周 莉，李 雯，顧懷宇

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院耳鼻咽喉科，安徽 宿州 234000)

變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis，AR)屬常見(jiàn)的呼吸道變態(tài)反應(yīng)性疾病，可發(fā)生于任何年齡，治愈性低，易出現(xiàn)遷延和復(fù)發(fā)，誘發(fā)慢性鼻炎、哮喘等疾病，嚴(yán)重影響患者身心健康和日常工作[1]。因此探尋有效治療方案對(duì)廣大AR患者有重要意義。地氯雷他定、糠酸莫米松鼻噴霧劑、鹽酸氮卓斯汀等藥物是AR常用治療方案，但對(duì)于療效不佳的重型AR患者需予以手術(shù)進(jìn)行治療[2]。鼻中隔偏曲成形術(shù)是治療AR最常用的手術(shù)方式，雖有一定療效，但效果并不顯著；而鼻中隔偏曲成形術(shù)聯(lián)合低溫等離子消融術(shù)可顯著提高治療效果，但對(duì)其機(jī)理仍不清晰。既往報(bào)道顯示[3]，AR發(fā)病與多種炎癥因子、細(xì)胞因子參與免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)關(guān)系密切，但目前關(guān)于鼻中隔偏曲成形術(shù)聯(lián)合低溫等離子消融術(shù)對(duì)AR患者T淋巴細(xì)胞亞群、血清IL-5、OPN水平影響的報(bào)道尚少。因此，筆者選取近年來(lái)在本院接受診治的患者進(jìn)行分析，旨在為明確鼻中隔偏曲成形術(shù)聯(lián)合低溫等離子消融術(shù)治療AR的生物機(jī)制提供參考，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:前瞻性選取2018年1月至2019年12月本院收治的90例AR患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《美國(guó)變應(yīng)性鼻炎診療指南(2015)》[4]中AR的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)變應(yīng)原試驗(yàn)確診；②自愿參與研究，并在《知情同意書》上簽字；③抗組胺藥物、鼻噴激素等規(guī)范治療3個(gè)月無(wú)效。④單側(cè)鼻中隔偏曲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能異常者；②其他自身免疫系統(tǒng)疾病者；③鼻息肉、鼻竇炎等其他鼻部占位性病變者；④既往鼻部手術(shù)史者；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥近期急慢性感染或創(chuàng)傷者。納入對(duì)象采用隨機(jī)數(shù)字表法簡(jiǎn)單隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組(45例)予以鼻中隔偏曲成形術(shù)治療，觀察組(45例)予以鼻中隔偏曲成形術(shù)聯(lián)合低溫等離子消融術(shù)治療。兩組患者性別、鼻中隔偏曲、年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方 法

1.2.1對(duì)照組:術(shù)前3d予以5mg/kg/d的潑尼松，術(shù)前30min肌注1kIU血凝酶。取仰臥位，予以腎上腺素(2mL 0.1%)+丁卡因(15mL 2%)進(jìn)行局麻，腎上腺素(0.2mL 0.1%)+利多卡因(5mL 1%)進(jìn)行鼻中隔軟骨膜麻醉。從患側(cè)鼻腔皮膚和黏膜交界處的鼻底方向，沿著鼻中隔前緣縱向切開黏骨膜，使鼻前棘、鼻中隔前緣充分暴露。剝離黏骨膜，完全離斷患側(cè)鼻中隔軟骨，切除骨質(zhì)交界處和鼻中隔軟骨后方上下底部3～4mm窄條。復(fù)位黏骨膜，保證鼻中隔居中，縫合切口。兩側(cè)鼻腔填塞膨脹止血海綿，24～48h內(nèi)取出，抗生素抗感染處理，鼻噴劑保持鼻腔黏膜濕潤(rùn)，定期采用生理鹽水清理鼻腔異物。

1.2.2觀察組:觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以低溫等離子消融術(shù)治療，操作步驟如下。取低溫等離子消融系統(tǒng)，接通刀頭，功率設(shè)置為5檔，時(shí)間控制為10～15s。以鼻甲距離前緣附著處2mm作為第1進(jìn)刀點(diǎn)，打開消融開關(guān)，刀頭從黏膜促織沿著后水平方向到達(dá)下鼻甲后端，消融至黏膜變白。以第1進(jìn)刀點(diǎn)后方上下緣作為第2、3進(jìn)刀點(diǎn)，消融下鼻甲前、中、后點(diǎn)。

1.3療效評(píng)定:參照《美國(guó)變應(yīng)性鼻炎診療指南(2015)》[4]中的標(biāo)準(zhǔn)，讓患者對(duì)治療前和治療后12個(gè)月的癥狀(鼻塞、鼻癢、流清鼻涕、打噴嚏)進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)癥狀包括3分(重度癥狀)，2分(中度癥狀)、1分(輕度癥狀)、0分(無(wú)癥狀)，癥狀改善百分比=(治療前總分-治療后12個(gè)月評(píng)分)/治療前總分×100%。根據(jù)癥狀改善百分比進(jìn)行療效評(píng)估，改善百分比超過(guò)50%為顯效，20%～50%之間為有效，低于20%為無(wú)效。

1.4觀察指標(biāo):①標(biāo)本采集:分別于治療前、治療后3個(gè)月采集患者清晨空腹靜脈血6mL，置于EDTA抗凝管中，加速離心后，留取血清，保存于-20℃中冷藏保存。②T淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè):取標(biāo)本分離單核細(xì)胞，采用Attune NxT流式細(xì)胞儀(賽默飛世爾科技公司)檢測(cè)CD3+、CD4+、CD8+水平，計(jì)算CD4+/CD8+比值。③采用酶聯(lián)免疫吸附試劑盒檢測(cè)血清IL-8和OPN水平，試劑盒及試劑購(gòu)自北京生物科技有限公司。④觀察術(shù)后鼻腔粘連、黏膜水腫等并發(fā)癥發(fā)生情況，及黏膜完整情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者療效比較:觀察組治療總有效率為95.56%，高于對(duì)照組的82.22%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.2兩組治療前后T淋巴細(xì)胞亞群比較:重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，組間效應(yīng)對(duì)CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平影響不明顯(P>0.05)，時(shí)點(diǎn)效應(yīng)可顯著影響CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平的變化(P<0.05)，時(shí)點(diǎn)和組間的交互效應(yīng)均可以顯著CD4+、CD4+/CD8+水平的變化(P<0.05)，觀察組治療后CD4+、CD4+/CD8+較治療前的下降幅度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.322、2.970，均P<0.05)；見(jiàn)表3。

2.3兩組治療前后血清IL-5及OPN水平比較:重復(fù)測(cè)量方差分析顯示時(shí)點(diǎn)效應(yīng)、組間效應(yīng)及時(shí)點(diǎn)和組間的交互效應(yīng)均可顯著影響IL-5、OPN水平的變化(P<0.05)，觀察組治療后IL-5、OPN較治療前的下降幅度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.032、6.301，均P<0.05)。見(jiàn)表4。

表2 兩組患者臨床療效比較n(%)

表3 兩組治療前后T淋巴細(xì)胞亞群比較

表4 兩組治療前后血清IL-5及OPN水平比較

2.4兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及黏膜完整率比較:觀察組和對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率就黏膜完整率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及黏膜完整率比較 n(%)

3 討 論

AR在我國(guó)大陸地區(qū)患病率達(dá)4%～38%，近年來(lái)有呈上升趨勢(shì)[5]。AR發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，是由遺傳和環(huán)境兩個(gè)主要因素產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致的鼻黏膜炎癥，變應(yīng)原是引起變態(tài)反應(yīng)的始動(dòng)因素，而淋巴細(xì)胞、免疫因子、炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致疾病進(jìn)展的重要原因[6]。正常情況下，機(jī)體細(xì)胞生理動(dòng)態(tài)維持平衡狀態(tài)，但當(dāng)各種炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子介入導(dǎo)致這種平衡受到破壞時(shí)，免疫系統(tǒng)迅速激活，可引起黏膜血管擴(kuò)張、血漿滲出，導(dǎo)致病程延長(zhǎng)，鼻腔黏膜組織重塑[7]。因此普遍認(rèn)為免疫系統(tǒng)過(guò)度激活，IgE誘導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)是導(dǎo)致AR進(jìn)展的主要原因。

報(bào)道顯示，AR患者多伴不同程度的鼻中隔偏曲，而這種偏曲會(huì)導(dǎo)致兩側(cè)鼻腔接受刺激的程度不對(duì)稱，鼻腔神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，不僅會(huì)形成異常感覺(jué)反射，導(dǎo)致病情加劇，而且會(huì)引起鼻噴等藥物難以到達(dá)有效范圍，導(dǎo)致藥物治療效果受限[8]。鼻中隔偏曲成形術(shù)是一種鼻中隔偏曲矯正手術(shù)，可通過(guò)恢復(fù)鼻腔組織解剖結(jié)構(gòu)的方式降低鼻腔刺激，達(dá)到改善病情的作用。然而仍有一部分患者對(duì)此方式治療效果并不理想，致使臨床開始采取不同手術(shù)聯(lián)合治療措施。傳統(tǒng)冷凍手術(shù)、微波治療等方式雖然療效顯著，但其會(huì)對(duì)黏膜造成創(chuàng)傷，加重術(shù)后反應(yīng)，而低溫等離子消融術(shù)借助雙極射頻生成能量使鼻腔黏膜下組織蛋白凝固變性，不僅可減輕周圍組織熱損傷，而且可保留鼻黏膜功能，使鼻腔組織恢復(fù)正常生理結(jié)構(gòu)。因此本研究中將鼻中隔偏曲成形術(shù)和低溫等離子消融術(shù)進(jìn)行融合，結(jié)果顯示觀察組治療總有效率為95.56%，顯著高于對(duì)照組的82.22%，說(shuō)明鼻中隔偏曲成形術(shù)聯(lián)合低溫等離子消融術(shù)治療AR療效較單獨(dú)鼻中隔偏曲成形術(shù)好，與熊雅紅等[9]報(bào)道結(jié)果一致。這是因?yàn)榈蜏氐入x子消融術(shù)可減小下鼻甲體積，擴(kuò)大鼻道，使鼻腔黏膜敏感性降低，從而改善鼻塞、鼻癢、噴嚏等癥狀，減輕AR的發(fā)病率。

T淋巴細(xì)胞變化在AR的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用，其按照細(xì)胞表面分化抗原(CD)分為CD4+、CD8+兩大亞群，按功能可分為輔助性T細(xì)胞(Th細(xì)胞)、抑制性T細(xì)胞(Ts細(xì)胞)等，因此T淋巴細(xì)胞亞群和Th細(xì)胞相關(guān)因子水平可反映細(xì)胞免疫狀態(tài)。本研究中顯示時(shí)點(diǎn)和組間的交互效應(yīng)均可以顯著CD4+、CD4+/CD8+水平的變化，且觀察組治療后CD4+、CD4+/CD8+水平降低程度較對(duì)照組顯著，說(shuō)明鼻中隔偏曲成形術(shù)聯(lián)合低溫等離子消融術(shù)治療可顯著改善T淋巴細(xì)胞亞群水平，避免免疫系統(tǒng)過(guò)度激活引發(fā)AR，與陳志偉等[10]報(bào)道結(jié)果一致。這是因?yàn)橛^察組中的低溫等離子消融術(shù)可減弱鼻腔敏感區(qū)域副交感神經(jīng)的興奮性和敏感性，同時(shí)可破壞鼻腔黏膜，減弱變應(yīng)反應(yīng)，從而抑制機(jī)體免疫反應(yīng)，改善T淋巴細(xì)胞亞群水平。Th細(xì)胞可分化為Th1、Th2，而這兩種細(xì)胞水平失衡會(huì)導(dǎo)致免疫炎癥因子激活，導(dǎo)致鼻腔局部反應(yīng)加重，引發(fā)鼻炎。變應(yīng)原誘導(dǎo)機(jī)體生成IgE是導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生變應(yīng)反應(yīng)的主要過(guò)程，而IL-5可通過(guò)促進(jìn)酸性粒細(xì)胞的分化刺激機(jī)體分泌IgE。OPN具有調(diào)節(jié)Th細(xì)胞分化的作用，可誘導(dǎo)Th1/Th2失衡。因此，比較兩組患者中IL-5、OPN水平，可反映免疫反應(yīng)、炎性反應(yīng)程度。本研究中時(shí)點(diǎn)和組間的交互效應(yīng)均可顯著影響IL-5、OPN水平的變化，且觀察組治療后IL-5、OPN水平降低程度較對(duì)照組顯著，說(shuō)明鼻中隔偏曲成形術(shù)聯(lián)合低溫等離子消融術(shù)可顯著降低AR患者血清IL-5、OPN水平，與任小東等[11]報(bào)道結(jié)果一致。這是因?yàn)榈蜏氐入x子消融術(shù)的低溫狀態(tài)可促進(jìn)充血擴(kuò)張血管收縮，促進(jìn)組織水腫吸收，緩解炎癥反應(yīng)，改善局部免疫狀態(tài)。此外，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率就黏膜完整率比較差異不顯著，說(shuō)明鼻中隔偏曲成形術(shù)聯(lián)合低溫等離子消融術(shù)的安全性較高。

綜上所述，鼻中隔偏曲成形術(shù)聯(lián)合低溫等離子消融術(shù)治療AR療效較好，可顯著改善T淋巴細(xì)胞亞群水平，降低血清IL-5、OPN水平，安全性較高；且提示T淋巴細(xì)胞亞群改善，血清IL-5、OPN水平降低可能與疾病進(jìn)展關(guān)系密切。本研究仍有一定局限性，如納入樣本量只有90例，較小，加上AR病程長(zhǎng)，隨訪時(shí)間只1年可能難以評(píng)估手術(shù)療效的持久性，因此，未來(lái)可增加樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)行多中心研究證實(shí)。