周冰峰,闞長(zhǎng)利,郭艷巍,侯 敬

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院產(chǎn)科，河北 承德 067000)

胎盤(pán)植入是產(chǎn)婦較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，胎盤(pán)絨毛侵入子宮肌層導(dǎo)致胎盤(pán)滯留，分娩前無(wú)明顯癥狀，易引發(fā)產(chǎn)后大出血、激發(fā)感染、子宮穿孔、分娩休克、彌漫性血管內(nèi)凝血等，嚴(yán)重威脅母兒健康[1]。胎盤(pán)植入可根據(jù)不同侵入深度分為粘連型、植入型和穿透型，隨著中國(guó)剖宮產(chǎn)率逐年上升，胎盤(pán)植入的發(fā)生率明顯升高[2]。胎盤(pán)植入因無(wú)明顯臨床癥狀，產(chǎn)前診斷難度較大，多數(shù)產(chǎn)婦在分娩過(guò)程或手術(shù)中才被確診。二維超聲是產(chǎn)前診斷胎盤(pán)植入的有效手段，但目前仍沒(méi)有統(tǒng)一的超聲影像學(xué)表現(xiàn)可以明確診斷胎盤(pán)植入，并預(yù)測(cè)胎盤(pán)植入深度。MRI可描述胎盤(pán)植入的侵入程度及浸潤(rùn)深度，但無(wú)統(tǒng)一表現(xiàn)且價(jià)格昂貴。三維彩色多普勒超聲(color doppler flow imaging，CDFI)具有操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用低、可重復(fù)檢查等優(yōu)勢(shì)，是胎盤(pán)植入產(chǎn)前診斷的主要手段，但CDFI檢查存在一定的漏診、誤診概率[3]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，肌酸激酶(Creatine kinase，CK)和人絨毛膜促性腺激素(Human chorionic gonadotropin，HCG)高表達(dá)與胎盤(pán)功能異常有關(guān)，可用于產(chǎn)前胎盤(pán)植入診斷，或可彌補(bǔ)CDFI檢查的不足。因此，本研究將探討CDFI聯(lián)合CK、HCG對(duì)產(chǎn)前胎盤(pán)植入的診斷價(jià)值，以期尋找到方便、準(zhǔn)確、高效的診斷方法。

1 資料與方法

1.1臨床資料:選取2015年-2017年度在承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院分娩的存在胎盤(pán)植入高危因素(既往剖宮產(chǎn)手術(shù)史、宮腔操作史、子宮發(fā)育不良、前置胎盤(pán)、子宮粘膜下肌瘤、高齡妊娠)且行剖宮產(chǎn)分娩的孕婦195例作為研究對(duì)象，根據(jù)分娩后胎盤(pán)病理學(xué)診斷結(jié)果，將孕婦分為胎盤(pán)植入組(n=86)和非胎盤(pán)植入組(n=109)。記錄所有受試者的年齡、孕周等一般資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有胎盤(pán)植入高危因素者；②臨床資料完整；③孕婦或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并妊娠期合并癥者；②影像學(xué)顯示胎盤(pán)或胎兒形態(tài)異常者；③妊娠期服用可能影響胎兒發(fā)育的藥物者；④合并心臟、代謝、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2主要試劑與儀器:全自動(dòng)生化分析儀(型號(hào)：VITROS 5600)，購(gòu)自美國(guó)強(qiáng)生公司；德國(guó)飛利浦公司生產(chǎn)的EPIQ7彩色多普勒超聲診斷儀

1.3研究方法

1.3.1樣品采集:受試孕婦均在手術(shù)前抽取空腹靜脈血5mL，置于抗凝試管中，3000r/min離心5min，取上層血清存于-20℃?zhèn)溆谩?/p>

1.3.2血清CK、HCG檢測(cè):取出血清樣本，采用IFCC連續(xù)監(jiān)測(cè)法檢測(cè)血清中CK含量；采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清中HCG含量。

1.3.3CDFI檢測(cè):所有受試孕婦均采用CDFI進(jìn)行腹部超聲診斷，仰臥或側(cè)臥位，設(shè)定探頭頻率為5Hz，將探頭置于孕婦腹部，完成胎兒常規(guī)檢測(cè)及子宮羊水檢測(cè)后，調(diào)整探頭，根據(jù)胎盤(pán)邊緣及子宮頸內(nèi)口的關(guān)系，明確前置胎盤(pán)的臨床診斷及類型，觀察胎盤(pán)實(shí)質(zhì)、胎盤(pán)后間隙及周圍血流情況，判斷是否胎盤(pán)植入。胎盤(pán)植入的CDFI影像學(xué)特征如下：①胎盤(pán)腔隙存在異常血流；②胎盤(pán)與子宮肌層接觸部位存在血流信號(hào)；③胎盤(pán)與子宮肌層之間未見(jiàn)蛻膜信號(hào)；④胎盤(pán)后未見(jiàn)子宮肌層區(qū)域，偶然可見(jiàn)胎盤(pán)組織向膀胱異常突出，膀胱壁內(nèi)有“弓”形動(dòng)脈血管。符合上述2項(xiàng)及以上特征的孕婦診斷為胎盤(pán)植入。所有影像學(xué)診斷均由兩名高年資影像學(xué)醫(yī)生共同完成，若診斷結(jié)果不一致，則上報(bào)主任醫(yī)師，共同探討后做出最終診斷。

1.3.4觀察指標(biāo)：觀察兩組孕婦手術(shù)前血清CK及HCG水平，經(jīng)ROC曲線分析診斷臨界值，再統(tǒng)計(jì)彩色多普勒超聲、血清CK、HCG檢測(cè)聯(lián)合檢查結(jié)果與術(shù)中檢查結(jié)果診斷效能及一致性分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般資料比較:兩組孕婦年齡、孕周、心率、舒張壓、收縮壓及體溫比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般情況比較

2.2兩組孕婦血清CK、HCG結(jié)果比較:胎盤(pán)植入組孕婦血清CK、HCG水平均高于非胎盤(pán)植入組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組孕婦血清CK HCG結(jié)果比較

2.3兩組孕婦CDFI影像特征比較:胎盤(pán)植入組孕婦CDFI檢測(cè)結(jié)果中，胎盤(pán)與子宮肌層界限模糊、胎盤(pán)實(shí)質(zhì)腔隙血流信號(hào)、胎盤(pán)高度血管化、胎盤(pán)不規(guī)則液體性質(zhì)暗區(qū)和膀胱突起等特征出現(xiàn)比率均明顯高于非胎盤(pán)值入組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組孕婦CDFI影像特征比較n(%)

2.4孕前檢測(cè)血清CK及HCG水平ROC曲線分析:根據(jù)孕前檢測(cè)血清CK及HCG水平進(jìn)行ROC曲線分析，其中血清CK臨界值為28.76U/L，血清HCG臨界值為285.54U/L，見(jiàn)表4。

3 討 論

胎盤(pán)植入是胎盤(pán)組織部分或全部植入子宮肌層所造成的妊娠期并發(fā)癥，歐美國(guó)家胎盤(pán)植入的發(fā)生率為0.5%左右，中國(guó)胎盤(pán)植入的發(fā)生率為0.5%～0.9%。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，胎盤(pán)植入的發(fā)生率逐年上升，與剖宮產(chǎn)密切相關(guān)[4]。研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)所引起的子宮內(nèi)膜機(jī)械損傷、缺口局部基底膜缺失以及瘢痕形成等因素可導(dǎo)致胚胎著床下移，種植在子宮下段或?qū)m頸口處，胚胎著床位置缺少正常內(nèi)膜，從而引發(fā)胎盤(pán)植入[5]。有報(bào)道稱，有剖宮史的孕婦，再次妊娠時(shí)發(fā)生胎盤(pán)植入的幾率隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加而升高，有過(guò)兩次及以上剖宮史的孕婦發(fā)生胎盤(pán)植入的概率高達(dá)60%[6]。胎盤(pán)植入導(dǎo)致產(chǎn)婦分娩過(guò)程中胎盤(pán)無(wú)法自行脫離，人工剝離可引發(fā)產(chǎn)后出血、感染、子宮穿孔等問(wèn)題，是引起產(chǎn)后嚴(yán)重出血及圍產(chǎn)期緊急子宮切除的主要原因。胎盤(pán)植入的產(chǎn)前診斷能夠在產(chǎn)婦分娩前做好充足的準(zhǔn)備，制定針對(duì)性的治療方案，減少胎盤(pán)植入所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。臨床上診斷胎盤(pán)植入的金標(biāo)準(zhǔn)為病理檢查，但病理檢查為產(chǎn)后診斷。目前常用的產(chǎn)前診斷有三維超聲、MRI及CDFI檢查，三者均對(duì)胎盤(pán)植入有一定的診斷價(jià)值，同時(shí)也存在一定的局限性。CDFI檢測(cè)具有無(wú)創(chuàng)性、費(fèi)用低、操作簡(jiǎn)便、可重復(fù)性等優(yōu)勢(shì)，已成為診斷胎盤(pán)植入的首選方法。本研究主要采取CDFI檢查，通過(guò)影像學(xué)檢測(cè)明確胎盤(pán)與子宮壁、子宮頸的位置關(guān)系、胎盤(pán)的血流狀況及血流信號(hào)等。但CDFI檢測(cè)容易受到多方面因素的影響，如胎盤(pán)植入部位、深度、診斷時(shí)機(jī)及醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)等，存在較高的漏診、誤診風(fēng)險(xiǎn)。本研究對(duì)病理診斷為胎盤(pán)植入的86例患者CDFI產(chǎn)前診斷為胎盤(pán)植入58例，漏診28例，敏感度為67.44%，漏診率較高。CK廣泛存在于人的心臟、腦和肌肉等組織中，血清中含量不高，是肌肉損傷及心肌梗死的重要指標(biāo)[7]。在組織細(xì)胞受損時(shí)，CK進(jìn)入血液，導(dǎo)致血清中CK表達(dá)升高。胎盤(pán)植入孕婦的血清CK呈高表達(dá)，可能是子宮肌層細(xì)胞損傷并釋放CK入血所致[8]。本研究結(jié)果與上述結(jié)果相近。HCG是一種糖皮質(zhì)激素，由胎盤(pán)滋養(yǎng)細(xì)胞分泌，通過(guò)血液循環(huán)進(jìn)入尿液，妊娠期女性血清及尿液中HCG水平升高。胎盤(pán)植入發(fā)生時(shí)，胎盤(pán)絨毛與子宮內(nèi)容基底膜間的母胎屏障被破壞，無(wú)法在母胎間進(jìn)行良好的血供及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)交換，胎盤(pán)組織缺氧導(dǎo)致滋養(yǎng)細(xì)胞大量分泌HCG[9]。李萍等[10]研究發(fā)現(xiàn)，胎盤(pán)植入組血清HCG水平高于前置胎盤(pán)組，植入程度越深，血清HCG水平越高。本研究結(jié)果與上述結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，胎盤(pán)植入組孕婦血清中CK、HCG水平均明顯高于非胎盤(pán)植入組，提示CK、HCG在胎盤(pán)植入孕婦血清中異常升高，可初步作為產(chǎn)前胎盤(pán)植入的診斷指標(biāo)。單獨(dú)采用血清CK、HCG和CDFI檢測(cè)產(chǎn)前胎盤(pán)植入，三者的敏感度分別為46.51%、48.84%、67.44%，敏感度較低，容易發(fā)生誤診漏診情況；CDFI聯(lián)合血清CK、HCG診斷的敏感度為94.85%，特異度為87.62%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為88.45%，均明顯高于單獨(dú)診斷，提示CDFI聯(lián)合血清CK、HCG檢測(cè)對(duì)產(chǎn)前胎盤(pán)植入診斷具有良好的敏感度及準(zhǔn)確性。

綜上所述，CDFI聯(lián)合血清CK、HCG檢測(cè)可提高對(duì)產(chǎn)前胎盤(pán)植入診斷的敏感度及準(zhǔn)確性，具有成為產(chǎn)前胎盤(pán)植入診斷標(biāo)準(zhǔn)的潛力。但本研究樣本量較小，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，以更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆椒ā?shù)據(jù)對(duì)結(jié)論進(jìn)行支持，且血清診斷指標(biāo)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，仍需進(jìn)一步研究完善。