欒兆琳

在路上看到孕婦，總會不由自主地惦念起萱萱媽媽肚子里的寶寶。不知道萱萱的世界里，對于“媽媽要生寶寶”這件事是怎么理解的。如果她能明白，相信她也會期待自己的弟弟或者妹妹是健康的，不要像自己一樣吧。

最好，是個弟弟。

初見，遺傳咨詢門診

那天，萱萱媽媽帶萱萱來到中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院婦產(chǎn)科的遺傳咨詢門診。診室里，劉博醫(yī)生第一次見到萱萱。當(dāng)時，萱萱媽媽已經(jīng)懷孕9周，來看門診的主要目的是想咨詢，肚子里的這個孩子是不是健康的，能不能要，會不會像眼前的萱萱一樣，智力低下。

發(fā)現(xiàn)，被忽略的疑點

在遺傳咨詢門診，醫(yī)生經(jīng)常會遇到萱萱媽媽這樣的患者，而要搞清楚患者適不適合再生育，首先要搞清楚已有的孩子致病原因是什么，是否與遺傳相關(guān)。從萱萱媽媽提供的就診記錄中，劉博醫(yī)生大致梳理出萱萱的情況。

萱萱出生于2015年1月27日。出生時，一切正常：41周足月平產(chǎn)，羊水清亮，分娩過程順利，出生體重2.5千克。

但是，劉博醫(yī)生注意到分娩記錄中，關(guān)于萱萱媽媽的孕產(chǎn)史部分有些特殊：萱萱是她懷的第三胎，前兩胎都莫名其妙地胎死宮內(nèi)了。

萱萱出生后不久就病了。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院說是新生兒感染，因為病情嚴(yán)重，所以在出生17天的時候轉(zhuǎn)院到了省里兒童醫(yī)院的ICU病房。兒童醫(yī)院的入院診斷有3個：一是新生兒敗血癥，二是新生兒肺炎，三是接觸性皮炎。在接觸性皮炎后面，還打了一個問號。對此，病歷中有這樣的記錄：患者“腹部、腰背及四肢可見散在紅疹”。

這條診斷為什么有問號卻沒有繼續(xù)查下去？劉博醫(yī)生心生疑惑。

在控制好棘手的敗血癥和肺炎之后，萱萱出院了。但不久，她便日益表現(xiàn)出與同齡小孩的“不相似”，特別是反應(yīng)慢和“肢體不由自主地抽搐”。

之后很長一段時間，萱萱媽媽帶著萱萱在各大醫(yī)院的相關(guān)科室奔走就診，對萱萱出現(xiàn)的各種問題一一排查。其中，神經(jīng)內(nèi)科病歷記錄為“雙側(cè)腦室擴(kuò)張，腦電圖異?！薄Ｔ\斷有兩個：一是癲癇性腦病，二是“IP”?！癐P”后面也打了個問號。

“IP”是疾病的英文縮寫，全名為色素失禁癥。這個在眾多病歷中曇花一現(xiàn)的診斷引起了劉博醫(yī)生的關(guān)注。

目前，萱萱已經(jīng)6歲，長期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，但是仍然溝通能力弱，手腳不協(xié)調(diào)，不能執(zhí)行指令。5歲4個月的時候，萱萱在兒童醫(yī)院做過發(fā)育商評定，得分為42分，正常值應(yīng)為86分以上，被診斷為中度發(fā)育落后。這個分?jǐn)?shù)比萱萱5個半月時的同一測試，只提高了6分。

會診，終于真相大白

為了確診，劉博醫(yī)生為萱萱組織了一次多學(xué)科會診（MDT）。湘雅二醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科、眼科、兒科、遺傳科的專家悉數(shù)到場，最后的診斷幾乎一致，高度懷疑為色素失禁癥，也就是“IP”。

這是一種單基因遺傳性疾病，遺傳方式為x染色體連鎖顯性遺傳。疾病的表征有很多，最典型的是皮膚表現(xiàn)。從出生到4個月，患者皮膚會出現(xiàn)紅斑、小水皰和膿皰，之后皮膚表現(xiàn)為丘疹、疣和角化過度。大概從6個月一直到成年，患者皮膚會出現(xiàn)漩渦狀過度色素沉著。再往后發(fā)展，患者皮膚呈現(xiàn)線性色素減退。這四個階段的表現(xiàn)可能重疊，也可能僅是短暫的一過性表現(xiàn)。

最容易確診的時期就是第一二階段。出現(xiàn)水皰或丘疹的皮膚表現(xiàn)階段，取病變皮膚做病理，可以很容易地確診。但如果皮膚方面沒有典型癥狀，診斷就有一定困難。而那個階段的萱萱正在兒童醫(yī)院住院，治療敗血癥和肺炎。

劉博醫(yī)生分析，當(dāng)時醫(yī)生注意到了孩子皮膚的改變，并記錄為“接觸性皮炎”，還打了問號。但是因為比較而言，敗血癥和肺炎更為棘手，所以把這個細(xì)節(jié)給忽略了。

此外，“IP”患者的牙齒會稀稀疏疏、參差不齊;指甲上有線紋;頭發(fā)呈羊毛狀，無光澤、有脫發(fā);視網(wǎng)膜有脫落癥狀;腦部核磁共振成像和CT也會有相應(yīng)的表現(xiàn)。這些癥狀，萱萱都或多或少地具有。

最后，湘雅二醫(yī)院的專家團(tuán)隊給萱萱及其父母做了家系的全外顯子組測序，明確了萱萱就是色素失禁癥患者。

萱萱6年來的各種異常表現(xiàn)，終于有了明確的病因和診斷。

追溯，家族性遺傳病

基因檢測顯示，萱萱的媽媽也是IP患者。那么，致病基因是突變還是遺傳？她媽媽的家族中是否還有其他患者？

詢問后，劉博醫(yī)生了解到，萱萱媽媽有2個同胞姐姐和1個同胞哥哥。跟萱萱媽媽一樣，兄姐的生活都相對正常。萱萱的兩個姨媽，各育有兩個子女，其中一位育有一子一女，另一位育有兩個女孩。這4個孩子中唯一的男孩，各方面都是健康的。3個女孩的皮膚都有隱約可見的線性皮紋，IP患者的可能性很大。其中，最小的女孩目前在小學(xué)就讀，因為學(xué)習(xí)有些跟不上，家人覺得她智力有點問題。其他兩個女孩情況尚可。

此外，萱萱的姥姥牙齒稀疏、參差不齊，據(jù)說年輕的時候也表現(xiàn)出線性皮紋。由此可以推測，萱萱姥姥可能也是IP患者，且家族致病基因源于姥姥。

那家族中為什么只有萱萱病情如此嚴(yán)重？而且，這個家族中的男性為什么沒有癥狀？

我們?nèi)梭w有23對共46條染色體，其中包括一對性染色體。女性的性染色體是XX，男性的性染色體是XY?；忌厥ЫY的母親有一條攜帶致病基因的x染色體，另一條是正常的x染色體。如果母親生育的是男孩，那么要看是哪一條性染色體進(jìn)行了遺傳。如果是正常的x染色體，那這個男孩就是正常的，比如上文中提到的萱萱的舅舅和表哥，他們沒有任何異常。但如果是致病x染色體進(jìn)行了遺傳，那這個男孩的表征將會特別嚴(yán)重，以致于發(fā)生死胎。萱萱媽媽兩次莫名其妙地胎死宮內(nèi)，很可能就是因為胎兒是攜帶了致病X染色體的男胎。

如果患病母親生育的是女孩，那么也有兩種情況：攜帶了正常經(jīng)X染色體的就是健康正常的女孩，否則就是色素失禁癥患者，比如萱萱。而色素失禁癥存在外顯率高且表達(dá)差異大的問題。就是說，大多數(shù)的色素失禁癥患者出生后數(shù)月內(nèi)有表型表現(xiàn)，但所呈現(xiàn)的癥狀嚴(yán)重程度是不同的。這就有了萱萱和3個姐姐的差異，也解釋了萱萱的媽媽和兩位姨媽為什么相對正常。

幸運，下一個是男孩

初看遺傳咨詢門診時，萱萱媽媽的問題是：肚子里的孩子能不能要？這讓劉博醫(yī)生很為難。因為如果是女孩，發(fā)生色素失禁癥的概率是50%，根本沒有辦法判斷孩子出生后會不會有問題。如果是男孩且沒有胎死宮內(nèi)，那健康的可能性大大提高，幾乎是100%。

在孕17周時，劉博醫(yī)生給萱萱媽媽做了羊水穿刺，并進(jìn)行了基因診斷，確定胎兒的性別為男性，且沒有攜帶致病基因。這個結(jié)果讓萱萱媽媽充滿了希望，也讓劉博醫(yī)生松了一口氣。

盡管世界上也有色素失禁癥男性患者存活的報道，但這種情況太罕見了。所以，萱萱媽媽所懷男胎是健康胎兒的可能性極大。

希望，多留些時間給醫(yī)生

在遺傳咨詢門診，經(jīng)常有夫妻來咨詢肚子里的孩子能不能要。作為醫(yī)生，只能在現(xiàn)在的醫(yī)療技術(shù)和水平下，診斷孩子可能會出現(xiàn)什么疾病，而不能給出明確的答復(fù)。除非是國家規(guī)定的像唐氏綜合征等嚴(yán)重致愚、致殘和致死性疾病禁止出生，否則能不能要這個問題，都不是醫(yī)生能決定得了的。而且，像萱萱媽媽這樣，懷孕之后再來咨詢的情況，總是讓醫(yī)生備感壓力。壓力一方面來自于自身職業(yè)素養(yǎng)的要求，另一方面來自對生命的敬畏和希望。

劉博醫(yī)生說，萱萱媽媽雖然懷孕9周時來進(jìn)行遺傳咨詢，但那個時候留給醫(yī)生的時間已經(jīng)太少。她建議，如果第一個孩子出現(xiàn)異常，夫妻雙方最好把孩子的問題和夫妻雙方的情況搞清楚再計劃二孩。有效的遺傳咨詢，應(yīng)該在懷孕前進(jìn)行。

截至記者發(fā)稿時，萱萱媽媽已經(jīng)懷孕快8個月了。讓我們一起為寶寶祈禱，希望他能健康、平安地來到這個世界。

出鏡專家 劉博

劉博，中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院婦產(chǎn)科主治醫(yī)師，湖南省健康服務(wù)業(yè)協(xié)會第一屆孕產(chǎn)健康分會常務(wù)理事，湖南省醫(yī)院協(xié)會品牌建設(shè)與健康傳播專委會委員，醫(yī)學(xué)科普書籍《奶爸當(dāng)家》超級奶爸速成手冊編委。

知識點大解析：關(guān)于色素失禁癥的基本知識

色素失禁癥是一種單基因遺傳疾病，致病基因為IKBKG基因，位于Xq28。其遺傳方式為×連鎖的顯性遺傳，主要發(fā)病人群為女性，又稱“男性致死性”疾病，但男性中偶見發(fā)病。

皮膚特征有四個階段。第一階段的特征是水皰狀的皰疹;第二階段是肥厚性的似疣皮疹;第三階段是大理石塊狀或漩渦狀的黃斑、青灰色或棕色色素過度沉著;第四階段是線性色素減退和脫發(fā)。四個階段有些可能重疊。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀包括：癲癇、智力低下、大腦異常和痙攣性麻痹性癡呆。眼部癥狀中最常見的是視網(wǎng)膜血管過度形成，若不對癥治療，將導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離。本病外顯率高，但表達(dá)差異大，大多數(shù)患者智力與常人無異，多數(shù)成年女性患者在體檢時沒有明顯的臨床診斷結(jié)果，無特殊治療，僅能針對癥狀對癥支持治療。

若已知家族中有該疾病致病基因，可使用分子遺傳學(xué)檢測基因，為遺傳咨詢提供依據(jù)。