康紹龍，王慧鈴，張光云，王秀花

（臨滄市人民醫(yī)院臨床藥學(xué)科，云南臨滄 677099）

糖皮質(zhì)激素具有抗感染、抗過敏和抑制免疫反應(yīng)等多種藥理作用〔1〕，臨床應(yīng)用非常廣泛，但其不合理使用的現(xiàn)象也同時存在，若糖皮質(zhì)激素使用合理，則患者受益匪淺，若存在濫用，將給臨床治療增加難度〔2〕。甲潑尼龍由于C-6α甲基化使其脂溶性增高，能夠快速通過細(xì)胞膜，對多個組織、系統(tǒng)可產(chǎn)生影響，所以在臨床使用糖皮質(zhì)激素類藥物中以甲潑尼龍用量較大〔3〕。雖然甲潑尼龍藥理作用強(qiáng)大，但臨床使用過程中它的不良反應(yīng)不容忽視，其可導(dǎo)致醫(yī)源性庫欣綜合征、誘發(fā)或加重感染、消化道出血或穿孔、骨質(zhì)疏松、糖代謝異常等不良反應(yīng)〔4〕。如何合理使用甲潑尼龍，減少不良反應(yīng)發(fā)生，是醫(yī)師、藥師的共同職責(zé)。為了評價該藥在臨滄市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）住院患者中的使用情況，促進(jìn)該藥的合理使用，抽取2018—2019年240例住院患者病歷資料進(jìn)行點(diǎn)評。

1 資料與方法

1.1 一般資料從醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）中抽取每季度第2個月使用甲潑尼龍片（4 mg）、甲潑尼龍琥珀酸鈉（40、125、500 mg）4個品規(guī)中一種或多種的出院患者病歷，再用等距離隨機(jī)抽樣法從每季度中抽取30份，時間從2018年1月至2019年12月，共抽取240份病歷對其合理性進(jìn)行點(diǎn)評分析。

1.2 點(diǎn)評依據(jù)參照藥品說明書、2011年衛(wèi)生部制定的《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》〔5〕、《臨滄市人民醫(yī)院糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范》等相關(guān)診治指南進(jìn)行點(diǎn)評。

1.3 點(diǎn)評方法應(yīng)用臨滄市人民醫(yī)院《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用評價表》對每季度抽取的30份病歷通過查閱電子病歷方法進(jìn)行點(diǎn)評并及時將反饋表發(fā)給臨床科室整改，點(diǎn)評內(nèi)容主要包括：用藥適應(yīng)證、品種選擇、給藥劑量、療程、給藥途徑、是否執(zhí)行糖皮質(zhì)激素分級管理、緊急情況下越級使用是否超過3 d量以及使用糖皮質(zhì)激素時，病程中有無評價用藥情況記錄等。其次為患者一般信息：性別、年齡、體質(zhì)量、肝腎功能。

2 結(jié)果

2.1 使用甲潑尼龍科室分布情況使用甲潑尼龍排名前十的科室分布見表1。從表1可以看出本品臨床應(yīng)用范圍廣泛，排名前五的科室為兒科、心胸外科、腎臟免疫風(fēng)濕科、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、肝膽血管外科，其中兒科使用例數(shù)最多，結(jié)合我院兒科疾病特點(diǎn)，多數(shù)患兒診斷為重癥肺炎、喘息性支氣管炎，常使用甲潑尼龍平喘、控制炎癥反應(yīng)。

表1 甲潑尼龍用藥排名前十的科室分布（n=240）

2.2 用藥診斷分布情況使用甲潑尼龍的240例病歷中排名前十的用藥診斷分布情況見表2。從表2可以看出本品適應(yīng)證廣泛，排名前五的用藥診斷為：惡性腫瘤化療、重癥肺炎、喘息性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）、過敏性紫癜。

表2 排名前十的甲潑尼龍用藥診斷分布情況（n=240）

2.3 甲潑尼龍使用品規(guī)情況我院甲潑尼龍共有4個品規(guī)，分別為甲潑尼龍片（4 mg）、甲潑尼龍琥珀酸鈉（40、125、500 mg），所抽取的240例病歷中各個品規(guī)使用情況見表3。從表3可以看出甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg使用比例最高，跟科室使用例數(shù)和用藥診斷用量相符。

表3 甲潑尼龍不同品規(guī)使用情況（n=240）

2.4 各季度甲潑尼龍不合理使用率240例使用甲潑尼龍病歷中，21例使用不合理，占8.75%，2018年1月至2019年12月各季度甲潑尼龍不合理使用率依次為：0.00%、10.00%、6.67%、20.00%、3.33%、3.33%、13.33%、13.33%。

2.5 甲潑尼龍不合理使用情況分類240例使用甲潑尼龍的病歷中，均用規(guī)范通用名稱開具，均執(zhí)行糖皮質(zhì)激素分級管理，其中21例病歷使用不合理，具體表現(xiàn)為：無適應(yīng)證用藥4例（19.05%），用藥方案不合理6例（28.57%），無用藥情況評價記錄11例（52.38%）。

3 討論

3.1 無適應(yīng)證用藥本次點(diǎn)評中無適應(yīng)證用藥共4例，心胸外科2例，感染性疾病科1例，急診科1例。某感染性疾病科患者，診斷：流行性腮腺炎；慢性胃炎。給予“甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg ，靜滴，1次/d”，治療4 d。該患者無并發(fā)腦膜炎、心肌炎，根據(jù)《臨床診療指南-傳染病學(xué)分冊》〔6〕、《實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第15版）》〔7〕無使用指征，且該患者有慢性胃炎，糖皮質(zhì)激素可刺激胃酸、胃蛋白酶分泌并抑制胃黏膜的抵抗力，進(jìn)而誘發(fā)加劇胃炎、胃糜爛、胃十二指腸潰瘍、上消化道出血甚至穿孔，還會抑制上皮細(xì)胞再生和肉芽組織形成，使?jié)冃迯?fù)減慢，從而抑制潰瘍的恢復(fù)，還能夠抑制磷脂酶A2，減少花生四烯酸合成，進(jìn)而減少體內(nèi)前列腺素，使胃黏膜保護(hù)作用下降〔8〕。某急診科患者，因“食野生菌后惡心、嘔吐、腹痛22 h”入院，入院前輔助檢查：肝腎功能： 總膽紅素：23.4 μmol/L，直接膽紅素：2 μmol/L，間接膽紅素：21.4 μmol/L，總膽汁酸：2.4 μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：18 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶： 29 U/L，肌酐：53.6 μmol/L；凝血功能：凝血酶原時間：13.1 s，活化部分凝血活酶時間：36.8 s，纖維蛋白原：2.6 g/L，凝血酶時間：17.7 s，血小板：175×109個/L。診斷：急性野生菌中毒；急性胃黏膜病變。入院后給予“甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL，靜滴，1次/d”治療4 d。根據(jù)《臨床診療指南-急診醫(yī)學(xué)分冊》〔9〕、《實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第15版）》〔7〕、《中國蘑菇中毒診治臨床專家共 識》〔10〕、《中國含鵝膏毒肽蘑菇中毒臨床診斷治療專家共識》〔11〕，該患者無肝功能損害，無凝血功能異常，無使用激素指征。某心胸外科患者，因“食管癌術(shù)后8月余，返院隨診檢查”入院，診斷：食管惡性腫瘤（鱗狀細(xì)胞癌）術(shù)后；食管惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移；腎結(jié)石；前列腺增生肥大；慢性胃炎。未行化療，給予“甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL，靜滴，1次/d”治療6 d，病程中無用藥原因分析；另一患者，因“CT發(fā)現(xiàn)縱隔占位5 d”于2018年11月13日入院，診斷：左前上縱隔占位性質(zhì)待查；皰疹。11月18日給予“甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg靜滴1次”，11月21日行“縱隔腫瘤切除術(shù)”，病程中無用藥原因分析。根據(jù)《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》〔5〕，以上2例患者無使用 指征。

3.2 用藥方案不合理本次點(diǎn)評中用藥方案不合理共6例，心胸外科5例，肝膽外科1例，主要表現(xiàn)為聯(lián)用兩種糖皮質(zhì)激素不適宜、劑量不適宜。某心胸外科患者，因“確診左肺腺癌2月余，第3周期化療”入院，2019年2月25日給予“培美曲塞0.7 g（第1天）+奈達(dá)鉑注射液110 mg（第1天）”化療，2月24日—2月26日給予“地塞米松片4.5 mg，口服，2次/d”預(yù)防培美曲塞過敏，2月25日—2月26日給予“地塞米松磷酸鈉（10 mg）”預(yù)防化療相關(guān)性惡心嘔吐，2月25日給予“甲潑尼龍琥珀酸鈉（125 mg）”預(yù)防化療相關(guān)性惡心嘔吐，病程中患者無惡心嘔吐；另一患者因“確診右肺癌術(shù)后4月余，返院第6周期化療”入院，2019年11月22日給予“培美曲塞0.8 g+奈達(dá)鉑注射液130 mg”化療，11月19日—11月23日給予“地塞米松片4.5 mg，口服，2次/d”預(yù)防培美曲塞過敏，11月19日—11月23日給予“甲潑尼龍琥珀酸鈉（40 mg）”預(yù)防化療相關(guān)性惡心嘔吐，病程中患者無惡心嘔吐。以上2例患者化療方案為中度致吐風(fēng)險(xiǎn)〔12〕，給予地塞米松就能預(yù)防培美曲塞過敏，又可以預(yù)防化療相關(guān)性惡心嘔吐，不必聯(lián)用甲潑尼龍。某心胸外科患者，因“確診為食管鱗狀細(xì)胞癌1月余，返院要求隨診復(fù)查”入院，2018年5月16日給予“多西他賽+奧沙利鉑+氟尿嘧啶”化療，5月15日開始給予“地塞米松片7.5 mg，口服，2次/d”預(yù)防多西他賽水鈉潴留綜合征，同時給予“甲潑尼龍琥珀酸鈉（40 mg）+0.9%氯化鈉注射液100 mL，靜滴，1次/d”預(yù)防化療相關(guān)性惡心嘔吐，連用6 d，病程中患者無惡心嘔吐；另一患者因“確診左肺鱗狀細(xì)胞癌5月余，返院化療”入院，2018年11月2日給予“多西他賽+奈達(dá)鉑”化療，10月31日—11月4日給予“地塞米松片7.5 mg，口服，2次/d”預(yù)防化療相關(guān)性惡心嘔吐，11月1日—11月4日給予“甲潑尼龍琥珀酸鈉（125 mg）”預(yù)防化療相關(guān)性惡心嘔吐，病程中患者無惡心嘔吐。以上2例患者化療方案為中度致吐風(fēng)險(xiǎn)，僅給予地塞米松每日口服就能預(yù)防多西他賽水鈉潴留綜合征又能達(dá)到預(yù)防化療相關(guān)性惡心嘔吐的目的，不必聯(lián)用甲潑尼龍。某心胸外科患者，因“左肺癌術(shù)后9月，返院要求行第4周期化療”入院，2018年8月31日給予“吉西他濱（第1，5天）+奈達(dá)鉑”化療，8月30日—9月5日給予“地塞米松磷酸鈉注射液10 mg，靜滴，1次/d”預(yù)防化療相關(guān)性惡心嘔吐，8月31日、9月1日分別給予甲潑尼龍琥珀酸鈉80、40 mg預(yù)防化療相關(guān)性惡心嘔吐，該患者化療方案為中度致吐風(fēng)險(xiǎn)，僅給予地塞米松就能預(yù)防化療相關(guān)性惡心嘔吐，不必聯(lián)用甲潑尼龍。某肝膽血管外科患者，因“確診為惡性淋巴瘤4月余，返院行第6次化療”入院，2018年5月17日行CHOP方案化療，該方案中抗腫瘤治療藥物包括糖皮質(zhì)激素（醋酸潑尼松片150 mg，口服， 1次/d），化療第1天又給予糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL 靜滴）預(yù)防化療相關(guān)性惡心嘔吐不適宜，如果化療方案中已包含了糖皮質(zhì)激素類藥物，則止吐方案中無須額外再給予激素〔13-14〕，二者聯(lián)用屬于重復(fù)用藥，且醋酸潑尼松片150 mg，口服，1次/d用量過大，CHOP方案給予醋酸潑尼松片100 mg，口服，1次/d即可〔15〕。

3.3 無用藥情況評價記錄經(jīng)查閱電子病歷，本次點(diǎn)評病例中無用藥情況評價記錄11例，其中心胸外科3例，重癥醫(yī)學(xué)科2例，肝膽血管外科2例，肝膽胰微創(chuàng)外科1例，關(guān)節(jié)及運(yùn)動醫(yī)學(xué)科1例，脊柱骨病腫瘤科1例，兒科1例。某心胸外科患者，因“咳嗽、咳痰10余天”入院，診斷為肺部感染、胸腔積液，2018年11月4日給予甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg，靜滴，立即；某兒科患者，3歲，因“咳嗽10余天，腹瀉2 d，發(fā)熱1 d”入院，診斷為急性支氣管炎，急性腹瀉，2018年11月12日給予甲潑尼龍琥珀酸鈉20 mg，靜滴，立即；某肝膽血管外科患者，因“胰頭癌術(shù)后6月返院第4次化療”入院，2019年11月19日給予鹽酸吉西他濱+順鉑化療，同時給予甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg預(yù)防化療性惡心嘔吐。以上患者及其余8例患者病程中均無使用原因分析及用藥后療效評價記錄，根據(jù)《臨滄市人民醫(yī)院糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范》，醫(yī)師在使用甲潑尼龍時，病程中須有使用原因分析及用藥后療效評價記錄。甲潑尼龍的藥理作用強(qiáng)大、適應(yīng)證廣泛，且臨床發(fā)展迅速，由于藥師對臨床相關(guān)疾病知識學(xué)習(xí)不全面，未建立完整的臨床思維，點(diǎn)評過程中會從藥學(xué)的角度看問題，導(dǎo)致點(diǎn)評結(jié)果存在缺陷，建議臨床醫(yī)生重視使用甲潑尼龍后的療效評價，即診療計(jì)劃中有使用原因分析，使用后有療效評價記錄。

本研究發(fā)現(xiàn)臨滄市人民醫(yī)院住院患者甲潑尼龍的臨床應(yīng)用總體趨勢基本合理，少數(shù)科室存在不合理使用現(xiàn)象，需進(jìn)一步加強(qiáng)糖皮質(zhì)激素類藥物專項(xiàng)點(diǎn)評的強(qiáng)度和力度，并及時將點(diǎn)評結(jié)果反饋給臨床醫(yī)生，督促臨床醫(yī)生不斷整改落實(shí)，防止相同錯誤重復(fù)出現(xiàn)，從而提高糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的合理性，減少因不合理使用產(chǎn)生的危害性，確?；颊哂盟幇踩?。同時藥師應(yīng)不斷學(xué)習(xí)最新臨床診療指南、專家共識，不斷提升自身的專業(yè)技能，加強(qiáng)與臨床醫(yī)生的溝通交流，了解臨床實(shí)際情況，才能更好地完成藥品點(diǎn)評工作。