡，大小不一、形態(tài)各異〔3,14〕。MD在人群中的發(fā)生率為0.6%~4.0%〔2〕，有報道認為其中僅4.2%~9.0% MD因病變而出現(xiàn)癥狀〔4-5,35〕，憩室長的MD發(fā)生病變并出現(xiàn)癥狀的概率增加〔3-4,34,36〕，但即使在診療技術(shù)迅速發(fā)展的今天，發(fā)生病變時很多病例仍難以在術(shù)前獲得明確診斷，只有部分MD存在異位胃黏膜并發(fā)生下消化道出血的病例通過Tc-99m顯像可獲得診斷〔5-6〕，但該項檢查并未在各級醫(yī)院普及，因此，多數(shù)病例仍診斷困難，手術(shù)探查仍是多數(shù)病例獲得診斷的途徑，盡管MD發(fā)生病變可能導(dǎo)致嚴重后果，但至今尚沒有在人群中普查并處置發(fā)現(xiàn)無癥狀MD的文獻報道。

對腹部其他手術(shù)中發(fā)現(xiàn)兒童存在無癥狀MD，由于部分MD有后續(xù)發(fā)生病變而再次接受腹部手術(shù)的可能，尤其是2歲以內(nèi)的男性患兒或長度大于2 cm無癥狀MD發(fā)生病變的概率增加〔19-22,34〕，而存在異位胃黏膜是MD出血的原因，在腹部手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的無癥狀MD應(yīng)予切除，避免出現(xiàn)MD相關(guān)外科急腹癥并再次接受手術(shù)〔8-9〕，所以，本組文獻資料的350例無癥狀MD中，285例實施了預(yù)防性切除，占81.43%。此外，在對無癥狀MD發(fā)生病變的風(fēng)險評估結(jié)果為高風(fēng)險時，建議切除無癥狀MD〔4〕。

盡管切除無癥狀MD可以避免日后MD相關(guān)外科急腹癥而再次接受腹部手術(shù)，但MD切除術(shù)術(shù)后有可能發(fā)生并發(fā)癥，本組資料表明切除無癥狀MD后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于有癥狀MD切除者（2.86%vs. 6.33%），卻也有2.86%的患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥；無癥狀MD切除標本中存在異位胃黏膜的比例明顯低于有癥狀切除者（9.02%vs. 46.32%），而且，隨著兒童年齡增大，因MD發(fā)生病變而出現(xiàn)癥狀概率降低，所以，也有作者并不支持在其他腹部手術(shù)中發(fā)現(xiàn)無癥狀MD時行預(yù)防性切除〔4,10〕。在腹部感染性疾病手術(shù)如腹膜炎、闌尾炎等手術(shù)中，如發(fā)現(xiàn)存在無癥狀MD則不建議予以切除〔2-3,16〕。Lin等〔17〕通過對8例其他腹部手術(shù)中發(fā)現(xiàn)無癥狀MD而未切除的患兒進行長期隨訪，隨訪期內(nèi)并未發(fā)生MD相關(guān)外科急腹癥。

綜上所述，MD在人群中有一定的發(fā)生率，手術(shù)切除是治療MD相關(guān)外科急腹癥的唯一方法，但對腹部其他原因手術(shù)中發(fā)現(xiàn)患兒存在無癥狀MD，行預(yù)防性切除無癥狀MD是沒有必要的，可視當(dāng)時手術(shù)情況嚴格評估后決定是否行無癥狀MD切除。