卜 偉，王玉和，龔 磊

（遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院藥劑科，貴州遵義 563003）

頭孢他啶是一種半合成的第三代頭孢菌素，抗菌譜廣、抗菌作用強(qiáng)，對大多數(shù)革蘭氏陰性菌及革蘭氏陽性菌都具有良好的抗菌效果。與其他同類藥物相比，頭孢他啶對銅綠假單胞菌有很好的活性，且對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性高，腎毒性比較小〔1-2〕。因此，頭孢他啶臨床應(yīng)用廣泛，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用量一直位居前列?，F(xiàn)選擇遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2019年7月至2019年9月252例應(yīng)用注射用頭孢他啶的住院患者病例進(jìn)行回顧性分析，對其臨床應(yīng)用合理性進(jìn)行評價(jià)，為規(guī)范我院注射用頭孢他啶臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源使用HIS-LIS-MIIS和MCDEX系統(tǒng)隨機(jī)調(diào)取2019年7月至2019年9月我院使用注射用頭孢他啶（海南海靈化學(xué)制藥有限公司，規(guī)格：0.75 g；廣東金城金素制藥有限公司，規(guī)格：1.0 g）的住院患者病例，共252例。查閱病歷，獲取相關(guān)信息，包括患者一般資料、科室、臨床診斷、藥物用法用量、聯(lián)合用藥、療程、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查、微生物送檢及藥敏情況等〔3-5〕。

1.2 用藥合理性評價(jià)依據(jù)注射用頭孢他啶藥品的說明書、2015 版《中華人民共和國藥典》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》、2018版《新編藥物學(xué)》作為評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，從適應(yīng)證、給藥劑量、給藥途徑、溶媒、療程、聯(lián)合用藥等方面，結(jié)合微生物送檢及藥敏結(jié)果，綜合評價(jià)分析〔4〕。

1.3 藥物利用指數(shù)（DUI）根據(jù)2012年《衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)藥品字典及DDD值》推薦，注射用頭孢他啶限定日劑量（DDD）為4.0 g，計(jì)算DUI。DUI=用藥總量/〔用藥天數(shù)×限定日劑量（DDD）〕。DUI≤1表示應(yīng)用合理，DUI>1表示應(yīng)用不合理。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料252例患者中，男性 108例（42.86%），女性144例（57.14%），其中年齡最大91歲，最小3歲，用藥時(shí)間最長21 d，最短50 min?；颊呋厩闆r見表1。

表1 患者基本情況（n=252）

2.2 患者科室、疾病分布應(yīng)用注射用頭孢他啶的患者主要集中在呼吸與危重醫(yī)學(xué)病區(qū)，涉及病種主要為肺炎、哮喘等呼吸道疾病，共71例（28.18%），其次為肝膽胰科29例（11.51%），胃腸外科25例（9.92%）。見表2。

表2 患者科室、疾病分布（n=252）

2.3 微生物送檢252例患者中，有146例患者進(jìn)行了微生物送檢，但均未加藥敏試驗(yàn)。其中，血液84例（57.53%）、痰液42例（28.77%）、尿液16例（10.96%）、膿腫穿刺液2例（1.37%）、胸水2例（1.37%）。見表3。

表3 微生物送檢情況

2.4 給藥劑量及療程252例患者使用的注射用頭孢他啶總用藥量為4 228.00 g，用藥總天數(shù)為1 163 d，平均用量為3.64 g/d，DUI=4 228.00/（1 163×3.64）=0.99<1，療程最長21 d，最短為單次用藥。

2.5 聯(lián)合用藥情況252例患者中，單獨(dú)使用注射用頭孢他啶185例，占比73.41%，兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用67例，占比26.59%。見表4。

表4 頭孢他啶與其他抗菌藥物聯(lián)用情況（n=67）

2.6 臨床療效根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，痊愈與顯效合計(jì)為有效，痊愈169例，顯效46例，無效37例。因此，252例患者使用頭孢他啶的有效率為85.32%。

2.7 藥品不良反應(yīng)252例患者中，20例患者發(fā)生不良反應(yīng)，其中8例患者出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)，表現(xiàn)為腹瀉、惡心、腹痛；6例患者出現(xiàn)皮膚不良反應(yīng)，表現(xiàn)為紅疹和皮膚瘙癢；5例患者出現(xiàn)血管系統(tǒng)不良反應(yīng)，表現(xiàn)為靜脈炎；1例患者（56歲男性）發(fā)生肝腎損傷，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、血尿素氮（BUN）、血肌酐（CRE）值均升高，分別是502 U/L、265 U/L、11.5 mmol/L和382 μmol/L。根據(jù)藥品不良反應(yīng)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，均為可能/很可能，在停藥或?qū)ΠY治療后癥狀消失，對原患疾病并沒有影響。

2.8 合理用藥評價(jià)根據(jù)頭孢他啶合理應(yīng)用判斷標(biāo)準(zhǔn)，用藥合理 214例，占比84.92%；用藥不合理38例，占比15.08%。不合理用藥情況見表5。

表5 使用注射用頭孢他啶不合理情況（n=38）

3 討論

3.1 嚴(yán)格用藥指征頭孢他啶屬于第三代頭孢菌素，由于其對革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌，包括腸桿菌、變形桿菌、肺炎球菌以及金黃色葡萄球菌在內(nèi)的多種細(xì)菌均具有較強(qiáng)的抑制作用，主要應(yīng)用于下呼吸道感染、腹腔和膽道感染以及尿路感染等，不作為預(yù)防用藥〔6-9〕。本次調(diào)查的252例病例中，使用頭孢他啶作為手術(shù)預(yù)防用藥的有33例，占比13.10%；作為治療用藥的有219例，占比86.90%。作為治療用藥的患者中，僅146例進(jìn)行了微生物送檢，均未加送藥敏試驗(yàn)?？咕幬锏呐R床應(yīng)用應(yīng)有的放矢，盡力尋找病原學(xué)證據(jù)，嚴(yán)密監(jiān)測感染相關(guān)指標(biāo)。抗菌藥物用藥指征不明確，不僅耽誤治療，增加住院費(fèi)用，還可能誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥。

3.2 嚴(yán)格給藥劑量注射用頭孢他啶成人每天劑量范圍是1.0~6.0 g， 0.5~1.0 g/次，給藥間隔12 h；重度感染時(shí)，2.0 g/次，給藥間隔8~12 h。特殊人群的用量需要做相應(yīng)調(diào)整：嬰幼兒及腎功能明顯減退者應(yīng)減量；大于65歲的老年感染患者用量是正常量的1/2~2/3，每天用量不大于3 g。調(diào)查發(fā)現(xiàn)8例患者給藥劑量偏大，有體內(nèi)蓄積風(fēng)險(xiǎn)。頭孢他啶主要經(jīng)腎臟排泄，對于腎功能不全的患者需要根據(jù)肌酐清除率進(jìn)行折算。劑量過小，不僅不能發(fā)揮療效，且易誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥；劑量過大，可能增加藥品不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)或者加重原有損害。因此在臨床實(shí)際應(yīng)用過程中，醫(yī)生應(yīng)按照說明書推薦的用法用量給藥，并注意監(jiān)測腎功能。

3.3 把握給藥療程根據(jù)注射用頭孢他啶的說明書，抗感染治療使用時(shí)間≤14 d；《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》指出抗菌藥物療程因感染不同而異，一般用至體溫正常、癥狀消失后72~96 h。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)4例患者于體溫正常、癥狀消失后5~7 d才停藥，有2例患者注射用頭孢他啶的用藥時(shí)間<72 h。抗菌藥物治療療程過長，不僅增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且還有可能導(dǎo)致二重感染；而抗菌藥物療程不足，或者頻繁更換抗菌藥物，則容易誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥。

3.4 明確給藥頻次252例病例中，有3例給藥間隔為每天2次或每天3次，仔細(xì)查閱病歷發(fā)現(xiàn)，這種給藥間隔導(dǎo)致護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間并不是給藥間隔12 h或者給藥間隔8 h。頭孢他啶屬于時(shí)間依賴性抗菌藥物，正確的給藥間隔有利于維持頭孢他啶血藥濃度在最低抑菌濃度之上，提高臨床治療有效率并降低細(xì)菌耐藥的發(fā)生。

3.5 謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥252例病例中，聯(lián)合用藥67例，均為兩藥聯(lián)合，與頭孢他啶聯(lián)合用藥最多的是左氧氟沙星注射液，其次是甲硝唑注射液、奧硝唑注射液、硫酸卡那霉素注射液。根據(jù)注射用頭孢他啶的說明書，注射用頭孢他啶與氨基糖苷類抗菌藥物有配伍禁忌，有1例患者使用了注射用頭孢他啶和硫酸卡那霉素注射液。這兩種藥物的聯(lián)合會產(chǎn)生藥理作用拮抗，反而降低療效，臨床醫(yī)生在應(yīng)用過程中應(yīng)避免此類聯(lián)用。

3.6 重視病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)252例病例中，有146例進(jìn)行了病原學(xué)送檢。頭孢他啶屬于限制使用級抗菌藥物，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價(jià)指標(biāo)及要求》〔10〕，微生物送檢率應(yīng)≥50%，我院頭孢他啶微生物送檢率符合要求。由于藥敏試驗(yàn)要求比較嚴(yán)格，條件比較高，我院不具備藥敏試驗(yàn)的條件，因此，進(jìn)行病原學(xué)送檢的146例病例均未進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。醫(yī)院檢驗(yàn)科應(yīng)該積極開展藥敏試驗(yàn)，為臨床抗菌藥物的選擇提供可靠的依據(jù)，節(jié)省時(shí)間，提高治療效率。

4 總結(jié)

我院252例注射用頭孢他啶臨床應(yīng)用合理率為84.92%，主要問題是用藥指征不明確，給藥劑量、療程、頻次、聯(lián)合用藥不合理，且有2例病例存在超過兩項(xiàng)不合理情況。對此，應(yīng)加強(qiáng)對臨床抗菌藥物合理應(yīng)用相關(guān)知識的培訓(xùn)和考核，并將此類措施定期、持續(xù)進(jìn)行。嘗試頭孢他啶合理應(yīng)用點(diǎn)評常態(tài)化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床不合理用藥的情況，及時(shí)干預(yù)。同時(shí)，建議醫(yī)院檢驗(yàn)科積極開展相關(guān)藥敏試驗(yàn)，為臨床抗菌藥物選用提供強(qiáng)有力的依據(jù)。此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用是醫(yī)院評審的重要指標(biāo)之一，需要多學(xué)科的協(xié)作，醫(yī)院行政部門也應(yīng)采取相應(yīng)的措施來規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用中的相關(guān)問題，促進(jìn)醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用。