石娜

（陽泉市第三人民醫(yī)院，山西 陽泉 045000）

0 引言

手指末節(jié)離斷屬于手顯微外科的常見損傷，由于手指末節(jié)部分離斷，感覺、運動功能受到障礙或完全喪失，嚴重影響到患者的日常生活[1]。臨床采用斷指再植手術(shù)為首選治療方案，可以恢復手指的感覺及運動功能，但是術(shù)后容易出現(xiàn)血管危象等嚴重并發(fā)癥，不利于斷指的存活；而采用小切口放血可以降低血管危象等并發(fā)癥，提高斷指存活率。本研究將對斷指再植術(shù)與小切口放血聯(lián)合治療應用于手指末節(jié)離斷的臨床療效進行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018 年8 月至2020 年8 月本院手顯微外科收治的90 例手指末節(jié)離斷患者，隨機分為兩組各45 例。觀察組年齡25～68 歲，平均（42.37±5.42）歲；末節(jié)斷指損傷病因：切割傷13 例，機器絞傷10 例、電鋸傷15 例、砸傷7 例。對照組年齡24～69 歲，平均（43.10±5.16）歲；末節(jié)斷指損傷病因：切割傷14 例，機器絞傷12 例、電鋸傷13 例、砸傷6 例。兩組手指末節(jié)離斷患者的入院資料、損傷病因經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

診斷標準：符合《臨床診療指南·手外科分冊》[2]中的診斷標準：根據(jù)斷指臨床特征可分為完全性與不完全性，完全性斷指患者的患指完全離體，無組織相連；未完全性斷指患者表現(xiàn)為不吻合血管無法存活患指，少部分患指保持連續(xù)性狀態(tài)。

納入標準：（1）符合上述手指末節(jié)離斷診斷標準；（2）經(jīng)血常規(guī)等相關(guān)實驗室證實；（3）斷指未出現(xiàn)嚴重損害；（4）身體狀況對本術(shù)式耐受；（5）患者及家屬知情本研究。

排除標準：（1）再植患指時限過長，缺血超過24 h，組織出現(xiàn)不可逆變性；（2）合并血液系統(tǒng)等相關(guān)影響手術(shù)療效疾病者。

1.2 治療方法

對照組實施斷指再植術(shù)，末節(jié)指斷完全離斷者先進行拔指甲處理，操作如下：麻醉起效后，于患指根部環(huán)扎止血帶，對患指各斷裂端進行清創(chuàng)、修整處理；損傷嚴重、血管管徑創(chuàng)面不整齊，內(nèi)膜損傷者需再次徹底清創(chuàng)。根據(jù)分型對患者的末節(jié)完全離斷血管條件進行評估，Ⅰ型：遠側(cè)指間關(guān)節(jié)橫紋到甲根處，兩側(cè)指動脈的直徑為0.3～0.6 mm；指腹、指背靜脈較豐富，直徑為0.3～0.8 mm；Ⅱ型：甲根到指腹螺紋中心，指腹螺紋中心可與對側(cè)指動脈吻合，指腹中間及兩側(cè)方存在直徑為0.2～0.4 mm 靜脈，指背處難以找到吻合靜脈；Ⅲ型：指腹螺紋中心以遠端，動脈均為指端動脈弓的分出分支，直徑為0.1～0.3 mm，最粗靜脈位于指腹中間為0.15～0.3 mm。采用12-0 的尼龍線吻合，Ⅰ、Ⅱ型可建立動靜脈血液循環(huán)，Ⅲ型無法找到腹靜脈者可采用動靜脈逆轉(zhuǎn)法（近端靜脈、遠端動脈）建立血循環(huán)。等末梢血運恢復正常，應用3-0 線進行間斷縫合傷口；應用克氏針固定患指指骨。確認修復與清創(chuàng)完全后原位縫合皮膚，進行包扎及固定。

觀察組聯(lián)合小切口放血，首先評估患者的靜脈條件，確定是否給予放血治療，患者滿足損傷嚴重，靜脈條件差的條件即可放血治療。放血時間為術(shù)后3 d，初始時間為24 h 內(nèi)每隔15 min/ 次，放血量維持在0.1 mL/min，3 d 后根據(jù)患者指端皮膚顏色、皮溫、血供顏色充血反應等情況，調(diào)整放血間隔及放血量，一般5～7 d 后停止放血，側(cè)支循環(huán)已建立，此時患者的指體毛細血管充盈、張力、皮溫無異常，血運良好，血液呈鮮紅色。操作如下：于指端側(cè)方（非工作面?zhèn)龋┤肼?，?～5 mm 的縱向切口，去除切口周圍血痂再行放血。術(shù)中將0.3～0.5 mL 肝素（北京賽升藥業(yè)股份有限公司，H11020362）注入棉球上，放置在小切口處，防止切口凝血。

1.3 觀察指標

斷指恢復指標：觀察及記錄兩組斷指的恢復情況，包括遠端指間關(guān)節(jié)活動度（DIPJ：正常60°～90°）、斷指再植后指甲生長長度、兩點間辨別覺指標。

臨床療效：參照《臨床疾病診斷與療效判斷標準》[3]根據(jù)關(guān)節(jié)活動、組織存活及功能恢復情況制定臨床療效：①治愈：再植組織完全存活，手指末節(jié)離斷部位恢復保護性感覺及運動功能；②好轉(zhuǎn)：再植組織部分存活，手指末節(jié)離斷部位的感覺及運動功能部分恢復；③無效：再植組織部分或未存活，功能未恢復。治療有效率=治愈率+好轉(zhuǎn)率。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 22.0 統(tǒng)計對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，研究所得的計量資料（斷指恢復指標）、表示方式為（）；計數(shù)資料（臨床療效）表示為（%），通過t和χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手指末節(jié)離斷患者臨床治療效果對比

觀察組的治療有效率為97.78%，明顯高于對照組80.00%的有效率，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組手指末節(jié)離斷患者臨床治療效果對比[n(%)]

2.2 兩組手指末節(jié)離斷患者斷指恢復指標情況對比

觀察組的DIPJ、指甲生長長度均明顯高于對照組，兩點間辨別覺小于對照組，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 兩組手指末節(jié)離斷患者斷指恢復指標情況對比（）

表2 兩組手指末節(jié)離斷患者斷指恢復指標情況對比（）

3 討論

隨著我國工業(yè)化生產(chǎn)的發(fā)展，人機一體接觸頻率的增加，手指末節(jié)離斷的事故發(fā)生率也在不斷提高。手指末節(jié)離斷是指手指末節(jié)出現(xiàn)指骨骨折，與近端指骨出現(xiàn)完全或不完全性離斷。臨床治療主要以手術(shù)為主，可以恢復手指功能及美觀度[4]。術(shù)后容易出現(xiàn)血管危象，本研究顯示應用斷指再植術(shù)與小切口放血聯(lián)合治療效果突出。

斷指再植術(shù)在顯微鏡的引導下，患指周圍組織清創(chuàng)，排出血凝塊，吻合動靜脈，重新建立動靜脈血液循環(huán)，促使斷指血供恢復正常。整個操作中視野清晰，可以完全探查手指神經(jīng)及相關(guān)組織的吻合程度，從而提高再植斷指存活率；但是由于靜脈細小表淺、壁薄等因素導致患指部位容易出現(xiàn)栓塞、靜脈回流異常，出現(xiàn)血管危象，影響治療效果，有必要積極預防血管危象[5]。小切口放血是術(shù)后于非工作面行切口放血，維持再植手指的血液循環(huán)，解決手指靜脈環(huán)境較差出現(xiàn)的血回流障礙，增加患指的血管營養(yǎng)，提高斷指再植成活率。本研究結(jié)果顯示，觀察組的斷指恢復情況優(yōu)于對照組（P<0.05）。小切口放血可以降低動靜脈血供不足的不良反應，提高血流動力，促進斷指恢復。觀察組的臨床療效明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）；其原因在于斷指再植術(shù)是通過吻合患指動靜脈，重新建立完整的血液循環(huán)，但是對于嚴重末節(jié)損壞者容易出現(xiàn)回流障礙，影響血液流通；采用小切口放血可以代替靜脈回流，促使血液循環(huán)，從而提高斷指再植的存活率。

綜上所述，斷指再植術(shù)與小切口放血聯(lián)合治療手指末節(jié)離斷臨床效果顯著，對斷指恢復起到積極促進作用，提高再植指的存活率，值得臨床推廣。