石小榮，陳前芬，朱吉，農(nóng)錦文，陳章慧，許海梅，劉偉

(廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院骨科，廣西 南寧 530007)

膝關節(jié)骨關節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是以膝關節(jié)軟骨囊變、硬化，關節(jié)間隙減小和關節(jié)邊緣骨質(zhì)增生為病理特征的慢性疾病，臨床上常以疼痛為主要表現(xiàn)，逐漸進展為行走受限[1]，KOA發(fā)病率約為8.1%，老年人群發(fā)病較多，癥狀可嚴重影響生活質(zhì)量[2]。人工膝關節(jié)置換術從上世紀八十年代引進國內(nèi)，目前已經(jīng)發(fā)展為一個成熟的、常規(guī)的手術技術，用于治療多種原因?qū)е碌闹欣夏晗リP節(jié)嚴重疼痛、嚴重活動障礙及畸形[3]。隨著疾病診斷相關分組和加速康復理念在骨科手術上的普遍應用，通過規(guī)范化和針對性的護理方式，合理有效地運用醫(yī)療資源，旨在縮短患者住院周期，減輕患者經(jīng)濟負擔[4-5]。1979年有學者提出出院準備度(readiness for hospital discharge scale，RHDS)，即醫(yī)護在出院前對患者進行生理、心理和社會方面綜合素質(zhì)評估，以期在一定程度上了解患者出院后、進入社會、繼續(xù)康復的能力[6]。已有研究顯示，高水平的出院準備度具有促進患者從住院到院外康復過度、降低術后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短恢復時間等優(yōu)點[7-9]。本研究分析2017年8月至2020年6月廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院骨科行人工全膝關節(jié)置換術的46例患者的出院準備度與疼痛視覺評分(visual analogue scale，VAS)的相關性，現(xiàn)報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象 納入標準：(1)根據(jù)影像學表現(xiàn)，符合膝關節(jié)骨關節(jié)炎診斷標準者[2]；(2)首次行單側(cè)全膝關節(jié)置換術；(3)無精神異常、認知及交流障礙的；(4)年齡55～85歲，征得患者本人和家屬知情同意的。排除標準：(1)老年癡呆癥和精神疾病等認知功能障礙的患者及溝通交流障礙的患者；(2)出院前未能在家屬看扶及助行器輔助下下地者；(3)合并感染、靜脈血栓、其他部位骨折、腫瘤者。本研究獲得廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準，獲得所有患者本人知情同意。

共納入患者46例，男28例，女18例；年齡56～81歲，平均(65.80±7.41)歲。

1.2 方法 采用問卷調(diào)查方式研究，發(fā)放46份問卷，回收46份，回收率100%。調(diào)查問卷包括：(1)一般情況調(diào)查表，包括性別、年齡、職業(yè)、文化程度、醫(yī)療費用支付方式、住院天數(shù)等。(2)采用林佑樺等[10]改良后適用于中國人的RHDS表，具有個人狀態(tài)(3個條目)、適應能力(5個條目)和預期性支持(4個條目)3個維度12條目，Cronbach’s α系數(shù)為0.89。(3)采用VAS評分，患者根據(jù)自我感受的疼痛從0～10之間選擇一個數(shù)字。0分表示不痛；1～3分輕度疼痛，不影響工作生活；4～6分中度疼痛，影響工作，不影響生活；7～10分為重度疼痛，疼痛劇烈，影響工作及生活。

膝關節(jié)置換術后，醫(yī)護需做好后期康復計劃，鼓勵患者做好康復鍛煉，提升患者滿意率，提高患者出院準備度。術后康復治療程序：(1)術后當日，墊高足跟，抬高患肢休息，避免褥瘡；(2)術后第1天，進行股四頭肌、腘繩肌的等長收縮練習，休息時抬高患肢，開始平衡、協(xié)調(diào)性練習，下地站立練習，練習扶雙拐或助行器行走；(3)術后第2～4天，持續(xù)被動運動(continuous psssive motion，CPM )屈伸范圍逐步增加至0°～100°；(4)術后第5天，進行器械抗阻，等張收縮肌力練習；(5)術后第2周，增加下蹲練習；(6)術后第3～6周，以增強關節(jié)活動度為主，提高步行能力。術后常用的康復訓練方法：(1)股四頭肌等長練習：仰臥位或坐位患膝伸直，在不增加疼痛的前提下進行等長收縮股四頭肌練習；(2)腘繩肌等長練習：仰臥位或坐位患膝伸直或稍屈曲，在不增加疼痛的前提下進行腘繩肌等長練習；(3)伸膝練習：坐位或仰臥位，足跟墊高，空出小腿及膝關節(jié)，保持20～30分鐘，必要時可于膝上加重物；(4)直抬腿練習：仰臥位，盡可能伸直膝關節(jié)，直腿抬高，力量增強后改為坐位，并可在踝關節(jié)處加適量符合以強化練習；(5)髕骨松動術：以手指指腹或掌根推髕骨邊緣，向上下左右緩慢推髕骨，每方向10～20次，每天2～3次。

2 結 果

在年齡、文化程度、醫(yī)療費用支付方式、住院天數(shù)方面，患者出院準備度總分差異有統(tǒng)計學意義，性別、職業(yè)方面，患者出院準備度總分差異無統(tǒng)計學意義(見表1)。

表1 不同特征KOA關節(jié)患者的出院準備度比較

患者RHDS得分為(96.48±6.02)分，處于高水平，3個維度中條目均分最高的是個人狀態(tài)，其次是預期性支持，最后是適應能力(見表2)。

表2 患者術后RHD得分分)

46例患者均獲隨訪，隨訪時間4～17個月，平均(7.09±1.21)個月。術后患者下肢疼痛明顯緩解，術后3個月行走時下肢無明顯不適，可完成日常輕體力活動(見表3)。

表3 患者術后VAS評分分)

患者術后RHDS總分及3個維度得分均與患者出院前2 h的VAS呈負相關(P<0.05)，其中與VAS相關性最強的是適應能力，其次是預期性支持，相關性最弱的是個人狀態(tài)(P<0.05，見表4)。

表4 出院準備度與VAS的相關性分析

3 討 論

3.1 膝關節(jié)置換患者出院準備度現(xiàn)狀 國內(nèi)現(xiàn)有研究表明，膝關節(jié)置換術后患者的出院準備度處于較高水平[11]，本研究中出院準備總分為(96.48±6.02)分，優(yōu)于與髖關節(jié)置換、脊柱手術等其他骨科大手術出院準備度[12-13]，其原因在于膝關節(jié)術后能夠較早下地活動以及進行各種康復訓練[14]。出院準備度中的個人狀態(tài)體現(xiàn)在疼痛程度、體力和精力的改善，適應能力是患者對出院時和返家后日常生活的能力、自我照顧事項和依從性的評價；預期性支持則是患者在日常生活和醫(yī)療照護方面可獲得的幫助的情況。

本研究結果顯示，膝關節(jié)置換術后患者的個人狀態(tài)處于高水平，主要取決于膝關節(jié)疼痛減輕后，患者心理負擔隨之減輕，主觀上能夠認可手術治療的適應性和有效性，同時也提高了預期性支持。預期性支持處于高水平，與患者能夠在圍手術期得到充分的醫(yī)療和家庭支持有關，在康復師和責任護士系統(tǒng)規(guī)范的康復指導下，出院后通過電話、微信等方式反饋病情，及時解決患者問題，給予患者更多的理解和幫助，從而增強患者康復信心。適應能力處于中等水平，雖然在醫(yī)護的共同努力下可以增強患者對術后康復知識的了解，但由于膝關節(jié)手術創(chuàng)傷大，短期內(nèi)對人工關節(jié)適應存在磨合期，加上患者術后在院康復時間較短，出于自身保護心理，在家時行走功能鍛煉不足，少數(shù)患者傳統(tǒng)觀念認為人工關節(jié)屬于外來異物，康復信心不足。

因此，在住院期間，醫(yī)護人員通過指導患者進行康復鍛煉，以預防深靜脈血栓形成，增強下肢肌肉收縮力，提高治療效果，可以提升個人狀態(tài)和適應能力。同時，為了縮短患者康復時間，還應重視患者的預期性支持狀態(tài)，醫(yī)護和親屬多鼓勵和關愛患者，樹立康復信心；有關部門還可建議多元化康復中心，以便為出院患者提供持續(xù)性的醫(yī)療資源。

3.2 膝關節(jié)置換患者出院前疼痛程度評估 本研究46例患者，入院時VAS(7.09±1.21)分，為重度疼痛；出院前2 h VAS(2.93±1.47)分，末次隨訪時VAS(1.33±0.63)，為輕度疼痛；出院前2 h患者疼痛評分明顯降低，出院時不需或僅帶少量輕中度口服止痛藥物。張建等[15]對186例行髖膝關節(jié)置換的患者進行疼痛分析，認為在加速康復理念下，良好的出院準備可以達到減輕疼痛以及止痛藥物使用引起的胃腸道反應，能夠明顯縮短住院天數(shù)，提升滿意率?？剖抑丶訌姴》繜o痛化管理，采用多種止痛方式和聯(lián)合應用止痛藥物模式，以達到較好的止痛效果[16]。值得一提的是，本研究中有29例術后行CPM功能鍛煉患者的VAS(3.31±1.44)分高于另外17例未行CPM患者的(2.29±1.31)分。也有人不提倡使用CPM機進行功能鍛煉，認為對減輕膝關節(jié)置換術后下肢疼痛沒有明顯作用[17]，其原因可能為CPM過度鍛煉后不利于膝關節(jié)周圍軟組織水腫的吸收，但出院準備度分析顯示，CPM輔助治療的患者個人狀態(tài)和適應能力要優(yōu)于未行CPM輔助的患者，因此我們?nèi)越ㄗh膝關節(jié)置換術后至出院前行CPM康復治療。

3.3 膝關節(jié)置換患者出院準備度與疼痛程度之間的相關性 本研究結果顯示，出院準備度水平與下肢疼痛之間呈負相關，出院準備度高水平的患者，出院前2 h的VAS評分較低，疼痛得到明顯改善，這與文曹麗等[18]在骨科大手術患者出院準備度與疼痛的相關性研究結果相符。本研究三個維度中，個人能力與VAS評分最具相關性，其次是預期性支持，最弱的是適應能力。膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療的目的是減輕疼痛、延緩病情進展、維持關節(jié)功能、提高生活質(zhì)量。膝關節(jié)置換術后，患者膝關節(jié)逐漸恢復功能和疼痛評分降低，各項影像學及生理指標改善，尤其是行走能力恢復，使患者對手術效果和醫(yī)療質(zhì)量滿意，心情、體力、精神狀況改善，因而個人狀態(tài)得分較高。其次為預期性支持，患者得到良好教育，有助于緩解圍手術期的焦慮和抑郁癥狀，增強康復信心，并提高患者滿意度，減少并發(fā)癥。膝關節(jié)置換為骨科大手術，有一定的并發(fā)癥發(fā)生率，應提高患者的依從性，強調(diào)主動功能鍛煉的重要性，增強肌力和增加關節(jié)活動度，鼓勵吹氣球、咳嗽排痰、早離床行走等訓練，提升心肺功能，患者出院后做好術后隨訪，有利于提供精細的醫(yī)療干預。本研究發(fā)現(xiàn)得分較低的患者表現(xiàn)為KOA病程較長、患側(cè)肌肉萎縮導致主動訓練耐力下降、患者對膝關節(jié)置換術的認知和功能鍛煉的知識領會不充分、置換后的患者需要時間接受膝關節(jié)運動模式改變。因此，醫(yī)護人員需重視對患者疼痛知識和疼痛程度的評估，通過精細化的護理措施和多模式鎮(zhèn)痛方案，緩解患者的疼痛。

3.4 研究的不足 首先，本研究僅納入本院46例患者，之后可擴大樣本量，進行多地區(qū)、多中心研究。其次，除了疼痛因素，基礎疾病的種類、出血量、白蛋白水平、麻醉方式、靜脈血栓的預防也是影響患者出院準備度的要素，還需要進行更多的研究和分析。

本研究結果提示，行膝關節(jié)置換手術的患者的出院準備度處于高水平對其膝關節(jié)功能恢復具有重要意義，出院時患者疼痛改善明顯，掌握了一定的康復知識，出院后健康結局更可觀。