張明敏，羅方毅，龐 波

(四川省樂山市人民醫(yī)院麻醉科，四川 樂山 614000)

舒適化醫(yī)療是近年來研究較熱的一個方面，其更為重視對患者整個住院期間的不適感控制，且是臨床控制的熱點。而老年骨科手術(shù)患者作為手術(shù)及疾病(創(chuàng)傷)極為突出的一類人群，其疼痛程度相對較高，對患者的圍術(shù)期生存質(zhì)量，乃至術(shù)后恢復(fù)等均極為不利[1-2]，因此老年骨科患者圍手術(shù)期疼痛的控制需求較高。而病房行神經(jīng)阻滯加術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)作為更為有效地改善患者圍術(shù)期舒適度的干預(yù)方式，其在老年患者中的應(yīng)用研究雖可見，但是對于老年骨科手術(shù)患者疼痛相關(guān)方面及不良應(yīng)激的影響研究未見。因此，本研究就病房行神經(jīng)阻滯加術(shù)后PCIA對老年骨科患者圍手術(shù)期疼痛程度及疼痛介質(zhì)、應(yīng)激狀態(tài)的影響進行探究，以為其臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選取2018年1月—2020年1月老年骨科手術(shù)患者90例為研究對象，將其隨機分為A組(術(shù)后PCIA組)、B組(“雞尾酒”局部注射鎮(zhèn)痛加PCIA組)及C組(病房行神經(jīng)阻滯加術(shù)后PCIA組)，每組各30例。A組男性18例，女性12例，年齡為60～75歲，平均(66.3±3.7)歲，手術(shù)時間為28～65 min，平均(37.3±5.6)min，其中股骨頸骨折者20例，其他患者10例。B組男性17例，女性13例，年齡61～76歲，平均(66.6±3.6)歲，手術(shù)時間29～70 min，平均(38.0±5.5)min，其中股骨頸骨折者21例，其他患者9例。C組男性18例，女性12例，年齡60～77歲，平均(66.5±3.9)歲，手術(shù)時間為29～68 min，平均為(37.7±5.3)min，其中股骨頸骨折者20例，其他患者10例。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準。

納入標準：男女不限；年齡在60歲及以上者；下肢骨科手術(shù)患者；患者和(或)家屬對研究知情同意。

排除標準：合并其他部位創(chuàng)傷者；合并代謝性疾病者；精神障礙及認知異常者；凝血障礙者；合并心肝腎等功能異常者。

1.2方法 3組中同類骨折者的手術(shù)方式及麻醉均相同。在此基礎(chǔ)上，A組僅于術(shù)后進行PCIA，以舒芬太尼100 μg、右美托咪啶100 μg、地塞米松10 mg及托烷司瓊10 mg加入生理鹽水中，至100 mL，以靜脈自控鎮(zhèn)痛泵進行術(shù)后鎮(zhèn)痛；B組進行“雞尾酒”局部注射鎮(zhèn)痛加PCIA，以腎上腺素0.3 mg、酮咯酸30 mg、羅哌卡因400 mg及嗎啡5 mg加入70 mL生理鹽水中進行局部注射，術(shù)后給予PCIA，應(yīng)用方式與A組相同； C組則進行病房行神經(jīng)阻滯加術(shù)后PCIA，于病房內(nèi)即進行股神經(jīng)置管，術(shù)前30 min，從置管處注入羅哌卡因(0.2%)15 mL，間隔6 h注入1次，直至術(shù)后48 h，另給予PCIA，方式方法與A組相同。

1.3觀察指標 比較3組的術(shù)后2 h、4 h、6 h、12 h、24 h及48 h的VAS評分、入院時及術(shù)后12 h及48 h血清疼痛介質(zhì)及應(yīng)激狀態(tài)(應(yīng)激激素及氧化應(yīng)激)指標。

1.4檢測方法 于入院時及術(shù)后12 h、48 h采集3組的外周靜脈血，將血標本進行離心，以醫(yī)用離心機進行離心，離心半徑、速度及時間分別為15 cm、3 000 r/min及5min，取血清進行疼痛介質(zhì)及應(yīng)激狀態(tài)(應(yīng)激激素及氧化應(yīng)激)指標的檢測，其中疼痛介質(zhì)包括P物質(zhì)(substance P，SP)及前列腺素E2(prostaglandin E2，PGE2)，應(yīng)激激素包括皮質(zhì)醇(cortisol，Cor)及血管緊張素Ⅱ(angiotensinⅡ，Ang-Ⅱ)，氧化應(yīng)激指標包括總抗氧化力(total antioxidant capacity，TAC)及超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)。上述方面均采用酶聯(lián)免疫法試劑盒進行定量檢測。

1.5評價標準 疼痛程度：采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)進行評估，本標準的評分范圍為0～10分，其中0分表示無痛，隨著分值升高表示疼痛感增強，10分為劇烈疼痛，由患者根據(jù)自身的疼痛感受從中選取，其中≤3分、4～6分及7～10分分別表示輕度疼痛、中度疼痛及重度疼痛[3]。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用重復(fù)測量方差分析、t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.13組的術(shù)后不同時點VAS評分比較 術(shù)后2 h、4 h、6 h、12 h、24 h及48 h 3組的VAS評分先升高后降低，且C組的VAS評分顯著低于A組及B組，B組則顯著低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 3組的術(shù)后2 h、4 h、6 h、12 h、24 h及48h的VAS評分比較Table 1 Comparison of the VAS scores of three groups at 2 h，4 h，6 h，12 h，24 h and 48 h after operation 分)

2.23組入院時及術(shù)后12 h及48 h血清疼痛介質(zhì)指標比較 術(shù)后12 h及48 h 3組的血清疼痛介質(zhì)指標均先升高后降低，且C組的血清疼痛介質(zhì)指標顯著低于A組及B組，B組則顯著低于A組。3組組間、時點間、組間·時點間交互作用差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 3組入院時及術(shù)后12 h及48 h血清疼痛介質(zhì)指標比較Table 2 Comparison of the serum pain mediators at admission and 12 h, 48 h after operation

2.33組入院時及術(shù)后12 h及48 h血清應(yīng)激激素指標比較 術(shù)后12 h及48 h 3組的血清應(yīng)激指標均先升高后降低，且C組的血清應(yīng)激激素指標顯著低于A組及B組，B組則顯著低于A組，3組組間、時點間、組間·時點間交互作用差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 3組入院時及術(shù)后12 h及48 h血清應(yīng)激激素指標比較Table 3 Comparison of the serum stress hormones at admission and 12 h，48 h after operation

2.43組入院時及術(shù)后12 h及48 h血清氧化應(yīng)激指標比較 入院時、術(shù)后12 h及48 h 3組的血清氧化應(yīng)激指標均先降后升，且C組的血清氧化應(yīng)激指標顯著高于A組及B組，B組則顯著高于A組，3組組間、時點間、組間·時點間交互作用差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 3組入院時及術(shù)后12 h及48 h血清氧化應(yīng)激指標比較Table 4 Comparison of the serum oxidative stress indexes at admission and 12 h，48 h after operation

3 討 論

骨科患者多存在疼痛突出的情況，且此類不適感貫穿于患者術(shù)前及術(shù)后較長時間，這對患者的機體及心理均造成顯著不良影響，導(dǎo)致其生存質(zhì)量較差[4-5]。而隨著臨床對于患者生存質(zhì)量重視程度的提升，舒適化醫(yī)療在骨科中的應(yīng)用也不斷增加，其通過對患者整個就醫(yī)治療過程中不適感的控制，達到提升其生存質(zhì)量的目的。老年骨科患者的疼痛控制是臨床研究重點之一，此類患者疼痛感較強的情況下不僅僅影響到生理及心理狀態(tài)，且對于治療順利進行及術(shù)后康復(fù)效果、康復(fù)速度等造成較大不良影響[6-8]，因此對于本類老年患者進行舒適化醫(yī)療干預(yù)的需求相對更高。另外，有研究顯示，圍術(shù)期疼痛感較為強烈時，機體的疼痛介質(zhì)多呈現(xiàn)顯著升高的狀態(tài)[9-10]，而SP及PGE2作為常見的疼痛介質(zhì)，其在血液中的表達水平相對較高；同時，應(yīng)激激素及氧化應(yīng)激狀態(tài)也受之影響較大，表現(xiàn)為相關(guān)指標顯著異常的狀態(tài)，而這與創(chuàng)傷組織的修復(fù)等密切相關(guān)[11-13]，因此對老年骨科手術(shù)患者進行舒適化醫(yī)療干預(yù)的意義較高，患者對疼痛控制的需求也不斷提升。

本研究就術(shù)后PCIA、“雞尾酒”局部注射鎮(zhèn)痛加PCIA及病房行神經(jīng)阻滯加術(shù)后PCIA對老年骨科患者圍手術(shù)期疼痛程度及疼痛介質(zhì)、應(yīng)激狀態(tài)的影響進行探究，結(jié)果顯示，病房行神經(jīng)阻滯加術(shù)后PCIA的應(yīng)用效果相對更好，表現(xiàn)為術(shù)后2 h、4 h、6 h、12 h、24 h及48 h的VAS評分、術(shù)后12 h及48 h C組的血清疼痛介質(zhì)及應(yīng)激狀態(tài)指標均相對更低，因此肯定了病房行神經(jīng)阻滯加術(shù)后PCIA在本類老年患者中的綜合應(yīng)用效果。分析原因，術(shù)前進行神經(jīng)阻滯的方式有效保證了患者術(shù)前疼痛等不適感的控制，而此類干預(yù)呈現(xiàn)延續(xù)進行，因此對患者的疼痛干預(yù)呈現(xiàn)持續(xù)及連續(xù)性，而術(shù)后加用PCIA強化了鎮(zhèn)痛效果，其相對于術(shù)后進行鎮(zhèn)痛的患者具有更為突出的優(yōu)勢，可能與之術(shù)前即進行干預(yù)對于疼痛介質(zhì)等指標的前期表達控制更好有關(guān)[14-16]，因此相關(guān)的機體應(yīng)激得到有效控制，表現(xiàn)為應(yīng)激激素及氧化應(yīng)激指標表達的有效調(diào)控[17-20]。綜上所述，病房行神經(jīng)阻滯加術(shù)后PCIA可顯著控制老年骨科患者圍手術(shù)期疼痛程度，且對疼痛介質(zhì)及應(yīng)激狀態(tài)的影響相對更好，因此在老年骨科手術(shù)患者中的應(yīng)用價值更高。