姜姣姣，邵云俠，董雄軍，汪正翔，朱亞寧

(安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科，安徽 蕪湖 241000)

2型糖尿病腎病(type 2 diabetic nephropathy，T2DN)可增加心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。研究指出，并發(fā)心腦血管疾病是T2DN患者病死的主要原因[1]。而目前有關(guān)T2DN患者并發(fā)心腦血管疾病的機(jī)制尚未明確，可能與多種危險(xiǎn)因素有關(guān)，其中動(dòng)脈粥樣硬化是心腦血管疾病發(fā)生的重要生理病理過(guò)程之一[2]。及早預(yù)測(cè)T2DN患者頸動(dòng)脈粥樣硬化程度，對(duì)評(píng)估患者心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施合理抗動(dòng)脈粥樣硬化治療有重要意義。既往臨床將數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)作為診斷頸動(dòng)脈粥樣硬化的金標(biāo)準(zhǔn)，診斷準(zhǔn)確度高，但造影劑對(duì)T2DN患者危害較大，可誘發(fā)造影劑腎病，檢查風(fēng)險(xiǎn)較高。有關(guān)文獻(xiàn)指出，干擾素調(diào)節(jié)因子(interferon regulatory facto，IRF)與動(dòng)脈粥樣硬化的形成及表型密切相關(guān)[3]。推測(cè)IRF可能參與頸動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，可用于頸動(dòng)脈粥樣硬化預(yù)測(cè)中。但有關(guān)IRF與頸動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)性尚無(wú)較多研究報(bào)道?；诖?，本研究將進(jìn)一步觀察IRF1、IRF8水平與T2DN患者頸動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)性。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選取2017年1月—2020年1月我院收治的149例符合入選條件的T2DN患者作為研究對(duì)象，男性85例，女性64例；年齡53～84歲，平均(61.96±5.85)歲；2型糖尿病病程6～11年，平均(7.51±1.36)年；T2DN病程1～2年，平均(1.43±0.36)年；有高血脂史51例；有高血壓史17例；慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)[4]分期：1期74例，2期53例，3期22例。

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情并簽署知情同意書。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②符合T2DN診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；③患者意識(shí)清晰、可配合完成頸動(dòng)脈粥樣硬化評(píng)估。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并原發(fā)性腎病的患者；②合并腫瘤疾病的患者；③入組前已患有心腦血管疾病的患者；④入組前1個(gè)月接受過(guò)抗動(dòng)脈粥樣硬化治療的患者；⑤合并急性或慢性炎癥性疾病的患者；⑥合并慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘的患者；⑦合并自身免疫性疾病的患者；⑧入組時(shí)已有頸動(dòng)脈粥樣硬化的患者。

1.3方法

1.3.1收集基線資料 于患者入院時(shí)，收集基線資料，包括性別、年齡、2型糖尿病病程、T2DN病程、高血脂史、高血壓史、CKD分期，檢測(cè)相關(guān)的血清標(biāo)志物水平。血清標(biāo)志物包括C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)，檢測(cè)方法為：抽取患者空腹肘靜脈血3 mL，以3 000 r/min的速度離心15 min，取血清，采用邁瑞B(yǎng)S-280型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)CRP、FIB水平。

1.3.2IRF1、IRF8水平檢測(cè) 于患者入院時(shí)進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)所用試劑盒均為碧云天生物技術(shù)有限公司提供。抽取患者空腹肘靜脈血6 mL，以3 000 r/min的速度離心15 min，取血清。后采用Ficoll-Hypaque密度梯度離心法分離外周血單個(gè)核細(xì)胞，向單個(gè)核細(xì)胞內(nèi)添加200 μL蛋白裂解液，采用的RNA提取試劑盒提取單個(gè)核細(xì)胞的總RNA，采用Takara反轉(zhuǎn)錄試劑盒合成cDNA，引物、反應(yīng)體系、反應(yīng)條件均按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。采用Bio-Rad PCR儀進(jìn)行擴(kuò)增，方法為實(shí)時(shí)熒光定量PCR法，采用2-△△Ct方法計(jì)算IRF1、IRF8 mRNA相對(duì)表達(dá)量。

1.3.3治療 兩組均于治療期間進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，督促患者戒煙、戒酒，應(yīng)用胰島素類、格列奈類等藥物實(shí)施積極降血糖治療，將患者血糖水平控制在正常范圍內(nèi)；對(duì)高血壓患者應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑等藥物，實(shí)施積極降血壓治療；對(duì)高血脂患者應(yīng)用他汀類、貝特類等藥物，糾正脂質(zhì)代謝紊亂。

1.3.4頸動(dòng)脈粥樣硬化評(píng)估方法 于治療6個(gè)月時(shí)，行彩色超聲檢查，觀察患者頸動(dòng)脈血管內(nèi)壁厚度、斑塊形成情況及大小，由2～3名超聲科醫(yī)生共同評(píng)估患者頸動(dòng)脈粥樣硬化程度。根據(jù)頸動(dòng)脈粥樣硬化評(píng)估結(jié)果將患者劃分為頸動(dòng)脈粥樣硬化組與無(wú)頸動(dòng)脈粥樣硬化組。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素回歸分析檢驗(yàn)主要指標(biāo)水平與T2DN患者頸動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系；繪制受試者工作曲線(receiver operating curve，ROC)，得到曲線下面積(area under curve，AUC)，檢驗(yàn)血清標(biāo)志物、IRF1、IRF8水平對(duì)T2DN患者頸動(dòng)脈粥樣硬化的預(yù)測(cè)效能，AUC≤0.50表示無(wú)預(yù)測(cè)效能，0.500.90表示預(yù)測(cè)效能高。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1頸動(dòng)脈粥樣硬化組與無(wú)頸動(dòng)脈粥樣硬化組基線資料比較 治療6個(gè)月時(shí)，行彩色超聲檢查顯示，149例T2DN患者中，有68例(45.64%)頸動(dòng)脈粥樣硬化，有81例(54.36%)無(wú)頸動(dòng)脈粥樣硬化；頸動(dòng)脈粥樣硬化組入院時(shí)CRP、FIB、IRF1及IRF8 mRNA相對(duì)表達(dá)量均高于無(wú)頸動(dòng)脈粥樣硬化組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組年齡、性別、2型糖尿病病程、T2DN病程、高血脂史、高血壓史、CKD分期比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 頸動(dòng)脈粥樣硬化組與無(wú)頸動(dòng)脈粥樣硬化組基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between carotid atherosclerosis group and non-carotid atherosclerosis group

2.2頸動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素分析 將初步基線資料比較結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的CRP、FIB、IRF1及IRF8 mRNA相對(duì)表達(dá)量納入作為自變量并說(shuō)明，均為連續(xù)變量無(wú)需賦值，將T2DN患者頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生情況作為因變量(頸動(dòng)脈粥樣硬化=1，無(wú)頸動(dòng)脈粥樣硬化=0)；經(jīng)回歸分析檢驗(yàn)結(jié)果顯示，入院時(shí)CRP、FIB、IRF1、IRF8表達(dá)上調(diào)可能是T2DN患者頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 多因素回歸分析T2DN頸動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素Table 2 Multivariate regression analysis of risk factors for carotid atherosclerosis in T2DN

2.3T2DN患者血清標(biāo)志物、IRF1、IRF8水平預(yù)測(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化的ROC結(jié)果 繪制ROC(圖1)發(fā)現(xiàn)，T2DN患者入院時(shí)CRP、FIB、IRF1、IRF8水平預(yù)測(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化的AUC分別為：0.863、0.855、0.842、0.806，AUC均>0.80，均有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，cut-off值分別取8.850 mg/L、5.150 g/L、0.450、3.250時(shí)可獲得最佳預(yù)測(cè)效能，各檢驗(yàn)變量對(duì)應(yīng)的cut-off值、特異度、敏感度等相關(guān)參數(shù)見(jiàn)表3。

表3 T2DN患者入院時(shí)血清標(biāo)志物、IRF1、IRF8水平預(yù)測(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化的ROC檢驗(yàn)結(jié)果Table 3 ROC test results of serum markers, IRF1 and IRF8 levels in predicting carotid atherosclerosis in patients with T2DN at admission

圖1 T2DN患者入院時(shí)血清標(biāo)志物、IRF1、IRF8水平預(yù)測(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化的ROC曲線圖Figure 1 ROC curve of serum markers, IRF1 and IRF8 levels in predicting carotid atherosclerosis in patients with T2DN at admission

3 討 論

文獻(xiàn)指出，動(dòng)脈粥樣硬化是全身性病變，可侵犯體循環(huán)中型、大型動(dòng)脈，頸動(dòng)脈是最常被累及的部位之一，檢測(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化程度，可反饋全身動(dòng)脈粥樣硬化程度[7]。因此檢測(cè)T2DN患者頸動(dòng)脈粥樣硬化程度已被作為評(píng)估心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的重要手段。

熊曉清等[8]研究結(jié)果顯示，T2DN患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度明顯高于單純2型糖尿病患者，說(shuō)明T2DN患者頸動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)較高。本研究結(jié)果顯示，治療6個(gè)月時(shí)，行彩色超聲檢查顯示，149例T2DN患者中，有68例發(fā)生頸動(dòng)脈粥樣硬化，頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率高達(dá)45.64%，證實(shí)T2DN患者有較高的頸動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)。而頸動(dòng)脈粥樣硬化可造成血管內(nèi)皮損傷、血管腔變窄、血流量減少，進(jìn)而可引起顱內(nèi)供血減少，患者有頭暈、耳鳴、視物模糊等癥狀[9]。此外，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂還可堵塞腦部供血血管、眼底血管等，易引發(fā)急性腦梗死、失明、認(rèn)知功能障礙[10]。及早預(yù)測(cè)患者頸動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)并指導(dǎo)治療有重要意義。盡管彩色超聲可顯示頸動(dòng)脈狹窄、閉塞及斑塊形成情況，進(jìn)而反饋頸動(dòng)脈粥樣硬化程度[11]。但彩色超聲檢查費(fèi)用較高，且該技術(shù)屬于診斷類技術(shù)，尚不能用于患者早期粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)估，應(yīng)用受限[12]。近年，外周血指標(biāo)被逐漸用于頸動(dòng)脈粥樣硬化預(yù)測(cè)，本研究重點(diǎn)探討外周血相關(guān)指標(biāo)與T2DN患者頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的關(guān)系。初步比較發(fā)生與未發(fā)生頸動(dòng)脈粥樣硬化的T2DN患者的基線資料后，經(jīng)回歸分析檢驗(yàn)結(jié)果顯示，入院時(shí)CRP、FIB、IRF1、IRF8表達(dá)水平上調(diào)是T2DN患者頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素。

分析各主要指標(biāo)與頸動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系在于：CRP是炎癥標(biāo)志物之一，表達(dá)水平與頸動(dòng)脈斑塊大小密切相關(guān)，CRP表達(dá)水平越高，說(shuō)明斑塊中脂質(zhì)沉積較嚴(yán)重，動(dòng)脈粥樣硬化程度越嚴(yán)重；此外，CRP可抑制內(nèi)皮細(xì)胞型一氧化氮合酶蛋白分泌，減少血管內(nèi)皮舒張因子一氧化氮合成，進(jìn)而促進(jìn)血管收縮、白細(xì)胞黏附，加重局部嚴(yán)重，加速動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程[13]。FIB可作為凝血因子及炎性因子，具有多種功能。FIB過(guò)表達(dá)時(shí)，呈現(xiàn)為纖溶亢進(jìn)，纖維蛋白降解產(chǎn)物增多，不斷于血管壁沉積，可持續(xù)破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)平滑肌細(xì)胞移行、增殖，脂質(zhì)易滲透及積聚于局部，炎性因子釋放，繼而加速頸動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程[14]。此外，F(xiàn)IB可激活凝血因子Ⅶ，增強(qiáng)血液凝固性，促進(jìn)血小板聚集，易形成附壁血栓，也參與頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生及進(jìn)展[15]。因此T2DN患者入院時(shí)CRP、FIB過(guò)表達(dá)可能提示患者頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。但CRP、FIB在炎癥、感染等狀態(tài)下也可出現(xiàn)表達(dá)上調(diào)，預(yù)測(cè)特異度差，臨床還需持續(xù)探索新型血液指標(biāo)，以作為T2DN患者早期頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的輔助評(píng)估手段。

IRF主要定位在細(xì)胞核，屬于轉(zhuǎn)錄因子的一種，可經(jīng)γ-干擾素/Jak/STATI信號(hào)通路參與多種基因表達(dá)，并可調(diào)控細(xì)胞免疫、細(xì)胞分化。IRF1與IRF8均為IRF家族成員。IRF1可通過(guò)與白細(xì)胞介素12 p40亞基的啟動(dòng)子結(jié)合，刺激白細(xì)胞介素12產(chǎn)生，白細(xì)胞介素12可誘導(dǎo)幼稚T細(xì)胞分化為輔助T細(xì)胞1。此外，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，IRF1可與干擾素γ形成自分泌環(huán)路，持續(xù)維持輔助T細(xì)胞1應(yīng)答，并可與白細(xì)胞介素4啟動(dòng)子的3個(gè)不同部位結(jié)合，抑制白細(xì)胞介素4基因轉(zhuǎn)錄，減少輔助T細(xì)胞2分化[16]。IRF1過(guò)表達(dá)時(shí)，輔助T細(xì)胞1/輔助T細(xì)胞2失衡，其中輔助T細(xì)胞1主要分泌白細(xì)胞介素2、腫瘤壞死因子α等促炎細(xì)胞因子，可加劇局部炎癥，且過(guò)量生成的免疫復(fù)合物可于血管壁沉積，進(jìn)一步增加頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[17]。IRF8是先天免疫反應(yīng)的轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子，可協(xié)同IRF1發(fā)揮作用，調(diào)節(jié)白細(xì)胞介素12表達(dá)，在IRF8過(guò)表達(dá)時(shí)，輔助T細(xì)胞1/輔助T細(xì)胞2失衡加劇，細(xì)胞免疫功能異常；此外，IRF8自身還可分泌白細(xì)胞介素12，進(jìn)一步促進(jìn)輔助T細(xì)胞1分化，導(dǎo)致患者細(xì)胞免疫功能受損，造成炎性損傷，增加頸動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)[18]。

基于上述分析，推測(cè)T2DN患者入院時(shí)CRP、FIB、IRF1、IRF8表達(dá)水平可用于預(yù)測(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。繪制ROC發(fā)現(xiàn)，T2DN患者CRP、FIB、IRF1、IRF8水平預(yù)測(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化的AUC均>0.80，均有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，證實(shí)推測(cè)成立。臨床可在對(duì)T2DN患者實(shí)施治療期間，定期檢測(cè)CRP、FIB、IRF1、IRF8水平，并對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化高?；颊邔?shí)施積極抗動(dòng)脈粥樣硬化治療，可能對(duì)減少患者頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生有積極意義。但本研究未納入高敏C反應(yīng)蛋白、同型半胱氨酸、D-二聚體等指標(biāo)，且納入T2DN患者CKD分期主要為早中期，結(jié)論仍有局限，還應(yīng)在未來(lái)增加上其他相關(guān)的指標(biāo)進(jìn)行研究，納入各分期T2DN患者，進(jìn)一步分析與T2DN患者頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生相關(guān)的指標(biāo)，證實(shí)將IRF1、IRF8水平檢測(cè)應(yīng)用于T2DN患者頸動(dòng)脈粥樣硬化預(yù)測(cè)中有確切價(jià)值。

綜上所述，T2DN患者頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，CRP、FIB、IRF1、IRF8水平是T2DN患者頸動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素密切相關(guān)，IRF1、IRF8水平可作為預(yù)測(cè)患者頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的重要輔助手段，可能對(duì)指導(dǎo)早期為患T2DN患者實(shí)施針對(duì)性抗動(dòng)脈粥樣硬化治療有積極意義。