熊緒，趙嵐，徐敏，雙峰，李浩

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第908醫(yī)院骨科，江西 南昌 330002)

尺骨鷹嘴骨折是常見的上肢骨折，骨折類型中以鷹嘴橫形骨折(Mayo 2A型)更為常見[1]。對于橫行非粉碎尺骨鷹嘴骨折多主張手術(shù)治療，手術(shù)方式主要有克氏針張力帶、鋼板、縫線固定等[2]?？耸厢槒埩Ч潭夹g(shù)操作簡單、價格低廉，應(yīng)用最為普遍[3]，傳統(tǒng)的張力帶技術(shù)將2枚克氏針的遠端置入尺骨髓腔內(nèi)，但存在克氏針向近端移位的風險[4]。臨床常用AO組織推薦的經(jīng)雙側(cè)皮質(zhì)張力帶內(nèi)固定技術(shù)，研究證實[5-7]克氏針通過鷹嘴近端皮質(zhì)及遠端尺骨掌側(cè)皮質(zhì)有著更好的抗拉力，減少骨折移位、退針風險。但置入克氏針穿透兩層皮質(zhì)手術(shù)操作要求更精準，當臨床醫(yī)師對于尺骨鷹嘴解剖不熟悉，徒手置入可能需要多次嘗試，勢必增加手術(shù)時間，增加患者射線暴露次數(shù)，甚至造成骨折近端粉碎增加手術(shù)難度及影響患者預(yù)后。因此，本研究通過測量尺骨鷹嘴相關(guān)影像學(xué)參數(shù)，為尋找合適的克氏針進針方向、角度及進針點寬度提供理論數(shù)據(jù)參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究回顧性選取2020年9月至2020年12月于我院行肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片的成人患者60例。納入標準：(1)年齡20～60歲；(2)具有正常肘關(guān)節(jié)生理結(jié)構(gòu)，未見明顯骨折畸形等病變；(3)均拍攝標準肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片。排除標準：(1)年齡<20歲及>60歲；(2)既往有肘部手術(shù)史者，存在肘部畸形者；(3)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片拍攝不標準，影響測量者。共納入60例患者，按性別分為兩組，其中男30例，平均年齡(37.63±13.75)歲；女30例，平均年齡(39.70±14.60)歲。兩組年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 研究方法

1.2.1 X線拍攝條件及體位 采用數(shù)字X線機拍攝肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，曝光條件為40～110 kv、15 mA，X射線源與膠片之間距離100 cm，估算放射總劑量<40 mAs。

1.2.2 測量指標及方法 由2名創(chuàng)傷外科主治及以上職稱醫(yī)師通過影像歸檔和通信系統(tǒng)(picture archiving and communication systems，PACS)軟件測量以下指標：(1)肘關(guān)節(jié)正位X線片上測量尺骨近端內(nèi)翻角(尺骨干軸線與鷹嘴軸線的夾角)：在肘關(guān)節(jié)正位X線片上，于尺骨中段髓腔中心畫一平行線(尺骨中段軸線)，在尺骨近端鷹嘴髓腔中心位置做一平行線(尺骨鷹嘴軸線)，兩平行線形成的夾角為尺骨近端內(nèi)翻角(見圖1a)；(2)肘關(guān)節(jié)正位X線片上測量鷹嘴最狹窄處寬度(見圖1b)；(3)肘關(guān)節(jié)側(cè)位X線片上測量鷹嘴尖端(尺骨中段髓腔中心平行線與尺骨鷹嘴近端皮質(zhì)交界點，位于肱三頭肌止點偏上方)過鷹嘴窩切線與尺骨軸線的夾角(見圖1c)。2名測量者分別測量3次，取平均值，即可獲得正常人群尺骨鷹嘴的影像學(xué)參數(shù)。

a肘關(guān)節(jié)正位尺骨近端內(nèi)翻角(尺骨干軸線與鷹嘴軸線的夾角) b肘關(guān)節(jié)正位鷹嘴最狹窄處寬度 c肘關(guān)節(jié)側(cè)位鷹嘴尖端過鷹嘴窩切線與尺骨軸線的夾角

2 結(jié) 果

2.1 肘關(guān)節(jié)正位尺骨近端內(nèi)翻角(尺骨干軸線與鷹嘴軸線的夾角) 尺骨干軸線與鷹嘴軸線的夾角男性平均(10.71±2.77)°，女性平均(9.97±2.89)°，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.70)。其中男性夾角最小為4.02°，最大為18.95°；女性夾角最小為4.23°，最大為17.60°。

2.2 肘關(guān)節(jié)正位鷹嘴最狹窄處寬度 男性鷹嘴最狹窄處寬度為(1.90±0.96)mm，女性為(1.61±0.12)mm，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.00)。其中男性鷹嘴最狹窄處寬度最小為1.66 mm，最大為2.06 mm；女性鷹嘴最狹窄處寬度最小為1.49 mm，最大為1.93 mm。

2.3 肘關(guān)節(jié)側(cè)位鷹嘴尖端過鷹嘴窩切線與尺骨軸線的夾角 鷹嘴尖端過鷹嘴窩切線與尺骨軸線的夾角男性平均為(25.42±2.31)°，女性平均為(23.12±2.64)°，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.10)。其中男性夾角最小為20.56°，最大為30.30°；女性夾角最小為19.9°，最大為29.8°。

3 討 論

尺骨鷹嘴骨折約占整個上肢骨折的10%，大部分為簡單的兩部分骨折[8]。對于橫行非粉碎性鷹嘴骨折，盡管有研究表明[9-10]鎖定鋼板取得了較好的臨床效果，但張力帶固定技術(shù)簡單、成本低廉，仍然是目前最常用的手術(shù)方式[11-13]。張力帶術(shù)式切口起于鷹嘴近側(cè)2.5 cm，方向沿鷹嘴外側(cè)緣緊貼尺骨骨干外側(cè)緣延長，顯露復(fù)位骨折后，由尺骨鷹嘴尖端向遠端打入2枚2 mm克氏針。尺骨鷹嘴傳統(tǒng)的克氏針、鋼絲張力帶固定方法是將2枚克氏針打入尺骨遠端髓腔內(nèi)，這種方式的缺點是克氏針只靠一側(cè)皮質(zhì)穩(wěn)定，隨著肘關(guān)節(jié)活動及固定時間延長，克氏針容易出現(xiàn)松動退針，骨折斷端出現(xiàn)分離移位，針尾部刺激易形成滑囊炎，甚至造成皮膚破潰，導(dǎo)致肘部疼痛及活動受限。因此AO組織推薦克氏針遠端可穿透尺骨掌側(cè)骨皮質(zhì)，固定鷹嘴近端及尺骨掌側(cè)兩側(cè)皮質(zhì)。van der Linden等[5]學(xué)者研究表明，克氏針單皮質(zhì)固定(髓內(nèi)固定)出現(xiàn)骨折移位、內(nèi)固定松動的發(fā)生率遠高于雙側(cè)皮質(zhì)固定，內(nèi)固定松動發(fā)生關(guān)節(jié)炎的概率增加，克氏針通過鷹嘴近端皮質(zhì)及遠端尺骨掌側(cè)皮質(zhì)有著更好的抗拉力，建議雙皮質(zhì)固定。臨床操作鉆入克氏針通過兩側(cè)皮質(zhì)常存在困難，重復(fù)置針可能導(dǎo)致近端骨折粉碎，固定不牢靠，也勢必增加透視次數(shù)，增加射線輻射，更為精準的置入克氏針就尤為重要。因此，我們通過測量尺骨鷹嘴的影像學(xué)參數(shù)，為術(shù)中克氏針置入提供數(shù)據(jù)參考。

3.1 尺骨近端內(nèi)翻角測量及意義 尺骨干中軸線與鷹嘴軸線構(gòu)成的尺骨近端內(nèi)翻角，個體差異性大。Hopf等[14]對尺骨近端平均內(nèi)翻角進行了影像學(xué)研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該角度平均為12.4°，本研究測量結(jié)果與其相似。尺骨鷹嘴外側(cè)面與橈骨頭形成小乙狀切跡，構(gòu)成近側(cè)尺橈關(guān)節(jié)。在尺骨鷹嘴骨折行張力帶手術(shù)時，只顯露尺骨鷹嘴近端，如克氏針平行尺骨鷹嘴近端軸線方向進針，可能穿出尺骨近端前外側(cè)皮質(zhì)，前臂旋轉(zhuǎn)時橈骨近端被穿出克氏針阻擋，造成前臂旋轉(zhuǎn)功能受限，甚至克氏針尾端斷裂造成內(nèi)固定殘留。因此，通過測量尺骨近端內(nèi)翻角，建議克氏針進針方向應(yīng)與尺骨干軸線方向平行，而非沿尺骨鷹嘴軸線方向，從而糾正內(nèi)翻角，避免克氏針從尺骨前外側(cè)壁穿出。在手術(shù)操作中，并不需要更長的切口顯露尺骨干軸線，尺骨皮下易觸及，可結(jié)合尺骨干中軸線與鷹嘴軸線構(gòu)成的尺骨近端內(nèi)翻角測量結(jié)果，把握進針方向及角度(見圖2)。

3.2 尺骨鷹嘴寬度測量及意義 尺骨鷹嘴行張力帶內(nèi)固定手術(shù)時，需將2根光滑的克氏針(2 mm)從鷹嘴近端橫穿骨折線，平行穿入尺骨前側(cè)。我們通過測量尺骨鷹嘴最狹窄處寬度，在保證克氏針不從尺骨內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)穿出的前提下，盡量分開2枚克氏針的距離，可以增加內(nèi)固定在骨折端的抗旋轉(zhuǎn)強度。本研究中測量男性鷹嘴最狹窄處平均距離(1.90±0.96)mm，女性鷹嘴最狹窄處平均距離(1.61±0.12)mm，較男性小。手術(shù)操作需暴露鷹嘴外側(cè)緣及部分尺骨近端骨干外側(cè)緣皮質(zhì)，1枚克氏針沿外側(cè)皮質(zhì)穿入，另1枚在距離其入針點約1 cm處平行穿入是比較安全的。對于身材較小的女性應(yīng)適當減小2枚克氏針入針距離，術(shù)前可通過X線或CT測量尺骨最狹窄處寬度，評估2根克氏針間的最佳距離(見圖2)。

3.3 鷹嘴尖端中點過鷹嘴窩切線與尺骨軸線的夾角測量及意義 尺骨鷹嘴和冠突組成大乙狀切跡，構(gòu)成鷹嘴窩。尺骨鷹嘴骨折使用張力帶時，傳統(tǒng)張力帶手術(shù)將2枚克氏針遠端置入尺骨髓腔內(nèi)，操作簡單，但存在內(nèi)固定失效、尾端對皮膚軟組織刺激導(dǎo)致疼痛、局部感染等并發(fā)癥。研究證實[15]，當克氏針過尺骨鷹嘴骨折線并穿出對側(cè)皮質(zhì)時有更大的生物力學(xué)強度，目前多推薦克氏針固定雙側(cè)皮質(zhì)?？耸厢槾┩鸽p側(cè)皮質(zhì)需更精準的置針角度，自鷹嘴尖端(肱三頭肌止點偏上部位)進針，過鷹嘴窩切線為可允許的最大置針角度；而平行尺骨干軸線入針則理論上無法通過雙層皮質(zhì)，克氏針可通過雙側(cè)皮質(zhì)的理論進針角度應(yīng)在平行尺骨干軸線至過鷹嘴窩切線的夾角之間。通過本研究測量結(jié)果，置針角度男性為25°以內(nèi)、女性為23°以內(nèi)是安全的。戚曉陽等[16]比較尺骨鷹嘴使用張力帶技術(shù)克氏針經(jīng)雙側(cè)皮質(zhì)不同進針角度做生物力學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)10°時有著更好的生物力學(xué)強度(見圖2)。

注：黑圓點代表克氏針入針點選擇，入針方向(線3、4)與尺骨干軸線平行，線1、2為鷹嘴最狹窄處平行尺骨干的軸線

綜上所述，通過影像學(xué)測量肘關(guān)節(jié)尺骨近端內(nèi)翻角、尺骨鷹嘴最狹窄寬度、鷹嘴尖端過鷹嘴窩切線與尺骨軸線的夾角，可對尺骨鷹嘴張力帶克氏針置針方向、角度及寬度提供理論參考。本研究也存在不足：(1)X線拍攝體位存在較大的差異，在臨床中必要時可行CT檢查，可獲得更準確的參考數(shù)據(jù)；(2)樣本量較少，仍需大樣本數(shù)據(jù)進一步分析。