李勇，王保蒼，馬姍姍，安毅，王磊，張凈宇，徐紅，李建軍

(唐山市第二醫(yī)院骨病科，河北 唐山 063000)

肘關(guān)節(jié)周圍是惡性骨腫瘤的好發(fā)部位之一，以轉(zhuǎn)移瘤發(fā)病率最高[1]。手術(shù)治療方法包括：(1)病灶刮除植骨或骨水泥填充術(shù)；(2)邊緣或廣泛切除術(shù)；(3)根治切除術(shù)。為避免術(shù)后因局部腫瘤組織殘留致腫瘤復(fù)發(fā)，骨的原發(fā)惡性腫瘤以及單發(fā)轉(zhuǎn)移性骨腫瘤大多采取廣泛切除或者根治性切除手術(shù)[2-3]。根治性手術(shù)以截肢手術(shù)和關(guān)節(jié)離斷手術(shù)為主，術(shù)后患者生活質(zhì)量差、心理問題發(fā)生率高。隨著放、化療及手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，大多數(shù)患者可采取瘤段廣泛切除的保留肢體手術(shù)，達(dá)到與根治性手術(shù)近似的復(fù)發(fā)率。肘關(guān)節(jié)置換術(shù)是保肢手術(shù)方法之一[4]，最早應(yīng)用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎所致關(guān)節(jié)破壞無法修復(fù)的患者[5]。Dee等[6]最早將全限制型鉸鏈?zhǔn)街怅P(guān)節(jié)假體應(yīng)用于臨床，獲得良好臨床效果。一些學(xué)者對(duì)人工肘關(guān)節(jié)進(jìn)行了改良，將人工肘關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)證擴(kuò)大到毀損性創(chuàng)傷、骨腫瘤等領(lǐng)域[7]。肘關(guān)節(jié)置換在骨腫瘤領(lǐng)域應(yīng)用報(bào)道較少，本組5例肘關(guān)節(jié)周圍惡性骨腫瘤患者均采用特制限制型肘關(guān)節(jié)腫瘤假體置換手術(shù)，探討術(shù)后疼痛及關(guān)節(jié)功能改善情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究收集2014年8月至2020年12月有完整資料的肘關(guān)節(jié)周圍惡性骨腫瘤患者5例，男1例，女4例，年齡26～66歲，平均(46.60±14.79)歲，尺骨近端2例(1例多形性肉瘤，1例孤立性骨髓瘤)，肱骨遠(yuǎn)端3例(2例肺癌骨轉(zhuǎn)移瘤，1例乳腺癌骨轉(zhuǎn)移瘤)。均采用特制限制型肘關(guān)節(jié)腫瘤假體置換手術(shù)。手術(shù)由同一位醫(yī)師完成。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)肘關(guān)節(jié)功能受限；(2)首發(fā)病例以及單發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤；(3)重要神經(jīng)血管未受侵犯。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有凝血功能障礙，出血性疾病者；(2)皮膚攣縮、瘢痕或燒傷、放療所致皮膚損傷；(3)存在神經(jīng)病變或神經(jīng)損傷導(dǎo)致的肘關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙以及肱二頭肌、肱三頭肌功能喪失；(4)有心、肺、肝、腎功不全等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者。5例患者均通過術(shù)前穿刺活檢明確診斷，轉(zhuǎn)移瘤患者行ECT檢查證實(shí)為單發(fā)骨轉(zhuǎn)移灶(見表1)。

表1 患者一般資料

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉及體位 全身麻醉及神經(jīng)阻滯麻醉后患者取仰臥位，患肢上臂近端包裹止血帶，壓力35～40 kPa，止血帶下進(jìn)行手術(shù)，以減少出血。

1.2.2 手術(shù)關(guān)鍵技術(shù) 該組5例患者均采用肘后手術(shù)入路，自內(nèi)側(cè)繞過鷹嘴尖。3例肱骨遠(yuǎn)端骨腫瘤病例劈開肱三頭肌，不切斷肱三頭肌在尺骨鷹嘴的止點(diǎn)，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)確定截骨平面，于關(guān)節(jié)囊及骨膜外切除瘤段，于尺骨側(cè)切斷內(nèi)外側(cè)副韌帶止點(diǎn)，肘關(guān)節(jié)周圍筋膜連續(xù)性保留。2例尺骨近端病例于尺骨背側(cè)切開筋膜，肱三頭肌止點(diǎn)連同骨膜瓣和少許皮質(zhì)一并自尺骨鷹嘴處剝離，根據(jù)術(shù)前確定截骨平面切除瘤段，同樣需保留筋膜的連續(xù)性。

斷端留取病理組織，蒸餾水浸泡傷口，脈沖式?jīng)_洗槍反復(fù)沖洗，在盡量保留骨量的前提下少許擴(kuò)髓、安裝假體試膜，測試屈曲活動(dòng)度，骨水泥略稀釋狀態(tài)下注入髓腔，肘關(guān)節(jié)屈曲位安裝假體后，完全伸直并輕度加壓至骨水泥固定牢固。在假體對(duì)應(yīng)位置不可吸收線重建伸、屈肌總腱起點(diǎn)及肱三頭肌肌腱止點(diǎn)，并與周圍筋膜組織縫合。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后留置引流管，引流量少于20 mL拔出?；贾?0°位支具固定，6周后逐步進(jìn)行功能鍛煉。患肢終身避免提拉重物。

1.4 療效評(píng)價(jià) (1)復(fù)發(fā)情況觀察。對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行隨訪，通過術(shù)后X線、CT、MRI及局部超聲，觀察腫瘤局部復(fù)發(fā)情況。(2)肌肉骨骼腫瘤學(xué)會(huì)(musculoskeletal tumor society，MSTS)評(píng)分[8]。應(yīng)用MSTS評(píng)分，對(duì)術(shù)后6個(gè)月患者功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分為30分，分值越高，表示功能越好。(3)Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分[9]。應(yīng)用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)術(shù)后6個(gè)月患者進(jìn)行功能評(píng)分，總分為100分，優(yōu)：90分以上；良：75～89分；中：60～74分；差：小于60分。(4)疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scal，VAS)[10]。應(yīng)用VAS疼痛評(píng)分，對(duì)手術(shù)前后患者疼痛情況進(jìn)行評(píng)分，將疼痛程度用0至10共11個(gè)數(shù)字表示，0表示無痛，10代表最疼，患者根據(jù)自身疼痛程度在這11個(gè)數(shù)字中挑選一個(gè)數(shù)字代表疼痛程度。(5)屈伸弧度及旋轉(zhuǎn)弧度。對(duì)術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月患者屈伸弧度及旋轉(zhuǎn)弧度進(jìn)行測量，屈伸弧度范圍0°～145°，旋轉(zhuǎn)弧度范圍0°～165°。

2 結(jié) 果

5例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為12～48個(gè)月，平均(32.60±14.62)個(gè)月。術(shù)后傷口均一期愈合，均未出現(xiàn)局部腫瘤復(fù)發(fā)。1例術(shù)后出現(xiàn)尺神經(jīng)麻痹癥狀，行營養(yǎng)神經(jīng)治療，于術(shù)后3個(gè)月逐漸恢復(fù)，術(shù)后6個(gè)月癥狀消失。1例術(shù)后12個(gè)月出現(xiàn)假體松動(dòng)，行支具外固定，準(zhǔn)備擇期行翻修手術(shù)。1例非小細(xì)胞肺癌骨轉(zhuǎn)移患者，術(shù)后8個(gè)月復(fù)查發(fā)現(xiàn)T11、L5椎體轉(zhuǎn)移病灶并病理性骨折，行經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)，目前患者正進(jìn)行吉非替尼及唑來膦酸藥物治療，未發(fā)現(xiàn)新的骨轉(zhuǎn)移病灶。

肘關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者M(jìn)STS評(píng)分(26.60±1.34)分，Mayo評(píng)分(90.00±3.54)分，按Mayo評(píng)分進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，優(yōu)4例，良1例，優(yōu)良率80%；屈伸弧度(126.00±12.94)°，VAS疼痛評(píng)分(1.40±0.55)分，與術(shù)前比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)弧度(103.00±9.74)°，較術(shù)前(102.00±7.58)°有所改善，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

表2 手術(shù)前后MSTS、Mayo評(píng)分、屈伸弧度、旋轉(zhuǎn)弧度、VAS比較

典型病例為一26歲女性患者，主因“左前臂腫痛、活動(dòng)受限4個(gè)月”入院，影像學(xué)檢查示：尺骨近端溶骨性破壞，骨皮質(zhì)變薄、略膨脹，局部骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，髓內(nèi)可見不均勻異常信號(hào)影，邊界不清。穿刺活檢病理示：多形性肉瘤。診斷：左尺骨近端多形性肉瘤，術(shù)前MSTS評(píng)分20.00分，Mayo評(píng)分65.00分，VAS評(píng)分6.00分，屈伸弧度100°、旋轉(zhuǎn)弧度100°，術(shù)前行4個(gè)周期阿霉素+ 異環(huán)磷酰胺(adriamycin+ifosfamide，AI)方案化療，行尺骨近端瘤段切除特制人工肘關(guān)節(jié)假體置換術(shù)，術(shù)后繼續(xù)行6個(gè)周期AI方案化療。術(shù)后6個(gè)月MSTS評(píng)分28.00分，Mayo評(píng)分95.00分，VAS評(píng)分為1.00分，屈伸弧度145°，旋轉(zhuǎn)弧度110°。隨訪48個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，假體無松動(dòng)(見圖1～2)。

圖1 術(shù)前影像學(xué)資料可見左尺骨近端溶骨性破壞，骨皮質(zhì)變薄、略膨脹，邊界不清，局部骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，腫瘤突破骨皮質(zhì)向骨外生長

圖2 術(shù)后48個(gè)月影像學(xué)資料見局部腫瘤無復(fù)發(fā)，腫瘤假體無松動(dòng)，肘關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)較術(shù)前改善

3 討 論

肘關(guān)節(jié)周圍惡性骨腫瘤發(fā)病率較膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)低[11]，本組5例患者尺骨近端2例(1例多形性肉瘤，1例孤立性骨髓瘤)，肱骨遠(yuǎn)端3例(2例肺癌骨轉(zhuǎn)移瘤，1例乳腺癌骨轉(zhuǎn)移瘤)。廣泛切除的保肢手術(shù)方法包括：瘤段切除滅活再植內(nèi)固定、瘤段切除大斷異體骨植入內(nèi)固定、特制腫瘤假體置換等。前2種手術(shù)方法術(shù)后需要固定6個(gè)月以上，骨不愈合的風(fēng)險(xiǎn)高，長期石膏固定還會(huì)致肘關(guān)節(jié)僵硬，功能恢復(fù)不理想。瘤段廣泛切除特制腫瘤假體置換術(shù)后支具固定6周，可行關(guān)節(jié)活動(dòng)，關(guān)節(jié)功能可滿足日?；顒?dòng)[12]。肘關(guān)節(jié)假體分為完全限制型假體、非限制型假體及半限制型鉸鏈假體[11，13]。本研究5例患者均采用特制限制型肘關(guān)節(jié)腫瘤假體置換手術(shù)治療，術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。

該研究對(duì)患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，MSTS評(píng)分為(26.60±1.34)分，Mayo評(píng)分為(90.00±3.54)分，屈伸弧度為(126.00±12.94)°，均優(yōu)于術(shù)前，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后的肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)弧度為(103.00±9.74)°，較術(shù)前(102.00±7.58)°有所改善，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后滿意的關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性與伸屈肌腱起止點(diǎn)的保護(hù)及有效重建有關(guān)。肘關(guān)節(jié)伸屈肌腱起止點(diǎn)的處理方式：在保證腫瘤完整切除的前題下，連同肌腱一并切除肌腱起止點(diǎn)附近骨膜及骨皮質(zhì)，并保護(hù)筋膜層的連續(xù)性，假體安裝完畢后，用不可吸收骨科線將殘留骨結(jié)構(gòu)和肌腱起止點(diǎn)共同縫合，固定于假體對(duì)應(yīng)位置和周圍筋膜，通過肌腱與周圍組織粘合力實(shí)現(xiàn)軟組織固定。該研究2例尺骨近端及3例肱骨遠(yuǎn)端病例，采用上述手術(shù)方式處理肱三頭肌止點(diǎn)及前臂屈、伸總肌腱起點(diǎn)，術(shù)后關(guān)節(jié)功能良好。尺骨側(cè)假體安裝應(yīng)注意：(1)尺骨假體柄直徑應(yīng)比尺骨最細(xì)髓腔直徑小1 mm，否則術(shù)中假體柄安裝困難，甚至需要犧牲大量皮質(zhì)骨量方能插入髓腔，皮質(zhì)骨量的丟失影響假體柄的牢固性。(2)因尺骨髓腔較細(xì)，安裝假體前骨水泥應(yīng)略稀釋狀態(tài)注入，安裝假體后加壓致骨水泥變硬。(3)術(shù)后終身避免提拉重物及劇烈活動(dòng)，預(yù)防假體松動(dòng)。

5例患者平均隨訪(32.60±14.62)個(gè)月，均未出現(xiàn)局部腫瘤復(fù)發(fā)。術(shù)后出現(xiàn)尺神經(jīng)麻痹、假體松動(dòng)各1例。肘關(guān)節(jié)置換術(shù)后最重要并發(fā)癥是尺神經(jīng)損傷[14-16]，該組1例患者術(shù)后出現(xiàn)尺神經(jīng)損傷癥狀，考慮與術(shù)中神經(jīng)牽拉有關(guān)，術(shù)后行營養(yǎng)神經(jīng)治療，3個(gè)月后功能逐漸恢復(fù)。對(duì)于術(shù)中尺神經(jīng)處理的經(jīng)驗(yàn)：在切口暴露過程中，應(yīng)首先尋找并分離尺神經(jīng)，用不帶邊橡皮條保護(hù)，鹽水紗布覆蓋；手術(shù)過程中避免牽拉尺神經(jīng)；對(duì)于肘關(guān)節(jié)置換術(shù)中是否需要行尺神經(jīng)前置術(shù)尚存在爭議[17-20]。該組1例患者術(shù)后12個(gè)月出現(xiàn)假體松動(dòng)，原因是完全限制型腫瘤假體鉸鏈固定使其在冠狀面和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)中彈性差，強(qiáng)大的剪切應(yīng)力直接傳遞到骨與水泥界面，該界面長期反復(fù)受到應(yīng)力作用導(dǎo)致假體松動(dòng)。

本研究不足與展望：因收集樣本量較少，結(jié)果的可信性需要增加更多樣本量證實(shí)；假體設(shè)計(jì)需要進(jìn)行改進(jìn)以減少假體松動(dòng)發(fā)生率。

總之，肘關(guān)節(jié)置換手術(shù)是治療肘關(guān)節(jié)周圍惡性骨腫瘤的一種手術(shù)方式，可廣泛切除腫瘤組織，術(shù)后疼痛癥狀緩解，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，但肘關(guān)節(jié)腫瘤假體設(shè)計(jì)還需要進(jìn)一步改進(jìn)以減少假體松動(dòng)等并發(fā)癥的發(fā)生。