董翔 王燕 屈季寧 周濤 陶澤璋

扁桃體切除手術(shù)是耳鼻喉科的常規(guī)手術(shù)，適用于慢性扁桃體炎、扁桃體肥大、扁桃體腫物導(dǎo)致咽腔狹窄引起阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等疾病。理論上，扁桃體切除術(shù)后，患者的口咽結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，會(huì)導(dǎo)致患者聲道共鳴腔發(fā)生改變，進(jìn)而影響患者術(shù)后的嗓音質(zhì)量。國內(nèi)外關(guān)于扁桃體切除術(shù)對患者嗓音功能影響的研究結(jié)果差異很大，Sandeep等[1]研究表明，扁桃體切除術(shù)后并沒有明顯改變患者的元音的聲學(xué)特征；而Atan等[2]研究表明，扁桃體切除術(shù)后一個(gè)月，患者的嗓音基頻(F0)明顯降低，頻率微擾(jitter)、振幅微擾(shimmer)及嗓音障礙指數(shù)-30(VHI-30)評分明顯升高，術(shù)后三個(gè)月時(shí)，上述指標(biāo)均恢復(fù)到術(shù)前的水平，因此得出結(jié)論，扁桃體切除術(shù)對成年人嗓音沒有長遠(yuǎn)的負(fù)面影響。為進(jìn)一步探討扁桃體切除術(shù)對患者嗓音功能的影響，本研究對38例成年男性患者行扁桃體切除手術(shù)前、后的嗓音聲學(xué)指標(biāo)進(jìn)行分析和比較, 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1研究對象 以2018年1月～2019年1月在武漢大學(xué)人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科就診的38例II度、III度扁桃體肥大或慢性扁桃體炎成年男性患者為研究對象，年齡18～46歲，平均30.1±8.3歲。術(shù)前檢查扁桃體Ⅱ度大18例、Ⅲ度大20例；電子鼻咽喉鏡(Olympus)檢查示鼻腔、鼻咽部、喉部均正常；所有患者發(fā)聲正常，無構(gòu)音系統(tǒng)解剖異常以及功能障礙，未受過專業(yè)歌唱和發(fā)聲訓(xùn)練。

1．2研究方法

1．2．1扁桃體切除術(shù)及術(shù)后治療 所有患者均在全麻下行雙側(cè)扁桃體等離子刀切除術(shù)，由同一醫(yī)師施行。所有患者取仰臥位，待全身麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾，用Davis開口器暴露口咽部，用扁桃體抓鉗鉗住扁桃體并向中線提拉，自扁桃體上極開始，使用等離子刀在舌腭弓與扁桃體交界處以消融檔逐漸消融，沿扁桃體被膜自上而下將扁桃體完整切除,若有出血，更換為等離子刀凝血檔止血。術(shù)畢檢查扁桃體完整切除，術(shù)腔無出血。術(shù)后常規(guī)靜脈滴注抗生素3～6天，傷口均I期愈合。

1．2．2嗓音聲學(xué)分析 患者于術(shù)前1天、術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月分別在安靜、環(huán)境噪聲<45 dB A的檢查室內(nèi)進(jìn)行嗓音聲學(xué)分析；取自然舒適坐位，口距麥克風(fēng)約15 cm，平穩(wěn)持續(xù)自然發(fā)元音/a/ 3次，每次持續(xù)5 s，提取其中平穩(wěn)段(≥3 s)，運(yùn)用Kay公司(美國)多維嗓音分析軟件(multi-dimensional voice program，MDVP)進(jìn)行聲學(xué)分析，記錄基頻(F0)、頻率微擾(jitter)、振幅微擾(shimmer)、噪諧比(NHR)和第一、二、三共振峰 (F1、F2、F3)頻率。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 12.0軟件包對術(shù)前和術(shù)后的各聲學(xué)指標(biāo)進(jìn)行配對t檢驗(yàn), 顯著性差異水平取α<0.05。

2 結(jié)果

38例患者扁桃體切除術(shù)前、后嗓音聲學(xué)分析結(jié)果見表1，可見，與術(shù)前相比，所有患者術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月時(shí)的基頻(F0)、基頻微擾(jitter)、振幅微擾(shimmer)無明顯差異(P>0.05)，噪諧比(NHR)明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月時(shí)的F1、F2頻率無明顯差異(P>0.05)，F(xiàn)3頻率術(shù)后低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后1個(gè)月比較無顯著差異(P>0.05)。

表1 38例患者手術(shù)前、后嗓音聲學(xué)分析結(jié)果比較

3 討論

聲音的產(chǎn)生主要由呼吸、發(fā)聲、共鳴三種生理過程共同參與、協(xié)調(diào)完成。呼吸產(chǎn)生的氣流激發(fā)聲帶振動(dòng)，聲帶振動(dòng)產(chǎn)生的聲音通過咽、口、鼻等共鳴腔獲得其聲學(xué)特征，如音量、音質(zhì)、響度等。增生肥大的扁桃體可能會(huì)影響軟腭的關(guān)閉程度，從而對嗓音的共鳴有一定的影響[3]。扁桃體切除術(shù)中使用開口器及手術(shù)造成的創(chuàng)傷，導(dǎo)致術(shù)后口咽局部軟組織水腫、瘢痕形成，以及扁桃體切除后擴(kuò)大的口咽腔等都將影響共鳴腔的結(jié)構(gòu), 進(jìn)而導(dǎo)致共振峰頻率的改變；因此，理論上，扁桃體切除術(shù)后，患者的嗓音聲學(xué)特征將會(huì)發(fā)生改變。有研究[4]發(fā)現(xiàn)，扁桃體切除術(shù)、腭咽成形術(shù)后第四周，因口咽部的容積發(fā)生改變，患者嗓音的第一共振峰升高，而對第三、四共振峰沒有影響。

基頻(F0)是每秒聲帶振動(dòng)次數(shù)，其大小與聲帶的厚薄、長短以及緊張度有關(guān)；基頻微擾(jitter)及振幅微擾(shimmer)分別反映基頻及振幅的周期間變異的相對值；噪諧比(NHR)是噪音與諧音的比值，是嗓音嘶啞的一個(gè)客觀聲學(xué)分析指標(biāo)，噪音越多或嗓音越嘶啞，NHR值越大，NHR值越小說明嗓音越清晰。國內(nèi)外學(xué)者對于扁桃體手術(shù)前、后上述聲學(xué)指標(biāo)的變化有不同的結(jié)論，部分學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)前、后這些聲學(xué)指標(biāo)并沒有明顯改變[5,6]；Yasan等[7]的研究中，扁桃體切除術(shù)后， 患者嗓音的F0、jitter、shimmer、HNR及共振峰(F1、F2、F3、F4)的中心頻率均無明顯變化。但也有學(xué)者研究得出不同結(jié)論，Burckardt等[8]分析了30名職業(yè)歌手扁桃體切除術(shù)前、后的嗓音聲學(xué)指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)jitter、shimmer、HNR及聲強(qiáng)無明顯差異，僅僅只有F3出現(xiàn)下降；Salami等[9]研究發(fā)現(xiàn)扁桃體切除術(shù)后一個(gè)月，患者嗓音的基頻顯著下降；Dimatos等[10]研究報(bào)道，扁桃體切除術(shù)后1個(gè)月，患者shimmer及HNR值較術(shù)前有改變，但在術(shù)后第3個(gè)月恢復(fù)正常。

多維嗓音分析系統(tǒng)(multi-dimensional voice program, MDVP)可以量化評估嗓音質(zhì)量，從而客觀、精確地反映手術(shù)前、后發(fā)聲功能的變化。本研究應(yīng)用MDVP評估成年男性扁桃體切除術(shù)后對其嗓音聲學(xué)特征的影響，結(jié)果顯示，與術(shù)前相比，所有患者術(shù)后F0、jitter、shimmer無明顯改變，而NHR明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；分析其原因，可能是因?yàn)楸馓殷w切除術(shù)只是改變了口咽腔結(jié)構(gòu)，并未改變發(fā)聲系統(tǒng)的生理構(gòu)造，即聲帶的結(jié)構(gòu)無改變，故手術(shù)前、后F0、jitter、shimmer差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。NHR的改變，考慮系因扁桃體切除術(shù)后，咽腔容積的改變導(dǎo)致氣道阻力改變，氣流在聲道內(nèi)傳播的空氣動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化，進(jìn)而導(dǎo)致NHR發(fā)生改變，但具體原因尚待進(jìn)一步的研究確認(rèn)。共振峰是評價(jià)口腔共鳴功能的一個(gè)重要客觀指標(biāo)，由聲道的長度和形狀決定，而聲道的形狀則通過舌的位置、下頜運(yùn)動(dòng)、唇形來調(diào)節(jié)。第一共振峰(F1)與咽腔、開口度相關(guān)，舌位越高，F(xiàn)1的頻率就越低；第二共振峰(F2)與舌位有關(guān)，舌位越靠后，F(xiàn)2的頻率就越低；第三共振峰(F3)與軟腭下降及腭咽閉合有關(guān)，軟腭下降越低，F(xiàn)3的頻率就越低。扁桃體是口咽部的重要器官，肥大的扁桃體占據(jù)舌根后部空間，對舌體運(yùn)動(dòng)有一定影響，并可使口咽腔的大小、結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，從而影響嗓音在聲道內(nèi)的共鳴[11]。Mora等[12]研究表明，扁桃體增大使口咽空氣減少、舌位前移，引起講話鼻音過重和聲音低沉，因此，扁桃體切除術(shù)可能影響元音的共振峰頻率。Burckardt[8]等發(fā)現(xiàn)單純扁桃體切除的患者術(shù)后F3頻率下降[8]。李禎等[13]研究表明，扁桃體肥大患者在扁桃體切除術(shù)后，口咽腔體積擴(kuò)大、氣流通道增寬，導(dǎo)致患者頭顱、口腔的高頻共振發(fā)生了改變，但術(shù)后一個(gè)月左右恢復(fù)至正常水平。李娟等[14]研究也發(fā)現(xiàn)扁桃體切除手術(shù)前后患者共鳴腔的變化會(huì)引起共振峰頻率及帶寬的改變，并且扁桃體體積越大，改變就越明顯。本研究中，患者術(shù)后F1、F2沒有明顯改變，僅F3下降，分析其原因是術(shù)前肥大增生的扁桃體占據(jù)了口咽腔的空間，扁桃體切除術(shù)影響了軟腭下降及腭咽閉合，對舌位影響并不大，因此，出現(xiàn)了F3的改變而F1、F2沒有明顯改變。

綜上所述，本研究認(rèn)為，腭扁桃體切除術(shù)會(huì)改變咽腔結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致氣流在聲道內(nèi)傳播的空氣動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，從而在術(shù)后1～3個(gè)月導(dǎo)致NHR和共振峰的頻率發(fā)生變化。因此，對于擬行扁桃體切除術(shù)的患者，術(shù)前應(yīng)告知手術(shù)對嗓音的影響，尤其對于職業(yè)用嗓者而言，嗓音特征的微小變化可能會(huì)對這類患者的心理和職業(yè)產(chǎn)生重大影響，手術(shù)更應(yīng)慎重。本研究也存在一定的局限性，主要表現(xiàn)在：①考慮到男性、女性和兒童的基頻存在差異，為避免混雜偏倚對結(jié)果分析造成影響，本研究中只納入了成年男性患者。②研究樣本量小，術(shù)后隨訪時(shí)間短，僅隨訪了1～3個(gè)月，隨手術(shù)后時(shí)間的延長，局部瘢痕完全形成時(shí)，嗓音聲學(xué)特征如何變化還有待進(jìn)一步觀察。③只檢測了一個(gè)元音/a/的共振峰;④對嗓音功能的評估只采用了客觀評估方法。在今后的研究中，需要擴(kuò)大研究的樣本量，選取不同性別的受試者，延長隨訪時(shí)間到6個(gè)月至1年，并增加主觀評估方式，從多個(gè)角度綜合評估扁桃體切除術(shù)后對患者嗓音的影響。