齊瓊，曾立云，潘鶯燕

(1.湖南省人民醫(yī)院脊柱外科，湖南 長沙 410005；2.中南大學湘雅護理學院，湖南長沙 410013；3.中南大學湘雅二醫(yī)院臨床護理學教研室，湖南 長沙 410012)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是常見腰椎退行性疾病，該疾病以慢性腰腿痛為主要臨床癥狀，嚴重者伴肢體感覺、運動、大小便功能障礙。我國LDH發(fā)病率約為0.95%，好發(fā)于青壯年[1]，嚴重影響患者生活質量。腰椎后路融合術(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)是目前臨床治療腰椎間盤突出癥的最主要術式[2]。傳統觀念認為，患者在術前需進行嚴格的胃腸道準備：術前禁飲4～6 h、禁食8～12 h[3]，手術前1 d晚上行機械性腸道準備(mechanical bowel preparation，MBP)，即口服導泄劑或灌腸清潔腸道。近年來，加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)在國內外快速發(fā)展，該理念提倡手術患者縮短禁食、禁飲時間(麻醉誘導前禁固體食物6 h、禁液體2 h)，取消MBP[4]。ERAS在脊柱外科手術領域中的應用還處于發(fā)展階段，暫未形成?？苹臉藴逝R床路徑和診療指南[5]。另外，PLIF手術術中腹壓增高(手術體位為俯臥位)，手術時間長、創(chuàng)傷大、出血量多，術后胃腸道應激反應大、絕對臥床時間長，部分醫(yī)生擔心新的方案可能出現術中患者誤吸胃內反流物或引起非計劃性排便，并可能增加術后便秘的發(fā)生率，是否應推廣ERAS胃腸道管理方案尚存爭議。本研究將對比ERAS與傳統胃腸道管理方案對患者的影響，以期為臨床實踐提供依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取湖南省人民醫(yī)院醫(yī)院脊柱外科2019年4月至2020年1月因LDH收治入院，并擬行腰椎PLIF的患者80例為研究對象。納入標準：(1)年齡18～80歲；(2)完善檢查并診斷為腰椎間盤突出癥伴或不伴椎管狹窄癥，病程>3個月；(3)自愿參加本研究。排除標準：(1)合并脊柱骨折、脊髓損傷、馬尾神經損傷者；(2)合并消化道疾病(胃潰瘍、胃炎、腸炎等)、電解質紊亂、困難氣道、糖尿病者或其他嚴重疾病者；(3)有長期便秘史或術前發(fā)生腹脹便秘者；(4)無法正常溝通交流者。入選病例按隨機數字表法分為試驗組與對照組各40例，兩組患者一般資料比較見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預方法 患者術中均行經氣道插管麻醉方式進行全身麻醉，圍術期實行統一的手術知識宣教、心理護理、用藥指導、引流管護理、功能鍛煉等。對照組：采取傳統胃腸道管理方案。(1)患者術前1 d晚上21：30時行大量不保留灌腸法(溫熱0.9%氯化鈉1 000 mL)清潔腸道；(2)術前1 d晚上22：00時開始禁食(乳制品及所有固體食物)，手術當天0：00時開始禁飲；(3)手術結束后，患者麻醉清醒且手術結束時間≥4 h方可飲水，術后6 h無惡心嘔吐不適方可進食清流質，進而逐漸轉為普食。試驗組：采用ERAS胃腸道管理方案。(1)患者術前1 d晚上不行腸道清潔；(2)為縮短禁食、禁飲時間，將患者手術臺次安排在首臺，術前6 h(手術日02：00時)開始禁食(乳制品及所有固體食物)，術前2h(手術日06：00時)口服250 mL葡萄糖注射液后開始禁飲；(3)手術結束后，患者麻醉清醒且手術結束時間≥2 h即可飲水，術后4 h無惡心嘔吐不適即可進食。兩組患者不同胃腸道管理方案見表2。

1.3 觀察指標與研究工具

1.3.1 術中誤吸與非計劃性排便發(fā)生率 由手術室護士進行觀察記錄患者手術過程中發(fā)生誤吸、排便的人數。

1.3.2 術后胃腸道管理記錄表 (1)采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)[6]評估兩組患者術后6 h的口渴與饑餓程度；(2)記錄術后首次排氣時間、排便時間、是否便秘、術后住院天數；(3)采用患者便秘癥狀自評量表(patient assessment of constipation sympotoms，PAC-SYM)[7]評估患者術后10 d內便秘癥狀和嚴重程度，該量表包括3個維度(腹部癥狀、直腸癥狀、糞便癥狀)，共12個項目。采用Likert5評分方法，將“無”、“輕度”、“中度”、“重度”、“極重度”，分別計0～4分，得分越高便秘癥狀越嚴重；(4)采用胃腸道癥狀積分量表(gastrointestinal symptom score，GIS)[8]評估兩組患者術后10 d內胃腸道消化情況。該量表包括10個常見的消化不良癥狀：惡心、胃部不適感、嘔吐、腹脹、痙攣性上腹痛、早飽、反酸/燒心、食欲不振、胸骨后不適、胸骨后/上腹痛，采用Likert5評分方法，將“無”、“輕度”、“中度”、“重度”、“極重度”，分別計0～4分，得分越高消化不良癥狀越嚴重。

2 結 果

2.1 兩組手術前后禁飲、禁食總時長比較 結果顯示，禁飲時長：試驗組280～690 min，平均(528.13±71.59)min；對照組1 050～2 980 min，平均(1 483.08±485.99)min。禁食時長：試驗組1 020～2 790 min，平均(1 328.63±272.64)min；對照組1 230～3 360 min，平均(1 635.38±357.51)min。兩組患者手術前后禁飲、禁食總時長比較差異有統計學意義(P<0.001，見表3)。

表3 兩組患者手術前后禁飲、禁食總時長比較

2.2 兩組評價指標比較 結果顯示，兩組患者均未發(fā)生術中誤吸、術中非計劃性排便情況；試驗組術后口渴程度得分平均為(1.98±1.44)分，對照組平均為(7.48±1.59)分；試驗組術后饑餓程度得分平均為(1.55±1.44)分，對照組平均為(3.98±2.39)分，兩組術后口渴、饑餓程度得分比較差異有統計學意義(P<0.001)，試驗組術后口渴、饑餓程度較對照組顯著降低；試驗組術后首次排氣時間平均為(14.75±5.25)h，對照組為(18.60±5.02)h，差異有統計學意義(P<0.001)，試驗組術后首次排氣時間較對照組縮短；試驗組術后首次排便時間平均為(3.85±1.86)d，對照組為(3.88±2.35)d，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組術后便秘的發(fā)生率比較，試驗組為40%(16例)，對照組為57.5%(23例)，差異無統計學意義(P>0.05)；試驗組術后GIS評分平均為(8.78±1.67)分，對照組平均為(10.68±2.49)分，差異有統計學意義(P<0.05)，試驗組的GIS評分較對照組低；試驗組的術后PAC-SYM評分平均為(15.25±5.11)分，對照組平均為(17.13±7.32)分，差異無統計學意義(P>0.05)；試驗組的術后住院天數平均為(12.93±4.17)d，對照組平均為(11.73±4.14)d，差異無統計學意義(P>0.05，見表4)。

表4 兩組評價指標比較

3 討 論

3.1 ERAS胃腸道管理方案可以改善患者術后主觀體驗 本研究中，試驗組禁飲、禁食總時長顯著短于對照組，術后6 h患者饑餓、口渴程度顯著低于對照組(P<0.001)，與Tosun等[9-11]研究結果一致。PLIF是骨科大手術，受交感神經及腎上腺素分泌增加的影響，患者機體代謝亢奮，需要大量營養(yǎng)[12]，而禁食狀態(tài)下機體會抑制胰島素分泌，促進分解代謝激素的釋放(如胰高血糖素和皮質醇)[13]反而加重了機體代謝負擔，此時患者營養(yǎng)得不到補充，肝糖原儲備大量消耗，血糖下降，出現口渴、饑餓、焦慮、頭暈、低血容量等不良反應。本研究試驗組患者術前禁食乳制品及所有固體食物的時間相對寬松，沒有嚴格按照午夜即禁食的標準，術后盡早恢復經口進食，緩解了由于禁食和手術引起的高代謝狀態(tài)。另外，術前2 h給予葡萄糖液體250 mL口服，可以增加胰島素水平，可以維持胰高血糖素儲備，減少蛋白質分解，降低酸中毒、胰島素抵抗的發(fā)生率[14]。

一方面，長時間禁食、禁飲不僅使患者產生饑餓、口渴感，而且可引起空腹饑餓痛、反酸；另一方面，MBP常導致機械性腸道黏膜受損，大便次數增加、腹瀉，甚至惡心、嘔吐、水電解質紊亂[15-16]。術前MBP和長時間禁食、禁飲均會使腸道菌群失調[17-18]，不利于胃腸道內環(huán)境平衡。本研究應用GIS量表調查了患者術后10 d內胃腸道癥狀主觀臨床資料，結果顯示試驗組評分低于對照組(P<0.05)?？梢?，行傳統胃腸道管理方案組的患者術后胃腸道不良癥狀體驗多于試驗組。

3.2 ERAS胃腸道管理方案可以促進患者術后早期腸蠕動恢復 在本研究中患者術后首次排氣時間早于對照組(P<0.001)與胡艷杰等[19]取消結腸癌術患者術前MBP、左紅霞等[20]縮短剖宮產術前禁食、禁飲時間的研究結果一致。首次排氣時間一直被認為腹部外科手術術后腸蠕動恢復的重要指標，說明本研究試驗組措施可以促進患者術后腸蠕動恢復。而顏文等[21]在經皮內鏡椎間盤切除術患者中的研究認為，患者術前禁飲食時間長短與排氣不相關，分析可能與本研究設計的飲食時間點不同有關，本研究中試驗組與對照組患者禁食、禁飲總時長差異更大，不僅術前推遲禁固體食物時間、術前2 h飲碳水化合物，而且術后提早進食，可能更能反應結局差異。有研究證實[22-23]，術前口服碳水化合物與術后早期進食均能縮短術后腸蠕動恢復的時間。另外，取消MBP，減少對腸道菌群的干擾，對腸蠕動的恢復也有積極意義。本研究數據顯示，患者術后首次排氣時間均在24 h之內，因此，ERAS胃腸道管理方案可以促進患者術后早期腸蠕動恢復。

本研究中術后首次排便時間兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，與武永勝等[24]的研究結果一致?；颊咝g后首次排便時間分布在術后1～11 d，平均3.94 d。然而有研究顯示[20]，縮短禁食、禁飲時間或取消MBP能使結直腸術、剖宮產術后首次排便時間提前，分析原因可能與PLIF患者術后臥床時間更長和手術牽拉引起的交感神經興奮有關：臥床期間人體活動量減少，腸道蠕動減慢，排便反射減弱；PLIF手術牽拉使交感神經興奮引起胃腸功能紊亂癥狀[25]。PLIF患者長時間臥床與手術刺激成為影響排便的主要因素，胃腸道管理方式對首次排便時間的影響不大。因此，ERAS胃腸道管理方案在對PLIF患者胃腸道恢復的促進作用主要體現在早期的腸蠕動恢復方面。

3.3 ERAS胃腸道管理方案不增加手術并發(fā)癥的發(fā)生 傳統的胃腸道管理方式，為了預防患者術中誤吸、嘔吐引起窒息或吸入性肺炎，防止在麻醉狀態(tài)下患者術中排便污染手術臺，禁食、禁飲時間寧長勿短，術前腸道清潔度寧高勿低。本研究中兩組患者均未發(fā)生術中誤吸與排便，與顏文等[21]的研究相同，但不排除還需要多中心、大樣本量的研究佐證。文獻顯示，術中發(fā)生意外排便的報導較少，縮短禁飲、禁食時間不增加誤吸風險得到了較多學者肯定。由于手術麻醉前2 h飲用的清飲料，在胃內90 min內會完全排空[26]，因此，即使PLIF采用俯臥位的手術體位增加了腹壓，也不易使胃內容物經口涌出而發(fā)生誤吸。董長玲等[27]將ERAS全程理念應用在腰椎間盤突出癥患者圍手術期護理中，簡化了術前胃腸道準備，結果顯示并未增加并發(fā)癥的發(fā)生率。

術后胃腸功能障礙(functional gastrointestinal disorder，FGID)是外科手術常見并發(fā)癥，國外外科手術后FGID發(fā)生率可達45.3%。嚴重的術后FGID可能發(fā)展為腸梗阻，延長住院時間。術后麻痹性腸梗阻是腰椎手術常見并發(fā)癥，發(fā)生率為7%～9%[28]。本研究顯示，不僅試驗組患者GIS評分低于對照組，而且兩組術后10 d內便秘發(fā)生率、PAC-SYM、術后住院天數比較差異無統計學意義(P>0.05)，可見僅有術前胃腸道準備的差異對患者術后數日的胃腸道功能影響不大，這與顏文等[21]研究結果一致?？傊?，ERAS胃腸道管理方案不會增加PLIF患者術中誤吸所致的窒息或吸入性肺炎、術后便秘等并發(fā)癥的風險。

綜上所述，ERAS理念的胃腸道管理方案是以減少患者手術應激，降低術后并發(fā)癥為目的的優(yōu)化措施，縮短禁食、禁飲時間并取消術前MBP可以改善腰椎間盤突出癥PLIF手術患者圍術期主觀體驗，促進術后早期腸蠕動恢復，不會增加便秘發(fā)生率、延長術后住院時間，同時可以降低醫(yī)療干預，提高醫(yī)療效率，可臨床推廣應用。