陳雅文，廖生俊

武漢大學(xué)中南醫(yī)院檢驗科，湖北武漢 430071

血小板計數(shù)對臨床血液性疾病、出血性疾病、血栓相關(guān)疾病診斷具有十分重要的參考意義[1]。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，血液分析儀的廣泛使用，使得血小板檢測越來越常規(guī)化。貝克曼DxH800血液分析儀(簡稱DxH800)可以同時檢測紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板等多項血液參數(shù)，具有快速、方便、重復(fù)性好、工作效率高等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于臨床實驗室進(jìn)行血細(xì)胞分析[2]。DxH800采用的是電阻抗原理，電阻大小與細(xì)胞體積大小成正比，且紅細(xì)胞和血小板在同一通道進(jìn)行檢測，當(dāng)血小板體積較大時會被儀器誤認(rèn)為紅細(xì)胞，造成血小板計數(shù)假性降低。另外血小板易黏附、聚集、破壞等特點(diǎn)，使得血液分析儀檢測的血小板計數(shù)結(jié)果有時與臨床不符，特別是血小板計數(shù)嚴(yán)重減少時，更應(yīng)該引起檢驗工作者的高度重視，采用進(jìn)一步的檢查如顯微鏡鏡檢的方式得出正確的血小板計數(shù)結(jié)果[3]。本文擬研究DxH800在出現(xiàn)大血小板報警信息時血小板計數(shù)結(jié)果的可靠性，以及如何根據(jù)血小板直方圖判斷大血小板對血小板計數(shù)的影響程度，進(jìn)行人工顯微鏡鏡檢和計數(shù)，提高血小板計數(shù)檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性，現(xiàn)以武漢大學(xué)中南醫(yī)院住院部2020年5—9月DxH800檢測的血常規(guī)標(biāo)本為研究對象進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1 材料與方法

1.1材料 選取2020年5—9月DxH800檢測武漢大學(xué)中南醫(yī)院住院部患者的血常規(guī)標(biāo)本共101 106份為研究對象，將有大血小板報警信息的血液標(biāo)本涂片，經(jīng)瑞氏-吉姆薩染色后進(jìn)行顯微鏡鏡檢，觀察是否有大血小板，并采用草酸銨溶血計數(shù)法進(jìn)行血小板計數(shù)。

1.2血小板計數(shù)方法

1.2.1DxH800儀器自動檢測 該儀器采用的是電阻抗原理，利用血細(xì)胞與電解質(zhì)溶液導(dǎo)電性能的差異，當(dāng)體積大小不同的血細(xì)胞通過計數(shù)小孔時，可引起小孔內(nèi)外電流或電壓的變化，形成與血細(xì)胞數(shù)量相當(dāng)、體積大小相應(yīng)的脈沖電壓，從而間接區(qū)分出血細(xì)胞群，并進(jìn)行血小板計數(shù)。

1.3顯微鏡鏡檢

1.3.1大血小板判斷 正常血小板胞體直徑2～4 μm，直徑5～7 μm稱大血小板(顯微鏡下與紅細(xì)胞大小相近)，直徑大于7.5 μm稱巨大血小板，本研究中的大血小板包括巨大血小板。

1.3.2估算大血小板所占比例 通過觀察至少10個油鏡視野下的血小板總數(shù)和大血小板總數(shù)。計算方法如下：大血小板占比=平均1個視野大血小板數(shù)目/平均1個視野血小板總數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1研究對象的臨床資料描述 統(tǒng)計2020年5—9月DxH800檢測本院住院部患者的血常規(guī)標(biāo)本101 106份，患者中男性51 305例，女性49 801例，平均年齡為(52.5±20.5)歲。DxH800報警提示大血小板患者標(biāo)本656例，其中男性410例，女性246例，平均年齡為(45.5±19.5)歲。大血小板報警占比較高的科室為兒科，見表1。

表1 各科室大血小板報警占比

2.2兩種方法檢測血小板計數(shù)結(jié)果比較 將656例出現(xiàn)大血小板提示信息的標(biāo)本，涂片后經(jīng)瑞氏-吉姆薩染色，顯微鏡鏡檢發(fā)現(xiàn)有大血小板標(biāo)本568例，人工顯微鏡計數(shù)的血小板計數(shù)與儀器檢測血小板計數(shù)結(jié)果基本一致(ΔP≤16%)共475例，與儀器檢測血小板計數(shù)結(jié)果相差較小(16%<ΔP≤30%)共71例，與儀器檢測血小板計數(shù)結(jié)果相差較大(ΔP>30%)共22例；鏡下未見大血小板的88例中有3例發(fā)現(xiàn)有少許紅細(xì)胞碎片，鏡檢估算血小板計數(shù)結(jié)果比儀器檢測血小板計數(shù)結(jié)果略低(16%<ΔP≤30%)，其余85例與儀器檢測血小板計數(shù)結(jié)果基本一致(ΔP≤16%)。因此，656例出現(xiàn)大血小板報警信息中85.4%血小板計數(shù)結(jié)果是可靠的(即ΔP≤16%)。

2.3血小板直方圖與大血小板占比的關(guān)系 656例出現(xiàn)大血小板提示信息的標(biāo)本中，DxH800顯示的血小板直方圖大致可分為以下幾種，見圖1。圖1中A、B、C、D、E表示不同大血小板占比情況下的血小板直方圖，F(xiàn)、G、H、I表示有紅細(xì)胞碎片干擾血小板計數(shù)時的血小板直方圖。

圖1 DxH800顯示血小板直方圖

血小板直方圖在一定程度上可以反映大血小板占比及大血小板和紅細(xì)胞碎片對儀器結(jié)果的影響程度。圖1A對應(yīng)的標(biāo)本，鏡檢時未見大血小板，儀器檢測血小板計數(shù)與人工顯微鏡計數(shù)的血小板計數(shù)結(jié)果差異較小(ΔP≤16%)；圖1B和C對應(yīng)的標(biāo)本，鏡檢時見少量大血小板，大血小板比例小于20%，儀器檢測血小板計數(shù)與人工顯微鏡計數(shù)的血小板計數(shù)結(jié)果差異較小(ΔP≤16%)；圖1D對應(yīng)的標(biāo)本，鏡檢時發(fā)現(xiàn)大血小板占比20%～50%，儀器檢測血小板計數(shù)與人工顯微鏡計數(shù)的血小板計數(shù)結(jié)果的有一定差異(16%<ΔP≤30%)；圖1E對應(yīng)的標(biāo)本，鏡檢時會發(fā)現(xiàn)大血小板占比大于50%和(或)出現(xiàn)巨大血小板、畸形血小板，此時儀器檢測血小板計數(shù)與人工顯微鏡計數(shù)的血小板計數(shù)結(jié)果差異較大(ΔP>30%)，需要采用草酸銨溶血計數(shù)法人工計數(shù)進(jìn)行修正，或者使用光學(xué)法儀器進(jìn)行復(fù)測。圖1F、G、H對應(yīng)的標(biāo)本，鏡檢時見少許紅細(xì)胞碎片，對血小板計數(shù)結(jié)果的影響不大(16%<ΔP≤30%)或無影響(ΔP≤16%)；圖1I對應(yīng)的標(biāo)本，鏡檢發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞碎片較多，血小板數(shù)量很少，儀器會報警提示紅細(xì)胞碎片/紅細(xì)胞計數(shù)-血小板計數(shù)重疊，此時儀器檢測血小板計數(shù)與人工顯微鏡計數(shù)的血小板計數(shù)結(jié)果差異較大(ΔP>30%)，需要采用草酸銨溶血計數(shù)法人工計數(shù)進(jìn)行修正，或者使用光學(xué)法儀器進(jìn)行復(fù)測。

3 討 論

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，血小板計數(shù)檢測越來越常規(guī)化，標(biāo)本量的增長也使得檢驗工作者對血液分析儀的依賴性越來越大，但由于目前廣泛使用的血液分析儀都是采用電阻抗原理，以及血小板自身容易黏附、聚集、破壞等特點(diǎn)，同時受到檢驗前抗凝管的選擇、采血及運(yùn)輸過程等因素的影響，會出現(xiàn)儀器報告結(jié)果與臨床不符的情況[4]。血小板計數(shù)作為反映血液常規(guī)和凝血功能的指標(biāo)，在動脈血栓栓塞、冠心病、腦血管病、高血壓和糖尿病等疾病的發(fā)病和防治中也有重要作用，還有研究表明，血小板還參與了炎癥反應(yīng)，并有證據(jù)顯示血小板可能還具有免疫調(diào)節(jié)作用[5]，由此可見血小板計數(shù)的準(zhǔn)確性在基礎(chǔ)檢驗工作中尤為重要。在使用DxH800進(jìn)行血小板計數(shù)檢測時，要結(jié)合儀器報警信息的提示及紅細(xì)胞計數(shù)直方圖、血小板計數(shù)直方圖來進(jìn)行判斷該結(jié)果的可靠性，必要時應(yīng)進(jìn)行顯微鏡鏡檢，實驗室條件允許的情況下可使用光學(xué)法儀器進(jìn)行復(fù)測[6]。

血小板直方圖是反映血小板體積大小分布頻率的分布圖，正常血小板計數(shù)直方圖呈左偏態(tài)分布，峰值一般在6～10 fL，左移提示血小板體積偏小，右移提示血小板體積偏大[7]。大血小板會導(dǎo)致血小板計數(shù)出現(xiàn)不同程度的假性降低，小紅細(xì)胞或者是紅細(xì)胞碎片則會引起血小板計數(shù)假性升高，而干擾因素的不同會導(dǎo)致血小板直方圖也有所不同。本研究結(jié)果顯示，隨著大血小板所占比例越高，血小板直方圖尾部與X軸間的截距越大，儀器檢測血小板計數(shù)與人工顯微鏡計數(shù)的血小板計數(shù)差異越大。在日常工作中也發(fā)現(xiàn)圖1中A至E，儀器報告血小板計數(shù)的誤差程度往往是遞增的。另外，在有小紅細(xì)胞或紅細(xì)胞碎片干擾的情況下，儀器提示紅細(xì)胞計數(shù)-血小板計數(shù)重疊或紅細(xì)胞碎片。在小細(xì)胞性貧血與溶血性貧血的患者中，特別要注意是否有小紅細(xì)胞或紅細(xì)胞碎片干擾造成血小板計數(shù)偏高的情況。

研究者應(yīng)結(jié)合血小板直方圖與其他血小板參數(shù)、儀器其他報警信息、紅細(xì)胞直方圖及患者的臨床診斷等作出進(jìn)一步判斷。一般伴隨著平均血小板體積升高，血小板分布寬度正?；蜉p度升高，此時血小板計數(shù)受影響程度不大，而圖1 D和E的情況發(fā)生時，儀器可能已經(jīng)無法得出準(zhǔn)確的平均血小板體積，反而平均血小板體積顯示在正常范圍，或是無法得出平均血小板體積的值。而小紅細(xì)胞導(dǎo)致血小板假性升高的情況下，紅細(xì)胞平均體積一般會偏低，紅細(xì)胞分布寬度升高，甚至可能伴隨著“雙峰式”紅細(xì)胞直方圖。另外結(jié)合臨床情況考慮，如果患者血小板計數(shù)是正?；蛏?，大血小板的影響會被“稀釋”，這也是為什么在此類患者中不易發(fā)現(xiàn)大血小板的存在。而在血小板數(shù)量較少的情況下，大血小板對血小板計數(shù)的影響是明顯的，尤要注意此時血小板直方圖的形態(tài)，從而對是否進(jìn)行草酸銨溶血計數(shù)法校正做出正確的判斷。而在血小板極度降低的情況下，血小板直方圖無法準(zhǔn)確評估大血小板對計數(shù)造成的影響，此時通過顯微鏡鏡檢來確認(rèn)儀器報告的準(zhǔn)確性是必要的。

在研究相關(guān)疾病發(fā)生發(fā)展過程中,除血小板數(shù)量變化外,血小板體積變大也是一個有重要意義的實驗室指標(biāo)[8]。對可疑患者進(jìn)行外周血涂片尋找巨大血小板有助于提示診斷巨大血小板綜合征[9]。還有研究發(fā)現(xiàn)2B型血友病患者巨大血小板比2A型和正常對照增多[10],冠心病、血栓和心肌梗死患者外周血中有成團(tuán)的巨大血小板[11]，這與血小板反應(yīng)性增強(qiáng)相關(guān)，是動脈粥樣硬化血栓形成的主要危險因素[12]，而且平均血小板體積、血小板分布寬度是ST段抬高型心肌梗死的獨(dú)立危險因素[13]，另外有研究指出，平均血小板體積和大型血小板比例的升高反映了急性心肌梗死患者血小板活性的增強(qiáng)，易于在血管內(nèi)壁形成血栓而誘發(fā)急性心肌梗死[14]，平均血小板體積、血小板分布寬度、大型血小板比例還可以作為急性冠狀動脈綜合征診斷與鑒別診斷的標(biāo)志物[15]。而本研究中，656例提示大血小板的標(biāo)本中心血管內(nèi)、外科所占比例較高，這一結(jié)果與上述研究成果相互驗證。近年來急性冠狀動脈綜合征已經(jīng)成為威脅我國居民健康的主要疾病，患病率及病死率都不斷上升[16-17]，而血小板作為急性冠狀動脈綜合征血栓組成成分，在急性冠狀動脈綜合征的病理生理中的作用不可忽視。

本研究中大血小板比例較高的某些患者雖然血小板計數(shù)顯著減低，但患者自身并沒有出血的臨床表現(xiàn)，是否也正說明大血小板凝血功能更優(yōu)，這些相關(guān)問題有待進(jìn)一步的研究。由此看來大血小板的檢查不僅是日常臨床檢驗工作中血小板計數(shù)準(zhǔn)確性不可忽視的重要環(huán)節(jié)，也已逐漸成為研究出血性疾病、血栓性疾病及其他相關(guān)疾病的重要內(nèi)容。