王紫微，范艷麗，辛 欣，許 欣，趙 畔，郝桂敏

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，河北 石家莊 050000)

人類輔助生殖技術(shù)已成為當(dāng)今醫(yī)療解決不孕癥的有效手段之一?？刂菩猿倥怕?controlled ovarian hyperstimulation,COH)是體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer,IVF-ET)成功的關(guān)鍵。但是，由于卵巢對(duì)COH的反應(yīng)存在差異，可產(chǎn)生兩種不良結(jié)局，即卵巢過度刺激或卵巢低反應(yīng)[1]。對(duì)卵巢反應(yīng)性的正確預(yù)測則對(duì)提高周期結(jié)具有重要意義[2]。目前尚沒有直接預(yù)測卵巢反應(yīng)性的指標(biāo)，常使用卵巢儲(chǔ)備評(píng)估指標(biāo)去預(yù)測卵巢的反應(yīng)性[3]，抗苗勒管激素(anti-müllerian hormone,AMH)是近年常用的新指標(biāo)，不受月經(jīng)周期的影響[4]，對(duì)卵巢反應(yīng)有較好的預(yù)測價(jià)值[5]，也可作為絕經(jīng)的預(yù)測指標(biāo)[6]。很多學(xué)者認(rèn)為年齡、AMH、竇卵泡數(shù)(antral follicle count，AFC)是卵巢反應(yīng)的重要預(yù)測因子，還用之構(gòu)成了預(yù)測卵巢反應(yīng)的模型[7]，但是，一些學(xué)者認(rèn)為上述參數(shù)的評(píng)估效果在臨床實(shí)踐中并不令人滿意且不準(zhǔn)確，尚無可無條件評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能的因子。且AMH雖得到較廣的認(rèn)可，但也有研究提出其對(duì)卵巢低反應(yīng)的評(píng)估較差[8]，AMH正常人群中仍存在卵巢低反應(yīng)人群。另有人提出促卵泡激素與黃體生成素比值(follicle-stimulating hormone/luteinizing hormone,FSH/LH)升高是卵巢儲(chǔ)備功能下降的首先表現(xiàn)，并且提出其不僅是卵巢年齡的標(biāo)志也是卵巢反應(yīng)性標(biāo)志[9-10]。卵巢敏感指數(shù)(ovarian sensitivity index,OSI)是近年提出可對(duì)COH后的患者進(jìn)行卵巢反應(yīng)性評(píng)估。并于2013年通過大數(shù)據(jù)研究認(rèn)為，OSI<1.7即為卵巢低反應(yīng)[11]，但OSI不具備預(yù)測卵巢反應(yīng)性的價(jià)值。本研究旨在以O(shè)SI為評(píng)估卵巢低反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，探索FSH/LH在AMH正常人群中預(yù)測卵巢低反應(yīng)的價(jià)值，以期為臨床預(yù)測卵巢低反應(yīng)提供有效的依據(jù)。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選取2018年1月1日—2020年12月31日于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院生殖中心行IVF/ICSI-ET的患者進(jìn)行回顧性研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<40歲；②FSH<25 U/L；③行IVF/ICSI(intracytoplasmic sperm injection)助孕。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多囊卵巢綜合征患者或卵巢早衰患者；②卵巢高反應(yīng)高危人群；③卵巢腫瘤等惡性腫瘤病史；④甲狀腺功能減退或亢進(jìn)、糖尿病等內(nèi)分泌疾病史。

符合以上標(biāo)準(zhǔn)共4 363個(gè)周期，將入組周期按AMH水平分組，分為AMH正常水平組：1.1～6.5 μg/L；AMH低水平組：<1.1 μg/L。用以分析FSH/LH在AMH不同的兩組中，是否對(duì)卵巢低反應(yīng)性有閾值及飽和效應(yīng)，再以找到的FSH/LH值分組，比較組間相應(yīng)的監(jiān)測指標(biāo)，以驗(yàn)證FSH/LH在識(shí)別卵巢低反應(yīng)人群中的價(jià)值。

1.2指標(biāo)收集 患者基本信息收集：年齡、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、不孕類型、不孕年限、月經(jīng)史、孕產(chǎn)史。

臨床指標(biāo)采集：AMH，基礎(chǔ)促卵泡激素與黃體生成素比值(follicle-stimulating hormone/luteinizing hormone,FSH/LH)、雌激素(estrogen,E2)、孕激素(progesterone,P)，竇卵泡數(shù)(antral follicle count，AFC)，周期方案，Gn啟動(dòng)劑量，Gn總劑量，Gn總時(shí)間，扳機(jī)日E2、LH、P水平，獲卵數(shù)，臨床妊娠，流產(chǎn)，妊娠類型。

實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)采集：可移植胚胎數(shù)，優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)，MII卵子數(shù)，2PN受精數(shù)。

OSI=獲卵數(shù)×1 000/Gn總劑量。

著床率=著床胚胎數(shù)/移植胚胎數(shù)。

臨床妊娠率=妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)。

優(yōu)質(zhì)胚胎率=優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/正常受精數(shù)。

可移植胚胎率=可移植胚胎數(shù)/正常受精數(shù)。

鮮胚移植率=新鮮周期移植/總周期數(shù)。

MII卵子率=ICSIMII卵子數(shù)/ICSI獲卵總數(shù)。

1.3研究方法

1.3.1促排卵方案 所有入組周期均為我中心常規(guī)促排卵方案，給予個(gè)體化Gn方案，常規(guī)Gn為：麗申寶，麗珠，中國珠海；果納芬，默克雪蘭諾，瑞士；普麗康，默沙東，美國；注射用尿促性素，麗珠，中國珠海；金塞恒，金塞，中國長春；當(dāng)經(jīng)陰道超聲監(jiān)測下，主導(dǎo)卵泡1個(gè)直徑>18 mm，和(或)>3個(gè)卵泡直徑>17 mm，且與血清E2結(jié)果相符合時(shí)，給予人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,HCG)8 000～10 000 U，或艾澤(默克雪蘭諾，美國)250 μg，或艾澤(默克雪蘭諾，美國)及HCG2 000U扳機(jī)。

1.3.2卵子采集及胚胎移植 在扳機(jī)后36～38 h內(nèi)行超聲監(jiān)測下經(jīng)陰道后穹窿穿刺取卵術(shù)，視男方精液情況行IVF/ICSI受精，72 h后根據(jù)卵裂球數(shù)目，碎片多少，對(duì)稱性，細(xì)胞融合程度將胚胎進(jìn)行分級(jí)。自取卵日起給予常規(guī)黃體支持方案，取卵后3 d根據(jù)患者及胚胎情況，行胚胎移植術(shù)或全胚冷凍。

1.3.3妊娠診斷 自移植日起第14天，行血清HCG檢查，若陽性則可診斷為生化妊娠，移植后第28天，行經(jīng)陰道超聲檢查，監(jiān)測到孕囊，即確診為臨床妊娠，繼續(xù)給予黃體支持，至妊娠12周。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)性分布組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，兩樣本間相關(guān)性采用Spearman相關(guān)性分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1卵巢反應(yīng)性的相關(guān)性分析 人群基線特征見表1，將符合入組條件的人群通過Spearman相關(guān)性分析，分別對(duì)年齡、不孕年限、BMI、FSH/LH、基礎(chǔ)E2、P、AFC、AMH與OSI關(guān)系進(jìn)行相關(guān)性分析。其中年齡(rs=-0.232,P<0.001)、不孕年限(rs=-0.046,P=0.019)、BMI(rs=-0.105,P<0.001)、FSH/LH(rs=-0.174,P<0.001)、AFC(rs=0.317,P<0.001)、AMH(rs=0.450,P<0.001)均與OSI存在相關(guān)性(P<0.05)。

表1 人群基線特征Table 1 Baseline characteristics of the population enrolled

2.2FSH/LH與卵巢低反應(yīng)的關(guān)系 按AMH<1.1 μg/L(n=1 324)及1.1

在AMH非正常組中，通過平滑曲線擬合發(fā)現(xiàn)隨FSH/LH增加，對(duì)卵巢低反應(yīng)診斷無明顯規(guī)律變化(圖1)。在AMH正常組中，通過平滑曲線擬合發(fā)現(xiàn)，隨FSH/LH水平增加，卵巢低反應(yīng)發(fā)生增加，但通過閾值與飽和分析找出最佳飽和點(diǎn)為3.3，F(xiàn)SH/LH<3.3時(shí)，卵巢低反應(yīng)發(fā)生隨著FSH/LH升而升高，F(xiàn)SH/LH每增加1個(gè)單位，卵巢低反應(yīng)發(fā)生的概率增加1.7，95%可信區(qū)間為1.4～2.1(P<0.001)，F(xiàn)SH/LH≥3.3后達(dá)到飽和水平，隨FSH/LH的增加，卵巢低反應(yīng)的發(fā)生率不隨之增加，F(xiàn)SH/LH每增加1個(gè)單位，卵巢低反應(yīng)發(fā)生的概率增加0.8，95%可信區(qū)間為0.6～1.1，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.213)，見圖2。

圖1 低AMH人群FSH/LH與卵巢低反應(yīng)的平滑擬合曲線Figure 1 Smooth curve fitting between FSH/LH and low ovarian response in low AMH population

圖2 正常AMH人群FSH/LH與卵巢低反應(yīng)的平滑擬合曲線Figure 2 Smooth curve fitting between FSH/LH and low ovarian response in normal AMH population

2.3在AMH正常人群中，根據(jù)FSH/LH飽和點(diǎn)3.3分組 FSH<3.3(n=2 788),FSH≥3.3(n=251),對(duì)FSH<3.3組進(jìn)行隨機(jī)抽樣(n=1 000)，保證兩組間樣本差小于4倍，減少統(tǒng)計(jì)學(xué)誤差。

2.3.1組間一般情況比較 比較兩組間年齡、不孕年限、BMI、AFC、AMH、基礎(chǔ)FSH、LH、E2、P水平，發(fā)現(xiàn)兩組間年齡、BMI、AFC、AMH、基礎(chǔ)FSH、LH、E2水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，F(xiàn)SH/LH≥3.3組中，年齡、BMI、FSH均高于FSH/LH<3.3組(P<0.05)；AFC、AMH、基礎(chǔ)LH、E2均低于FSH/LH<3.3組(P<0.05)，見表2。

表2 一般情況比較Table 2 Comparison of general information (M，QR)

2.3.2周期結(jié)局比較 FSH/LH≥3.3組，Gn啟動(dòng)劑量、Gn總劑量均顯著高于FSH/LH<3.3組(P<0.05)；雖然著床率也顯著高于FSH/LH<3.3組，但妊娠率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，獲卵總數(shù)、可移植胚胎率、扳機(jī)日E2、P水平均低于FSH/LH<3組(P<0.05)，見表3。

表3 周期結(jié)局比較Table 3 Comparison of cycle outcome (M，QR)

3 討 論

對(duì)于不孕癥患者來說，IVF/ICSI-ET是一種有效，但有創(chuàng)且昂貴的治療方式，在COH過程中卵巢對(duì)外源性Gn的反應(yīng)性可能與患者的預(yù)后相關(guān)，包括其周期取消的可能性，所需的藥物劑量，獲得卵母細(xì)胞和胚胎的數(shù)量，以及最終的妊娠結(jié)局。而卵巢反應(yīng)差是現(xiàn)代IVF治療中的重要問題，即使給予合適的卵巢刺激仍處于低反應(yīng)，它是IVF的不良結(jié)局[12]，與周期成功率顯著下降有關(guān)。近10%的育齡婦女的生育力下降速度快于預(yù)期，對(duì)于這部分人群來說，及早識(shí)別卵巢低反應(yīng)狀態(tài)是非常有價(jià)值的，而面對(duì)可能存在的卵巢低反應(yīng)患者，對(duì)患者的卵巢反應(yīng)進(jìn)行預(yù)測，大概率識(shí)別存在不良反應(yīng)高風(fēng)險(xiǎn)的患者，可以幫助臨床醫(yī)生進(jìn)行個(gè)體化的方案制定，并給予患者充分的治療前知情。

目前卵巢儲(chǔ)備降低是卵巢反應(yīng)差的主要因素，臨床評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能的因子有年齡、AMH、AFC、基礎(chǔ)FSH水平等[13]， 但一些學(xué)者認(rèn)為，上述指標(biāo)在臨床實(shí)踐中，并不令人滿意，且存在不準(zhǔn)確的情況[14]。并提出AMH預(yù)測，AFC/TOC比，F(xiàn)SH/LH比是用于預(yù)測刺激結(jié)果的最新方法[15-16]。在早期臨床，常用基礎(chǔ)FSH作為衡量卵巢儲(chǔ)備功能的指標(biāo)，但發(fā)現(xiàn)FSH正常患者中也存在卵巢低反應(yīng)患者[17]。而AFC的評(píng)估易受人為因素影響，存在不穩(wěn)定性。近年來認(rèn)為AMH，AFC可用于評(píng)估卵巢儲(chǔ)備能力，單個(gè)中心內(nèi)進(jìn)行的ROC曲線研究和薈萃分析表明，AFC和AMH二者均可識(shí)別出可能對(duì)外源促Gn反應(yīng)不良，正?；蚍磻?yīng)過激的患者[18]，但有研究證明AMH預(yù)測卵巢低反應(yīng)人群的敏感度稍差[8，19]。且目前尚無能獨(dú)立評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備功能和卵巢反應(yīng)性的特異性標(biāo)志物，仍需聯(lián)合應(yīng)用評(píng)估。

近年來基礎(chǔ)FSH/LH也一直受到關(guān)注，有學(xué)者可反應(yīng)卵巢對(duì)外源性Gn的反應(yīng)性[10]，同時(shí)與IVF-ET前的月經(jīng)周期長度相關(guān)[20]。研究人員認(rèn)為，F(xiàn)SH/LH值的增加可以評(píng)估卵巢儲(chǔ)備降低和周期成功率的降低[21]，同時(shí)取消周期比非取消周期的FSH/LH值顯著增高[22]。但也有研究持相反的觀點(diǎn)認(rèn)為FSH/LH升高人群最終的獲卵數(shù)，及受精率并沒有減少[23]。目前臨床中AMH正常但發(fā)生低反應(yīng)的人群仍存在，且易被忽視，本研究通過關(guān)注這部分人群發(fā)現(xiàn)，在AMH正常人群中，F(xiàn)SH/LH增高，AMH、AFC均降低，年齡增加，就此認(rèn)為基礎(chǔ)FSH/LH值可以在一定程度上反映卵巢的儲(chǔ)備功能。且FSH/LH升高的人群Gn啟動(dòng)劑量及Gn總劑量較高，但獲卵總數(shù)顯著少于FSH/LH低的人群，認(rèn)為FSH/LH值升高的患者對(duì)外源性Gn的敏感性下降，卵巢反應(yīng)性降低。此外，既往研究觀察到FSH/LH比增加人群的成熟卵母細(xì)胞數(shù)減少[13]，并且認(rèn)為FSH/LH升高與最終的妊娠率降低相關(guān)[24],也有研究發(fā)現(xiàn)FSH/LH的水平與最終周期結(jié)局無關(guān)[13]。年齡和移植胚胎數(shù)量才是最終活產(chǎn)率的獨(dú)立影響因素[25]。本中心數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)SH/LH≥3.3人群卵子成熟度，優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)，以及最終的妊娠率均未見明顯降低，但可移植胚胎數(shù)顯著低于FSH/LH<3.3組，由此認(rèn)為，優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)與卵子質(zhì)量與FSH/LH的水平無關(guān)，最終周期結(jié)局無顯著性差異可能與優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)無差異相關(guān)，但由于FSH/LH影響可移植胚胎的數(shù)量，可進(jìn)一步隨訪，統(tǒng)計(jì)累計(jì)妊娠率，以明確是否受其影響。

本研究中FSH/LH高水平組的基礎(chǔ)LH與FSH/LH低水平組相比較低，存在FSH正常，但LH水平下降的情況，進(jìn)一步推測，卵巢對(duì)外源性Gn的反應(yīng)降低可能與FSH升高相關(guān)的同時(shí)，也與LH水平的降低相關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為在基礎(chǔ)FSH水平升高前FSH/LH值已經(jīng)升高，用以解釋相同基礎(chǔ)FSH水平下，患者對(duì)外源性Gn敏感性不同。根據(jù)兩細(xì)胞兩促性腺激素理論，卵泡的成長及成熟均需要FSH和LH的參與，主要作用歸因于FSH，但有研究認(rèn)為，垂體持續(xù)分泌LH對(duì)卵泡募集也是必要的[26]，而LH水平的下降可能與垂體功能的紊亂相關(guān)。且有研究發(fā)現(xiàn)，在月經(jīng)第3天的基礎(chǔ)LH水平下降，會(huì)導(dǎo)致獲卵數(shù)的降低，且OHSS的風(fēng)險(xiǎn)降低[26]。同時(shí)，通過大鼠基因水平研究，LH信號(hào)不足可能導(dǎo)致竇卵泡減少，這個(gè)過程可能與LH可能通過調(diào)節(jié)配體激活的轉(zhuǎn)錄因子芳基烴受體(aryl hydrocarbon receptor,Ahr)在顆粒細(xì)胞中的表達(dá)相關(guān)[27]，并且臨床研究證實(shí)，內(nèi)源性LH水平在一定程度升高的人群，在COH過程中，對(duì)外源性Gn的需求較少，并認(rèn)為基礎(chǔ)LH降低所導(dǎo)致FSH/LH升高的患者，即使外源性添加LH，同時(shí)增大Gn的啟動(dòng)劑量，也仍然存在卵巢低反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

雖然通過以上研究，認(rèn)為AMH正常人群中，F(xiàn)SH/LH增加會(huì)降低卵巢對(duì)外源性Gn的反應(yīng)性，OSI是近些年提出的COH后評(píng)估卵巢反應(yīng)的標(biāo)志物，優(yōu)于其他標(biāo)志物[28]，以O(shè)SI<1.7為卵巢低反應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究通過對(duì)FSH/LH與是否發(fā)生卵巢低反應(yīng)進(jìn)行平滑曲線擬合，以及相應(yīng)的閾值及飽和分析，發(fā)現(xiàn)FSH/LH=3.3是在AMH正常人群中，F(xiàn)SH/LH對(duì)診斷為卵巢低反應(yīng)發(fā)生預(yù)測的飽和點(diǎn)，F(xiàn)SH/LH≥3.3后卵巢低反應(yīng)的發(fā)生率將不再隨其升高而增加，在AMH正常人群中FSH/LH≥3.3的人群中卵巢低反應(yīng)發(fā)生率為23%，雖是FSH/LH<3.3時(shí)卵巢低反應(yīng)發(fā)生率9%的兩倍，但仍不不屬于卵巢低反應(yīng)預(yù)測的敏感指標(biāo)。再次驗(yàn)證了AMH是臨床相對(duì)可靠的卵巢反應(yīng)性預(yù)測指標(biāo)。但對(duì)于基礎(chǔ)FSH/LH≥3.3的患者，仍需要引起注意，有研究發(fā)現(xiàn)在COH過程中僅僅通過增加Gn的日劑量未能改善卵巢低反應(yīng)人群的周期取消率，所以提前結(jié)合臨床指標(biāo)發(fā)現(xiàn)卵巢低反應(yīng)的高危人群，可為該類患者制定更合適的周期方案。

綜上所述，在AMH正常人群中FSH/LH升高提示卵巢對(duì)外源性Gn反應(yīng)差，發(fā)現(xiàn)FSH/LH預(yù)測卵巢低反應(yīng)的飽和點(diǎn)為3.3，但對(duì)卵巢低反應(yīng)人群的預(yù)測率不高為23%，臨床中應(yīng)以AMH為主要預(yù)測指標(biāo)，但同時(shí)不要忽視FSH/LH升高的人群，應(yīng)綜合考慮評(píng)估。