吳明杰

（沛縣中醫(yī)院 臨床藥學室，江蘇 沛縣 221600）

0 引言

替格瑞洛在臨床上屬于處方類藥物，常被用于治療急性冠狀動脈綜合征等疾病，能夠有效改善患者心肌缺血癥狀，降低心血管疾病死亡發(fā)生率。替格瑞洛是抗血小板聚集藥物的一種，其本身及其主要代謝產(chǎn)物能可逆性地與血小板P2Y12受體相互作用，阻斷信號傳導和血小板活化，從而發(fā)揮抗血小板聚集的作用。替格瑞洛起效迅速，與P2Y12受體呈可逆性結(jié)合，故停藥后血小板功能恢復(fù)較快，又因為替格瑞洛作用強，對氫氯吡格雷片抵抗患者同樣有效[1]，再加上其對老年人、腎功能損害和輕度肝功能損害者無須調(diào)整劑量等優(yōu)點，臨床使用頻率日益增大。雖然該藥物具有較高的應(yīng)用價值，但是在用藥過程中，替格瑞洛引發(fā)的出血、呼吸困難、心動過速等不良反應(yīng)也在臨床藥師監(jiān)護中呈現(xiàn)出來，臨床藥師更應(yīng)該認真做好監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)問題，及時向臨床醫(yī)生提出用藥建議和處理措施，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院心內(nèi)科2019 年1 月至2019 年12 月ACS 患者服用替格瑞洛后出現(xiàn)呼吸困難的51 例患者作為研究對象，期間ACS 患者服用替格瑞洛共計219 例。出現(xiàn)呼吸困難51 例患者中，男性28 例，女性23 例，年齡44～78 歲，平均（62.34±3.25）歲。

1.2 方法

利用我院電腦系統(tǒng)中病區(qū)專項醫(yī)囑點評自動化統(tǒng)計系統(tǒng)統(tǒng)計出ACS 患者并且服用替格瑞洛共計219 例。在臨床藥師查房記錄中篩選出因服用替格瑞洛出現(xiàn)呼吸困難患者51例，計算出發(fā)生呼吸困難不良反應(yīng)的發(fā)生率。再利用電腦自動篩查統(tǒng)計系統(tǒng)對51 例患者按出現(xiàn)呼吸困難的輕重度及耐受度進行分類統(tǒng)計，其中輕度能耐受者38 例，計算出輕癥占總發(fā)生呼吸困難不良反應(yīng)的百分比，不能耐受需要干預(yù)治療重癥患者的13 例，并對38 例出現(xiàn)輕度呼吸困難的自愈率進行統(tǒng)計；在38 例輕癥患者中自愈30 例，計算出自愈率；8 例不能自愈患者中服用茶堿類藥物后呼吸困難癥狀全部消失；最后對13 例重度呼吸困難服用茶堿類藥物有效率進行統(tǒng)計，其中患者呼吸困難癥狀好轉(zhuǎn)及痊愈11 例，計算出輕癥和重癥中使用茶堿類藥物的有效率，1 例更換藥物治療，1 例停藥。最后對30 例自愈患者出現(xiàn)呼吸困難時間和特點進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

219 例ACS 服用替格瑞洛后出現(xiàn)呼吸困難51 例約占23.29%，如表1。

表1 219 例服用替格瑞洛后出現(xiàn)呼吸困難患者占比（n,%）

51 例出現(xiàn)呼吸困難患者中，輕癥38 例，重癥13 例，輕癥自愈30 例，8 例注射氨茶堿注射液后全部痊愈；重癥13 例中注射氨茶堿注射液后11 例好轉(zhuǎn)，如表2。

表2 51 例出現(xiàn)呼吸困難患者癥狀及治療情況（n,%）

51 例ACS 合并服用替格瑞洛患者發(fā)生呼吸呼吸困難患者中有49 例是首次使用替格瑞洛患者，如表3。

表3 首次服用替格瑞洛后出現(xiàn)呼吸困難患者占比（n,%）

30 例自愈患者出現(xiàn)呼吸困難時間和特點進行統(tǒng)計分析，如表4。

表4 30 例自愈患者出現(xiàn)呼吸困難時間和特點（n,%）

3 討論

替格瑞洛在臨床中引起的呼吸困難的不良反應(yīng)很高，在一項多中心回顧性研究中，替格瑞洛引起呼吸困難者約為25%，因呼吸困難停藥者占4%[2]。在替格瑞洛引起呼吸系統(tǒng)不良反應(yīng)上報中，由替格瑞洛引起呼吸困難占到50%以上[3]。我院2019 年219 例服用替格瑞洛引起呼吸困難不良反應(yīng)的患者占比為23%，基本與多中心回顧性研究相符合，但在本次我院統(tǒng)計中發(fā)現(xiàn)首次使用替格瑞洛患者3 d 內(nèi)發(fā)生呼吸困難不良反應(yīng)占總發(fā)生呼吸困難不良反應(yīng)的96.08%，大多數(shù)為輕型患者，能耐受，自愈率較高，約占58.82%，不需要干預(yù)治療。

替格瑞洛致呼吸困難患者通常會出現(xiàn)憋悶、感覺呼吸費力、嘆息樣呼吸[4]、窒息感等臨床癥狀及特征；呼吸次數(shù)增多，動作快而幅度增大，心肺查體及檢查多無異常；患者呼吸困難多發(fā)生在用藥后，既往無類似癥狀發(fā)生；呼吸困難不伴隨哮喘、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、胸痛及胸部緊縮感等表現(xiàn)；多發(fā)與偏高齡、體重偏重、既往有吸煙史、既往存在慢性呼吸困難、慢性腎病等。

替格瑞洛引起呼吸困難的病理原因現(xiàn)在還不很明確，一般認為替格瑞洛有抑制P2Y12受體作用，抑制血小板聚集；同時還有抑制ENT-1 對腺苷的再攝取作用[5]，致使細胞外腺苷水平升高，加強的局部腺苷反應(yīng)而會引起呼吸困難。替格瑞洛引起的呼吸困難在臨床上具有較高的發(fā)生率，且由于臨床醫(yī)生對其認識不足，極容易與相關(guān)肺疾病、心力衰竭等疾病混淆，目前有效的治療方法有所欠缺。有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，茶堿類藥物在治療替格瑞洛引起呼吸困難中能起到有效作用。茶堿類藥物對腺苷受體具有較強的抑制作用，能夠有效對抗腺苷引起的呼吸道收縮功能，幫助支氣管擴張，同時促進氣道纖毛運動，使通氣功能得到有效改善，從而緩解護呼吸困難癥狀[6]。

我院臨床醫(yī)生根據(jù)臨床藥師建議使用腺苷受體抑制劑茶堿類藥物對替格瑞洛引起的不能耐受患者進行干預(yù)治療，收到滿意療效，治療總有效率達到96.08%。1 例更換藥物患者，前期長期服用氫氯吡格雷片，對藥物有心理依賴性，在發(fā)生呼吸困難不良反應(yīng)后強烈要求換藥；另1 例患者是由于經(jīng)濟原因選擇停藥。

4 總結(jié)

在本次51 例患者分析中，患者發(fā)生呼吸困難與替格瑞洛使用存在時間相關(guān)性，臨床藥師又排除心肺疾病引起呼吸困難的可能性，排除伴隨藥物引起呼吸困難的可能性，再者臨床藥師把替格瑞洛引起的呼吸困難特征與本次51 例患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)進行對比，本次51 例發(fā)生不良反應(yīng)的特征基本與替格瑞洛引起呼吸困難的狀況特征相吻合。替格瑞洛引起呼吸困難多為一過性[7]，持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天，大部分發(fā)生在用藥第1 周，癥狀可持續(xù)緩解，是否停藥，需評估患者對癥狀的耐受情況。大部分患者對輕度癥狀可耐受，無需停藥。不能耐受者，可用腺苷抑制劑茶堿類藥物治療呼吸困難[8]，療效好；或換用其他P2Y12受體抑制劑，但應(yīng)注意在替換替格瑞洛過程中，需強化抗血小板治療，建議在替換替格瑞洛5 d 后進行血小板功能監(jiān)測。