林延潤，吳葉歡，朱琳，高維鴻，楊海明，楊發(fā)達(dá)，朱麗敏

（1.佛山市南海區(qū)婦幼保健院檢驗科；2.佛山市南海區(qū)婦幼保健院質(zhì)管科，廣東 佛山 528200）

為臨床科室和患者提供準(zhǔn)確而及時的檢驗報告是檢驗科的終極目標(biāo)，也是檢驗科與臨床科室日常溝通最多的問題，報告的及時性可以利用實驗室周轉(zhuǎn)時間（TAT）來衡量[1]。2015年國家衛(wèi)計委發(fā)布的15 項臨床檢驗質(zhì)控指標(biāo)就包括了急診項目TAT 合格率[2]。提高實驗室急診項目TAT 合格率迫在眉睫，開展品管圈活動是改善科室質(zhì)量的一個很好手段[3]。我院作為婦產(chǎn)科專科醫(yī)院，凝血項目作為分娩前或者手術(shù)前必備檢查項目，與其他急診項目比較，凝血項目檢查耗時較長，對手術(shù)等候時間影響更大。2018年我院凝血項目TAT 時間合格率為82.40%，低于要求的90%，臨床溝通會也多次被提及。因此本院檢驗科成立品管圈，利用品管圈的手法，來解決急診凝血標(biāo)本實驗室周轉(zhuǎn)時間合格率低的問題，以提高檢驗服務(wù)質(zhì)量。項目也在廣東省第二屆品管圈大賽中獲得三等獎。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年9 月，檢驗科7 名同志自發(fā)組成了“精準(zhǔn)圈”，其中副高職稱1 人，中級4 人，初級2 人。推選出1 名圈長負(fù)責(zé)活動計劃制定及執(zhí)行過程監(jiān)督，醫(yī)院指派內(nèi)訓(xùn)師1 名作為圈輔導(dǎo)員，對活動進(jìn)行指導(dǎo)，圈員則積極參與每個步驟的實施?；顒訉嵤r間為2018年9 月-2019年5月。

1.1.1 主題選定 8 名圈員共同參與選題，全體圈員圍坐在一起進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，根據(jù)自己的工作經(jīng)驗，一一列出工作中的問題點并進(jìn)行討論，從領(lǐng)導(dǎo)重視程度、重要性、迫切性和圈能力四個方面進(jìn)行評價，以5 分最高、3 分普通、1 分最低的評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，總分第一的作為本次活動主題，最終確立的主題是“提高急診凝血標(biāo)本實驗室周轉(zhuǎn)時間合格率”。

1.1.2 衡量指標(biāo) ⑴實驗室周轉(zhuǎn)時間：指標(biāo)本從簽收進(jìn)入實驗室到發(fā)出報告的時間[4]。參照我國衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》和《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》[5]并結(jié)合實驗室實際情況和醫(yī)院臨床科室的意見，定義本實驗室急診凝血標(biāo)本的實驗室內(nèi)TAT 以60min 為標(biāo)準(zhǔn)，超過60min 為不合格。⑵合格率=TAT 合格急診標(biāo)本數(shù)/總急診樣本數(shù)*100%[6]。

1.2 擬定活動計劃書 運用品管手法甘特圖制作活動計劃，活動時間為2018年9 月-2019年5 月，按照主題選定、擬定活動計劃、現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定、解析、對策擬定、對策實施與檢討、效果確認(rèn)、標(biāo)準(zhǔn)化、檢討與改進(jìn)10 個步驟實施，圈長按照計劃書對圈員工作進(jìn)行詳細(xì)分工，大家各司其職，嚴(yán)格按照進(jìn)度安排實施。

1.3 現(xiàn)狀把握 圈員們根據(jù)流程圖設(shè)計查檢表，從LIS 系統(tǒng)導(dǎo)出2018年10 月8 日至2018年11 月7日檢驗科急診凝血標(biāo)本TAT 時間，共收集檢驗標(biāo)本總數(shù)為541例，其中TAT 不合格83例，合格率為84.66%。不合格項包括結(jié)果審核時間長69 件、標(biāo)本前處理時間長61 件、儀器檢測時間長24 件、其他原因3 件。改善前柏拉圖見圖1，根據(jù)二八定律，結(jié)果審核時間長和標(biāo)本前處理時間長占到總不合格項目82.80%，是這次活動改善的重點問題。

圖1 凝血項目TAT 不合格項目次數(shù)柏拉圖

1.4 目標(biāo)設(shè)定通過品管圈活動的目標(biāo)設(shè)定公式，通過對該圈成員的綜合能力評估,確立圈能力為70%。目標(biāo)值=現(xiàn)狀值+（標(biāo)準(zhǔn)值-現(xiàn)狀值）* 改善重點* 圈員能力=84.66%+（1-84.66%）*82.80%*70%=93.55%。即本次活動的目標(biāo)設(shè)定為在2019年5月31 日前，將急診凝血標(biāo)本實驗室周轉(zhuǎn)時間合格率由84.66%提高到93.55%。

1.5 解析 針對結(jié)果審核時間長和標(biāo)本前處理時間長兩個改善重點，制作魚骨圖（見圖2，圖3），找出需要改善問題的原因，通過要因評價表找要因，再進(jìn)行真因驗證確認(rèn)真因。最終確定凝血標(biāo)本TAT 不合格的真因是⑴條形碼標(biāo)識不明顯；⑵LIS急診項目提示不明顯；⑶科室沒有急診處理制度；⑷上完機，容易忘記有急診項目；⑸急診項目到時間未審核沒有提示。

圖2 為何標(biāo)本前處理時間長魚骨圖

圖3 為何結(jié)果審核時間長魚骨圖

1.6 對策實施與檢討 針對找到的真因，所有圈員頭腦風(fēng)暴進(jìn)行對策擬定,對各項解決方案從可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性進(jìn)行評分，按80/20 原則篩選出要實施的改善對策,并整合成三個對策群組⑴對策群組一：建立急診處理制度，全員培訓(xùn)；⑵對策群組二：LIS 系統(tǒng)改進(jìn)和電腦設(shè)置，具體包括：急診標(biāo)本接收后改用對話框形式提示工作人員、急診標(biāo)本未處理每隔15 分鐘重新彈出對話框提示、設(shè)置急診項目置頂、將各組電腦統(tǒng)一設(shè)置“急診優(yōu)先”作為屏保；⑶對策群組三：標(biāo)本管粘貼醒目標(biāo)識。

1.7 效果確認(rèn)對2019年4 月12 日至2019年5月2 日的急診凝血標(biāo)本合格率進(jìn)行效果確認(rèn),共計198例,其中不合格為12例,合格率提高至93.94%，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，效果顯著。

1.8 標(biāo)準(zhǔn)化通過此次活動,將急診檢驗程序、急診LIS 系統(tǒng)和電腦設(shè)置程序、急診標(biāo)本標(biāo)識作業(yè)程序標(biāo)準(zhǔn)化，使工作人員按照標(biāo)準(zhǔn)操作實施。

2 結(jié)果

2.1 有形成果在對策實施過程中，每個對策完成后合格率均有提高，說明對策有效。對2019年4月12 日至2019年5 月2 日的急診凝血標(biāo)本合格率進(jìn)行效果確認(rèn)，共查檢198例，其中不合格為12例,合格率提高至93.94%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=(改善后－改善前)/(目標(biāo)值－改善前)×100%=(93.94%－84.66%)/(93.55%－84.66%)×100%=104%，進(jìn)步率＝(改善后－改善前)/改善前×100%=(93.94%－84.66%)÷84.66%]×100%=10.96%，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。

2.2 有形成果以自評的方式評分 每人每項最高5分，最低1 分，計算每項總分，制作雷達(dá)圖，見圖4。從圖中可以看出，改善前后的各項無形成果都有所提升，對品管圈的認(rèn)識以及質(zhì)量改善手法應(yīng)用用提升最快。

圖4 無形成果雷達(dá)圖

3 討論

TAT 是衡量實驗室質(zhì)量管理的重要指標(biāo)之一，提高TAT 合格率有助于臨床醫(yī)生及時地對危、急、重癥患者的病情做出判斷，也體現(xiàn)出醫(yī)院檢驗科的管理水平，實驗室應(yīng)不斷優(yōu)化標(biāo)本周轉(zhuǎn)流程，縮短TAT 時間，提高TAT 合格率[7]。品管圈是一種科學(xué)質(zhì)量管理工具，強調(diào)一線工作人員自發(fā)自動參與質(zhì)量改善活動，是一項尊重人性，基于人人參與，做好事情，以提高自身素質(zhì)的質(zhì)量改善活動[8,9]。本次品管圈改善主題是提高急診凝血標(biāo)本實驗室周轉(zhuǎn)時間合格率，通過現(xiàn)狀把握，繪制流程圖，根據(jù)流程圖中的環(huán)節(jié)設(shè)計查檢表進(jìn)行查檢，對TAT超時的原因進(jìn)行分析，為采取的措施進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)提供依據(jù)[10]，在對策實施階段，建立了科室急診檢驗標(biāo)本處理流程和管理制度，提升檢驗人員急診觀念，使急診檢驗實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化和同質(zhì)化；通過提高信息化處理程度，改善工作流程，可以大大提高了工作效率[11，12]。信息系統(tǒng)優(yōu)化內(nèi)容包括：增加了急診標(biāo)本接收提示、標(biāo)本未及時處理每隔15分鐘對話框強制提示、超時未審核檢驗報告話框強制提示、急診項目置頂設(shè)置和電腦屏保提示功能等；針對急診標(biāo)本標(biāo)識不明顯，難以將急診標(biāo)本與常規(guī)標(biāo)本進(jìn)行區(qū)分的問題，活動小組定制急診標(biāo)本醒目標(biāo)識，對急診標(biāo)本進(jìn)行粘貼，使現(xiàn)場工作人員能快速辨識出急診標(biāo)本，提高工作效率。最后，通過效果確認(rèn)，對策實施有效，達(dá)到改善的目標(biāo)值，將對策標(biāo)準(zhǔn)化，維持質(zhì)量改善效果。

品管圈活動強調(diào)自下而上、使用科學(xué)管理工具進(jìn)行質(zhì)量改善的理念。合理使用科學(xué)管理工具，提高工作效率，實現(xiàn)質(zhì)量管理目標(biāo)[13，14]。因此推廣品管圈管理工具，運用信息化、智能化的手段，持續(xù)地改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量,構(gòu)建質(zhì)量管理的長效機制以提高醫(yī)院診療水平和服務(wù)水平，更好地為患者服務(wù)。