王墨揚(yáng)，宋光遠(yuǎn)，張倩，牛冠男，葉蘊(yùn)青，羅彤，滕思勇，喬樹賓，吳永健

經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（TAVR）作為主動脈瓣疾病重要的治療方式目前已獲得諸多研究證據(jù)支持，冠心病是TAVR 患者的最為常見合并癥之一[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）+TAVR 進(jìn)行冠心病和主動脈瓣的“一站式”治療在西方國家已取得一些臨床經(jīng)驗，但我國使用國產(chǎn)人工瓣膜的“一站式”經(jīng)驗極為欠缺[2-3]。本文擬通過對我中心近年完成的35例“一站式”PCI+TAVR 進(jìn)行總結(jié)，并對比二、三葉瓣患者間的結(jié)果，探討其安全性、有效性及可行性。

1 資料與方法

回顧性總結(jié)我中心2015年10 月至2020年4月連續(xù)35例“一站式”PCI+TAVR 病例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）中度以上主動脈瓣狹窄/反流導(dǎo)致的臨床癥狀且NYHA 心功能分級≥Ⅱ級；（2）存在外科禁忌或中高危風(fēng)險；（3）術(shù)前進(jìn)行CT 掃描主動脈根部進(jìn)行評估，解剖適合TAVR 技術(shù)；（4）存在冠狀動脈狹窄需要血運(yùn)重建治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）活動性感染性心內(nèi)膜炎；（2）左心室血栓；（3）30 d 內(nèi)心肌梗死；（4）預(yù)期壽命小于1年。

臨床及影像評估：所有患者均行外科風(fēng)險及虛弱程度評估，并行經(jīng)胸超聲心動圖、主動脈根部及全主動脈CT，必要時行術(shù)前冠狀動脈造影，圖像由我院核心實驗室分析，最后由心臟小組討論并確定“一站式”手術(shù)方案。

手術(shù)過程及效果：手術(shù)過程采用全麻或局麻+鎮(zhèn)靜方式，通過影像評估結(jié)果選擇主血管入路，根據(jù)病變及基礎(chǔ)心功能等情況選擇PCI 前（后）使用直頭導(dǎo)絲進(jìn)行主動脈瓣跨瓣，行常規(guī)冠狀動脈造影并于靶病變進(jìn)行球囊擴(kuò)張及支架置入。完成PCI 后通過主血管入路跨瓣輸送加硬導(dǎo)絲至左心室，經(jīng)大鞘管輸送球囊在主動脈瓣位進(jìn)行球囊擴(kuò)張，根據(jù)術(shù)前CT 測量及球囊擴(kuò)張結(jié)果選擇人工瓣膜型號，延大鞘送入瓣膜輸送系統(tǒng)，定位并釋放自膨脹人工瓣膜。根據(jù)置入后主動脈根部造影及超聲結(jié)果決定是否后擴(kuò)張，術(shù)中進(jìn)行血流動力學(xué)及超聲監(jiān)測并記錄不良事件（圖1A～1F）。

圖1 “一站式”經(jīng)皮冠狀動脈介入治療+經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)過程

院內(nèi)記錄及出院隨訪：術(shù)后進(jìn)行圍術(shù)期不良事件記錄，包括全因死亡、腦卒中、大出血、冠狀動脈阻塞、血管并發(fā)癥、永久起搏器植入，并于出院前進(jìn)行經(jīng)胸超聲心動圖檢查，術(shù)后30 d 及6 個月進(jìn)行門診或電話隨訪記錄其全因死亡及腦卒中、新發(fā)冠狀動脈血運(yùn)重建事件。

統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計量資料以±s表示，兩組間的比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以構(gòu)成比表示，組間比較對于樣本量＜40 的計數(shù)資料，應(yīng)用Fisher 精確概率法。采用雙側(cè)檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

基線臨床評估：35例患者中男性23例，平均年齡（77.0±6.6）歲，平均心胸外科風(fēng)險評分（6.8±2.1）%，臨床NYHA 心功能分級≥Ⅲ級32例。所有患者均確診冠心病，其中合并陳舊性心肌梗死5例，既往曾行冠狀動脈血運(yùn)重建6例（包括PCI 5例，冠狀動脈旁路移植術(shù)1例），其余合并癥主要包括高脂血癥27例、高血壓23例及糖尿病14例，無起搏器植入患者。35例患者中34例為原位主動脈瓣病變（其中主動脈瓣重度狹窄33例，主動脈瓣單純重度反流1例），既往置入外科生物瓣（美敦力Hancock Ⅱ）術(shù)后毀損導(dǎo)致中重度狹窄合并中度反流1例。

基線影像學(xué)評估：根據(jù)主動脈根部CT 分析解剖結(jié)構(gòu)，三葉瓣21例，功能二葉瓣4例，解剖二葉瓣9例（其中帶嵴二葉瓣5例，無嵴二葉瓣4例），外科生物瓣毀損1例。瓣葉平均鈣化程度（377.7±320.4）mm3，術(shù)前經(jīng)胸超聲心動圖評估平均主動脈瓣最大流速（4.6±0.8）m/s，跨瓣壓差（53.4±23.0）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左心室舒張末期內(nèi)徑（50.2±7.0）mm，左心室射血分?jǐn)?shù)（59.5±10.5）%。

術(shù)中情況：35例患者中30例（85.7%）采用局麻＋鎮(zhèn)靜，5例全身麻醉。32例（91.4%）采用股動脈入路，2例采用頸動脈入路，1例經(jīng)升主動脈入路。1例采用主動脈內(nèi)球囊反搏治療進(jìn)行輔助。20例處理冠狀動脈前先進(jìn)行主動脈預(yù)瓣跨并留置豬尾導(dǎo)管。35例患者均進(jìn)行PCI，其中處理冠狀動脈靶病變≥2 處共5例，處理左主干病變8例，重度鈣化旋磨3例，過程順利無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)中2例分別因心肌穿孔（術(shù)中死亡）及主動脈夾層急診轉(zhuǎn)外科治療，2例置入第二個TAVR 瓣膜，術(shù)中無急性冠狀動脈阻塞。術(shù)后即刻超聲心動圖示無中度及以上瓣周反流（表1）。

術(shù)后及隨訪情況（表1）：住院期間死亡2例，永久起搏器植入5例，2例主要血管并發(fā)癥，無大出血、腦卒中發(fā)生，出院前平均主動脈瓣最大流速（2.3±0.4）m/s，主動脈平均跨瓣壓差（13.4±9.9）mmHg，左心室舒張末期內(nèi)徑（46.7±11.0）mm，左心室射血分?jǐn)?shù)（57.4±12.4）%，1例中度瓣周反流。出院NYHA 心功能分級≥Ⅲ級共9例。31例患者達(dá)到美國瓣膜病研究共識-2（VARC-2）[4]定義30 d 早期安全率標(biāo)準(zhǔn)（無全因死亡、腦卒中、致死性出血、主要血管并發(fā)癥、冠狀動脈閉塞、瓣膜毀損再手術(shù)）。6 個月隨訪無新發(fā)死亡、冠狀動脈血運(yùn)重建及腦卒中。

二、三葉瓣比較（表1）：二葉瓣瓣葉在基線期鈣化程度比三葉瓣更重[（529.5±277.8）mm3vs.（301.8±316）mm3，P=0.041]。二葉瓣患者TAVR術(shù)中死亡、急診轉(zhuǎn)外科及瓣中瓣比例相對三葉瓣患者更高，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。二、三葉瓣患者比較，術(shù)后早期血管并發(fā)癥、永久起搏器植入率、出院前超聲心動圖指標(biāo)、出院NYHA 心功能分級≥Ⅲ級比例、30 d 全因死亡及早期安全，以及6 個月全因死亡、腦卒中、新發(fā)冠狀動脈血運(yùn)重建方面，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

表1 35例患者經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)中及術(shù)后隨訪結(jié)果[例(%)，±s]

表1 35例患者經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)中及術(shù)后隨訪結(jié)果[例(%)，±s]

注：*：35例中1例為外科生物瓣毀損不納入二葉瓣或三葉瓣統(tǒng)計。△：為二葉瓣和三葉瓣比較P 值。1 mmHg=0.133 kPa

3 討論

隨著TAVR 適應(yīng)證從外科禁忌及高危向低危過渡，更多患者采用TAVR 作為主動脈瓣疾病治療第一選擇[5-7]，而合并冠心病的TAVR 患者需冠狀動脈血運(yùn)重建比例約為25%～30%[8]。有研究提示曠置冠狀動脈病變單純進(jìn)行TAVR 可增加遠(yuǎn)期死亡率[9-10]，而隨著低危化的進(jìn)程，低齡患者對于生活治療要求更高，故更為積極地處理TAVR 合并的冠狀動脈病變已成為目前趨勢。

對于最佳組合時機(jī)方面，因我國目前存在長瓣架自膨脹瓣膜使用比例高，置入策略偏重于減型號并高位釋放的特點，故而TAVR 后穿人工瓣膜金屬架體進(jìn)行PCI 非常困難[11-14]。而由于忌憚未解決主動脈瓣瓣膜病變前行PCI 易出現(xiàn)由瓣膜狹窄導(dǎo)致的術(shù)中血流動力學(xué)障礙，國內(nèi)中心TAVR 前行PCI 的“分站式”經(jīng)驗也極少[15-17]。“一站式”PCI+TAVR方案即可避免術(shù)后置入的操作難度又因同臺完備的人員及器械一定程度減少了分站置入時血流動力學(xué)障礙的風(fēng)險，本研究結(jié)果顯示“一站式”手術(shù)的即刻效果和隨訪結(jié)果令人滿意。而對二葉瓣方面，該人群在我國具有占比高，瓣膜釋放高，瓣中瓣置入比例高的特點，術(shù)后PCI 難度大，“一站式”治療需求更為迫切。本研究結(jié)果顯示二葉瓣患者在基線期鈣化程度更為嚴(yán)重，這也是導(dǎo)致TAVR 中急診轉(zhuǎn)外科及瓣中瓣相對三葉瓣雖然無統(tǒng)計學(xué)差異但比例更高的原因。二、三葉瓣比較術(shù)后有效性、安全性相當(dāng)，證實了二葉瓣患者“一站式”治療的可行性。而即刻效果的差異也提示應(yīng)特別注意患者瓣膜形態(tài)的篩查，早期應(yīng)選擇三葉瓣+單支病變簡單組合進(jìn)行處理積累經(jīng)驗，從而保證更加即刻手術(shù)效果。術(shù)中策略方面，對于冠狀動脈病變復(fù)雜及基礎(chǔ)指標(biāo)差的患者，應(yīng)注意心臟、腎臟功能，應(yīng)充分評估其麻醉方式及是否需要左心功能器械輔助，另外對高?；颊呦冗M(jìn)行主動脈瓣跨瓣步驟，以備冠狀動脈處理過程中出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定必要時可進(jìn)行緊急球囊擴(kuò)張或瓣膜置入，既往也有處理冠狀動脈前先進(jìn)行主動脈瓣球囊擴(kuò)張治療的經(jīng)驗，但應(yīng)注意使用小球囊進(jìn)行擴(kuò)張，避免出現(xiàn)重度反流[18]。

綜上，通過組合時機(jī)、患者篩選、術(shù)中策略的合理選擇及經(jīng)驗積累，本研究與單純TAVR 的Venus A 研究（所有患者均未合并需血運(yùn)重建的冠狀動脈病變）對比180 d 生存率相當(dāng)（5.7% vs.Venus A研究6.9%），可見“一站式”PCI+TAVR 具有良好的可行性[19]。

本研究就合并冠心病的TAVR 患者進(jìn)行“一站式”PCI+TAVR 的可行性進(jìn)行了初步探索，結(jié)果體現(xiàn)出良好的安全性及有效性。但本研究為單中心數(shù)據(jù)，且為回顧性分析總結(jié)，相對樣本量較小。隨著我國TAVR 經(jīng)驗的積累，未來會有多中心的數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總并可進(jìn)行前瞻性研究進(jìn)一步評估手術(shù)最佳組合時機(jī)。相信在對患者進(jìn)行規(guī)范篩選及制定術(shù)中合理策略下，“一站式”PCI+TAVR 未來可成為合并冠心病的主動脈瓣疾病患者的重要治療方式。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突