嚴(yán)婷 柯菲菲 藍(lán)麗娜 趙榕蘭 施云

（福建省立金山醫(yī)院，福建 福州 350008）

原發(fā)性高血壓是常見(jiàn)的慢性疾病，發(fā)病率持續(xù)增長(zhǎng)，極易導(dǎo)致心腦血管疾病的發(fā)生。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫為常見(jiàn)的甲狀腺疾病之一，其主要臨床表現(xiàn)為吞咽困難、聲音嘶啞等，普外科手術(shù)是治療該病的主要手段，但手術(shù)存在應(yīng)激性，加上患者心理因素的影響，會(huì)促使患者圍術(shù)期血壓水平升高，對(duì)手術(shù)的順利進(jìn)行、預(yù)后效果產(chǎn)生不利影響，特別是對(duì)合并高血壓的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者更應(yīng)做好相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)[1，2]。臨床護(hù)理路徑是一種以時(shí)間為橫軸、干預(yù)內(nèi)容為縱軸實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程的模式，本文就臨床護(hù)理路徑應(yīng)用在該病患者中的實(shí)施效果進(jìn)行觀察，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本次研究對(duì)象為2019年5月至2020年4月期間在本院接受治療的高血壓合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者87例，按照電腦隨機(jī)分組法分為兩組，對(duì)照組42例，觀察組45例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床檢查確診為高血壓且符合《中國(guó)高血壓防治指南2010》中關(guān)于原發(fā)性高血壓相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者[3]；（2）結(jié)合臨床癥狀表現(xiàn)及影像學(xué)檢查結(jié)果確診為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫者；（3）具備手術(shù)指征但無(wú)手術(shù)禁忌證者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并甲狀腺功能亢進(jìn)或減退者；（2）合并其他惡性腫瘤者；（3）存在嚴(yán)重感染性疾病、臟器功能障礙者；（4）文盲、患有精神疾病疾病者；（5）研究期間轉(zhuǎn)院、提前出院、失訪的患者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 常規(guī)護(hù)理。術(shù)前予以常規(guī)的口頭宣教，協(xié)助其完成各項(xiàng)檢查，妥善做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)后按照普外科護(hù)理流程進(jìn)行操作。

1.2.2 觀察組臨床護(hù)理路徑。具體內(nèi)容如下：

（1）建立臨床護(hù)理路徑小組：成員包括主治醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士，對(duì)科室內(nèi)護(hù)理人員進(jìn)行臨床護(hù)理路徑相關(guān)培訓(xùn)，要求其掌握疾病護(hù)理重點(diǎn)、護(hù)理路徑實(shí)施方法及注意事項(xiàng)等。小組成員在患者入院后對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，依據(jù)評(píng)估結(jié)果制作臨床護(hù)理路徑表。

（2）護(hù)理路徑內(nèi)容：①入院第1、2d：熱情接待患者并向其介紹醫(yī)院及病房環(huán)境，講解醫(yī)院規(guī)章制度，同時(shí)介紹主治醫(yī)生以及本院先進(jìn)的技術(shù)，安排患者完成各項(xiàng)檢查，將護(hù)理路徑卡片發(fā)放到患者手中并向其進(jìn)行解釋。②入院第3d：結(jié)合患者的病情制定手術(shù)方案，通過(guò)健康宣傳手冊(cè)、PPT、視頻等途徑向患者進(jìn)行健康宣教；術(shù)前評(píng)估患者的心理狀態(tài)并進(jìn)行針對(duì)性疏導(dǎo)，消除其負(fù)面情緒；同時(shí)遵醫(yī)囑予以降壓藥物，積極處理合并癥。③入院第4d（手術(shù)當(dāng)天）：術(shù)前進(jìn)行病房訪視，并做好術(shù)前準(zhǔn)備，在患者各項(xiàng)生命體征指標(biāo)穩(wěn)定后將其送往手術(shù)室；術(shù)后加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，對(duì)切口情況進(jìn)行觀察，通過(guò)患者的發(fā)聲情況觀察是否出現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽困難等情況。增強(qiáng)病房巡視次數(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行處理；術(shù)后4h可予以溫涼的流食。④術(shù)后第1d：指導(dǎo)患者采取適宜的體位；根據(jù)疼痛程度評(píng)估結(jié)果予以相應(yīng)的鎮(zhèn)痛措施；告知患者如何正確活動(dòng)頸部，同時(shí)定期更換傷口敷料，對(duì)管道進(jìn)行清理。⑤術(shù)后第2-3d：指導(dǎo)患者盡早下床進(jìn)行活動(dòng)，并進(jìn)行用藥、飲食等方面的宣教；觀察患者甲狀腺功能情況。⑥術(shù)后4d至出院：拔除引流管，對(duì)切口愈合情況進(jìn)行觀察，針對(duì)愈合良好并符合出院標(biāo)準(zhǔn)者，協(xié)助醫(yī)生拆線，指導(dǎo)患者辦理相關(guān)手續(xù)，同時(shí)對(duì)患者及其家屬進(jìn)行出院指導(dǎo)，叮囑其定期復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）兩組患者在干預(yù)后填寫(xiě)本院自制的健康知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷(本量表內(nèi)部一致性信度Cronbach’sα為0.88，效度系數(shù)為0.87)，問(wèn)卷內(nèi)容包括飲食、用藥、作息、癥狀觀察、血壓監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥預(yù)防等，100分為總分，≥95分為完全知曉，部分知曉、不知曉依次為80-94分、＜80分。健康知識(shí)知曉率為（總例數(shù)-不知曉例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

（2）應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)兩組患者入院時(shí)、出院前的疼痛程度，10分制，分值同疼痛程度呈正比[4]。

（3）應(yīng)用歐姆龍電子血壓計(jì)HEM-7200測(cè)定兩組患者干預(yù)前（入院時(shí)）、干預(yù)后（出院前）的血壓水平。

（4）觀察兩組患者入院至出院期間發(fā)生的并發(fā)癥情況。

（5）應(yīng)用簡(jiǎn)明健康狀況量表(SF-36)對(duì)兩組患者干預(yù)前、干預(yù)后的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，總分為100分，分值越高，提示生活質(zhì)量越優(yōu)[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料的比較

觀察組與對(duì)照組之間對(duì)比性別、年齡以及高血壓病程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。如表1所示。

表1 比較兩組的一般資料[n(%)/±s]

表1 比較兩組的一般資料[n(%)/±s]

組別對(duì)照組觀察組χ2/t值P值例數(shù)（n）42 45男/女16/26 18/27 0.033 0.856年齡（歲）46.50±4.70 46.57±4.79 0.069 0.9445高血壓病程（年）5.78±1.06 5.82±1.10 0.172 0.864

2.2 兩組健康知識(shí)知曉率的比較

同對(duì)照組進(jìn)行比較，觀察組患者的健康知識(shí)知曉率明顯更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。如表2所示。

表2 比較兩組的健康知識(shí)知曉率[n(%)]

2.3 兩組血壓水平的比較

觀察組與對(duì)照組患者干預(yù)前的舒張壓、收縮壓相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組干預(yù)后的血壓水平均低于干預(yù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。如表3所示。

表3 比較兩組的血壓水平（±s）

表3 比較兩組的血壓水平（±s）

注：對(duì)照組干預(yù)前后比較，t舒張壓=3.904，P=0.001，t收縮壓=12.123，P=0.001；觀察組干預(yù)前后比較，t舒張壓=9.602，P=0.001，t收縮壓=19.867，P=0.001。

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)（n）42 45干預(yù)前98.54±11.67 98.60±11.73 0.024 0.981干預(yù)后90.15±7.60 80.08±5.46 7.133 0.001干預(yù)前156.38±10.61 156.43±10.67 0.022 0.983干預(yù)后134.05±5.47 122.63±4.05 11.117 0.001舒張壓（mmHg） 收縮壓（mmHg）

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率4.44%低于對(duì)照組21.43%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。如表4所示。

表4 比較兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況[n(%)]

2.5 兩組VAS評(píng)分和SF-36評(píng)分的比較

組間比較干預(yù)前的VAS評(píng)分和SF-36評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組組內(nèi)干預(yù)前、干預(yù)后的VAS評(píng)分和SF-36評(píng)分對(duì)比差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），干預(yù)后，觀察組患者的VAS評(píng)分比對(duì)照組更低，SF-36評(píng)分比對(duì)照組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。如表5所示。

表5 比較兩組的VAS評(píng)分和SF-36評(píng)分（±s,分）

表5 比較兩組的VAS評(píng)分和SF-36評(píng)分（±s,分）

注：對(duì)照組干預(yù)前后比較，tVAS評(píng)分=13.977，P=0.001，tSF-36評(píng)分=17.279，P=0.001；觀察組干預(yù)前后比較，tVAS評(píng)分=22.579，P=0.001，tSF-36評(píng)分=25.340，P=0.001。

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)（n）42 45干預(yù)前5.20±1.15 5.24±1.20 0.159 0.874干預(yù)后2.46±0.54 1.10±0.27 15.008 0.001干預(yù)前48.65±6.09 48.70±6.12 0.038 0.970干預(yù)后73.65±7.13 88.45±8.56 8.729 0.001 VAS評(píng)分 SF-36評(píng)分

3 討論

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的早期癥狀表現(xiàn)缺乏特異性，患者容易忽視，導(dǎo)致治療不及時(shí)，引起甲狀腺病變，對(duì)患者機(jī)體重要組織造成壓迫，從而出現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽困難等癥狀。手術(shù)為該病的主要治療手段，但是高血壓合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者在圍術(shù)期常常出現(xiàn)血壓控制不佳的情況，不僅影響手術(shù)的順利進(jìn)行，還會(huì)導(dǎo)致術(shù)后住院時(shí)間延長(zhǎng)，故對(duì)此類患者加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)十分必要。

臨床護(hù)理路徑同常規(guī)護(hù)理進(jìn)行比較更具系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化及針對(duì)性，在本次研究中通過(guò)實(shí)施臨床護(hù)理路徑，觀察組患者的健康知識(shí)知曉率更高，血壓水平得到了較好的控制，并發(fā)癥少，VAS評(píng)分低且生活質(zhì)量高，充分證明了臨床護(hù)理路徑的有效性。分析原因在于，臨床護(hù)理路徑表根據(jù)高血壓合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者的實(shí)際情況制定，并由接受過(guò)專業(yè)化培訓(xùn)的護(hù)理人員負(fù)責(zé)執(zhí)行，一方面能夠減少護(hù)理措施遺漏、護(hù)理差錯(cuò)情況的發(fā)生，另一方面能夠?yàn)榛颊咛峁└又艿降姆?wù)，提升護(hù)理質(zhì)量。從患者入院開(kāi)始到出院靈活地按照臨床護(hù)理路徑表執(zhí)行護(hù)理措施，通過(guò)健康教育、心理干預(yù)、用藥指導(dǎo)、疼痛干預(yù)、體位指導(dǎo)等一系列措施能夠有效控制患者圍手術(shù)期的血壓水平，有效緩解術(shù)后疼痛感，提高患者的身心舒適度，還可降低并發(fā)癥發(fā)生率，避免因血壓升高而延長(zhǎng)住院時(shí)間[6，7]，因此能促進(jìn)患者生活質(zhì)量的提升。

綜上所述，臨床護(hù)理路徑值得推廣應(yīng)用在高血壓合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者中。